DB3206-T 1115-2025 老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99CCSA203206Servicespecificationforpreventiveinterventionoffunctionalimpairementandcognitivedeclineintheelderlyp2025-06-23發(fā)布DB3206/T1115—2025 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本原則 25服務(wù)要求 26服務(wù)內(nèi)容 37服務(wù)流程 48服務(wù)評價(jià) 59服務(wù)反饋與改進(jìn) 5附錄A老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)申請表 6附錄B老年人失能風(fēng)險(xiǎn)評估量表 7附錄C簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE） 8附錄D老年人身體機(jī)能測試表 10附錄E安全責(zé)任承諾書 11附錄F預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程流程表 12附錄G預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程實(shí)施情況記錄表 13DB3206/T1115—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)、南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海璟沐預(yù)防醫(yī)學(xué)科技有限公司、南通市康復(fù)醫(yī)院、南通市精神衛(wèi)生中心、南通市第一老年病醫(yī)院、南通市北護(hù)理院。本文件主要起草人：陳玉華、馬月、羅慶華、李崢崢、高月霞、朱鳴宇、呂海云、曹欣、張澤宇、沙靜華、羅勇華、蔣杏茂、龔慧慧、蔣芙蓉、丁彩云、薛燕、陳建群、冒元宏。DB3206/T1115—20251老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)的術(shù)語和定義、基本原則、服務(wù)要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)評價(jià)、服務(wù)反饋與改進(jìn)。本文件適用于老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年人失能elderlyfunctionalimpairement老年人因身體功能或認(rèn)知功能受損，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力受限，無法獨(dú)立完成基本生活需求的狀態(tài)。3.2老年人失智elderlycognitivedecline老年人因?yàn)楦鞣N原因引起的進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的綜合征。3.3老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)preventiveinterventionoffunctionalimpairementandcognitive為老年人提供失能（失智）預(yù)防性干預(yù)服務(wù)，盡可能防止或延緩高風(fēng)險(xiǎn)群體陷入失能的狀態(tài)。3.4評估員assessor在老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)中對老年人進(jìn)行失能（失智）風(fēng)險(xiǎn)篩查及身體機(jī)能檢測等評估工作的專業(yè)人員。3.5指導(dǎo)員instructor在老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)中進(jìn)行現(xiàn)場活動(dòng)組織與服務(wù)的專業(yè)人員。DB3206/T1115—202524基本原則4.1堅(jiān)持規(guī)范引領(lǐng)、科學(xué)干預(yù)以統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范為基礎(chǔ)，明確流程、技術(shù)及質(zhì)量要求，確保服務(wù)科學(xué)合規(guī)。強(qiáng)化從業(yè)人員資質(zhì)管理和檔案記錄制度，推動(dòng)干預(yù)措施全程可追溯，保障服務(wù)專業(yè)性與合法性。4.2堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)可控、權(quán)益保障通過評估精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)，制定干預(yù)方案，加強(qiáng)安全防護(hù)與設(shè)施規(guī)范，防范意外傷害。注重老年人隱私保護(hù)與知情同意權(quán)，維護(hù)老年人尊嚴(yán)與合法權(quán)益。4.3堅(jiān)持長期跟蹤、動(dòng)態(tài)優(yōu)化建立長期預(yù)防干預(yù)服務(wù)機(jī)制，定期監(jiān)測老年人身體狀況并調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，確保服務(wù)長效性。完善資源保障體系，推動(dòng)服務(wù)模式迭代升級，提升資源利用效率與干預(yù)效果可持續(xù)性。4.4堅(jiān)持多方協(xié)同、社會(huì)共治整合政府、社區(qū)、家庭等多方資源，構(gòu)建“預(yù)防-干預(yù)-支持”一體化社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。鼓勵(lì)家庭、志愿者、專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)同參與，強(qiáng)化家庭照護(hù)者培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)無縫銜接，形成全社會(huì)共同參與的治理格局。5服務(wù)要求5.1組織5.1.1應(yīng)為依法登記注冊的單位。5.1.2應(yīng)具有穩(wěn)定的預(yù)防干預(yù)隊(duì)伍和預(yù)防干預(yù)能力。5.1.3應(yīng)建立健全預(yù)防干預(yù)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和組織管理流程。5.1.4應(yīng)制定安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，簽訂安全責(zé)任書。5.1.5應(yīng)對老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)及安全培訓(xùn)。5.2人員5.2.1應(yīng)包括管理人員、評估員、指導(dǎo)員和其他服務(wù)人員。5.2.2宜具備養(yǎng)老相關(guān)行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)、社工經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)、心理等相關(guān)專業(yè)背景。5.2.3應(yīng)參加老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。5.2.4應(yīng)按服務(wù)規(guī)范提供服務(wù)，并掌握預(yù)防干預(yù)服務(wù)的應(yīng)急預(yù)案。5.2.5應(yīng)具備與老年人良好溝通的能力，用語規(guī)范文明。5.2.6應(yīng)按規(guī)定佩戴證件、標(biāo)牌。5.3場所DB3206/T1115—202535.3.1適合老年人身體活動(dòng)的室內(nèi)場所，通道無障礙。5.3.2室內(nèi)環(huán)境應(yīng)清潔、安全、寬敞、光線充足、通風(fēng)良好、溫濕度適宜。5.3.3應(yīng)配備多媒體設(shè)備、監(jiān)控系統(tǒng)。5.3.4應(yīng)設(shè)置主題宣傳內(nèi)容，配備宣傳材料。5.4物資5.4.1包括但不限于：紙質(zhì)調(diào)查表、握力器、卷尺、座椅、血壓計(jì)、血糖儀、秒表、沙袋、毛巾等。5.4.2應(yīng)每位老年人配備一張座椅，座椅有扶手、椅背，座面穩(wěn)當(dāng)、有一定承受力。5.5安全5.5.1評估員、指導(dǎo)員應(yīng)檢查預(yù)防干預(yù)服務(wù)現(xiàn)場的設(shè)備、工具及用品的安全性和完好性。5.5.2評估員、指導(dǎo)員預(yù)防干預(yù)服務(wù)前應(yīng)了解服務(wù)對象身體狀況，必要時(shí)對服務(wù)對象的血壓、脈搏等生命體征進(jìn)行測量并做好記錄。5.5.3評估員、指導(dǎo)員在預(yù)防干預(yù)服務(wù)中，應(yīng)關(guān)注每位老年人的安全，及時(shí)對老年人進(jìn)行安全提醒及安全保護(hù)。5.6信息管理5.6.1宜建立預(yù)防干預(yù)信息化平臺，平臺應(yīng)具備互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的設(shè)備設(shè)施、技術(shù)人員及信息安全系統(tǒng)，符合服務(wù)對象使用需求。5.6.2平臺應(yīng)端口齊全、功能完善，包括但不限于服務(wù)對象信息采集統(tǒng)計(jì)、課程預(yù)約開設(shè)、預(yù)防干預(yù)監(jiān)管等。5.6.3應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管服務(wù)對象個(gè)人信息，不泄露服務(wù)對象的個(gè)人隱私。6服務(wù)內(nèi)容6.1基本信息采集包括但不限于：社會(huì)人口學(xué)信息、慢性病患病情況、生命體征等。6.2風(fēng)險(xiǎn)評估6.2.1采用《老年人失能風(fēng)險(xiǎn)評估量表》進(jìn)行失能風(fēng)險(xiǎn)評估，主要為身體、心理、社會(huì)活動(dòng)三方面的狀況和潛在風(fēng)險(xiǎn)評估，共25個(gè)條目,總分大于8分，為失能高風(fēng)險(xiǎn)老人，評分標(biāo)準(zhǔn)見附錄B；6.2.2采用《簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）》進(jìn)行認(rèn)知功能評估，包括定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶、命名、重復(fù)、閱讀、3步指令、表達(dá)、繪圖等10個(gè)條目，評分標(biāo)準(zhǔn)見附錄C。6.3身體機(jī)能測試包括握力、兩步走、后背牽手、30秒坐起、站姿體前屈、單腳站立6個(gè)部分，見附錄D。6.4預(yù)防干預(yù)服務(wù)6.4.1干預(yù)項(xiàng)目DB3206/T1115—20254包含但不限于：運(yùn)動(dòng)器官功能（跌倒、尿失禁等）的訓(xùn)練、口腔功能訓(xùn)練、營養(yǎng)管理、認(rèn)知功能訓(xùn)練、抑郁癥和社會(huì)隔離的預(yù)防干預(yù)、健康素養(yǎng)宣教等方面。6.4.2服務(wù)頻次采取社區(qū)集中型，應(yīng)每周組織2次干預(yù)服務(wù)，每次干預(yù)服務(wù)時(shí)長50～60分鐘為宜。6.4.3服務(wù)人數(shù)預(yù)防干預(yù)服務(wù)每班參與人數(shù)應(yīng)不超過30人，應(yīng)配備2名及以上指導(dǎo)員。7服務(wù)流程7.1填寫申請表對社區(qū)（村）老年人進(jìn)行老年人失能（失智）預(yù)防相關(guān)知識的健康宣教，參加失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)的老年人或其家屬簽署《老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)申請表》見附錄A。7.2風(fēng)險(xiǎn)評估評估員按照附錄B～附錄D對老年人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出服務(wù)對象。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的評估員需培訓(xùn)附錄B～附錄D使用方法并進(jìn)行考核。評估結(jié)果上傳信息化平臺，并按照一人一檔建檔。7.3簽署安全責(zé)任承諾書向服務(wù)對象及其家屬說明預(yù)防干預(yù)服務(wù)的有關(guān)內(nèi)容和風(fēng)險(xiǎn)，同意參加者簽署《安全責(zé)任承諾書》見附錄E，承諾書需由服務(wù)對象本人或其家屬簽字確認(rèn)。7.4制定干預(yù)方案方案包括但不限于：預(yù)防干預(yù)服務(wù)計(jì)劃、指導(dǎo)員培訓(xùn)方案、課程安排、宣傳材料、緊急狀況處理預(yù)案等。7.5指導(dǎo)員培訓(xùn)考核培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于：預(yù)防干預(yù)服務(wù)知識和技能、課堂組織及管理、信息化平臺系統(tǒng)的使用、突發(fā)狀況應(yīng)對等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過的指導(dǎo)員參與預(yù)防干預(yù)服務(wù)。7.6確定班級、場所和時(shí)間根據(jù)服務(wù)對象居住區(qū)域采取“就近原則”分班，與所居住社區(qū)對接，確定預(yù)防干預(yù)服務(wù)場所、時(shí)間，并做好服務(wù)對象的通知。7.7指導(dǎo)員備課每班分配2～3名指導(dǎo)員，組成指導(dǎo)員團(tuán)隊(duì)。指導(dǎo)員使用信息化平臺進(jìn)行備課，針對負(fù)責(zé)班級的服務(wù)對象制定活動(dòng)方案和班級管理方案。7.8開展預(yù)防干預(yù)服務(wù)DB3206/T1115—20255指導(dǎo)員根據(jù)《預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程流程》見附錄F開展預(yù)防干預(yù)服務(wù)。預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程中影音記錄人員全程錄制上課視頻并留存，視頻記錄應(yīng)囊括所有老人。7.9記錄匯總實(shí)施情況預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程結(jié)束記錄《預(yù)防干預(yù)服務(wù)課程實(shí)施情況記錄表》見附錄G。預(yù)防干預(yù)服務(wù)實(shí)施1月后應(yīng)對實(shí)施情況進(jìn)行匯總，包括但不限于：老人參與的頻次、流失率等。7.10預(yù)防干預(yù)分析歸檔預(yù)防干預(yù)服務(wù)以6個(gè)月為一個(gè)階段，開展6個(gè)月后進(jìn)行預(yù)防干預(yù)服務(wù)效果監(jiān)測，按照附錄B～附錄D再次評估，與預(yù)防干預(yù)服務(wù)之前對比，對比結(jié)果以數(shù)字化、圖文的形式呈現(xiàn)，形成分析報(bào)告。評估結(jié)果按照一人一檔進(jìn)行歸檔。8服務(wù)評價(jià)8.1建立健全督查體系成立督查小組對老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行督查，并及時(shí)將督查情況進(jìn)行反饋。8.2開展?jié)M意度調(diào)查對服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人以及服務(wù)人員開展?jié)M意度調(diào)查，開展方式包括但不限于以下方面：a)智能評價(jià)平臺；b)電話訪問；c)管理者走訪；d)社會(huì)監(jiān)督。9服務(wù)反饋與改進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期分析問題存在原因，制定相應(yīng)整改措施，并跟蹤整改措施的落實(shí)情況，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。DB3206/T1115—20256（規(guī)范性）老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)申請表表A老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)申請表①管理者（如局長、公司經(jīng)理、部門主任）②專業(yè)技術(shù)人員（如教師、醫(yī)生、工程動(dòng)者（如種地、養(yǎng)殖）⑥商業(yè)服務(wù)業(yè)人員（如銷售員、服務(wù)員）⑦個(gè)體/自由職業(yè)①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)②城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)③全公費(fèi)④貧困□失能（失智）預(yù)防知識普及活動(dòng)□失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)DB3206/T1115—20257（規(guī)范性）老年人失能風(fēng)險(xiǎn)評估量表表B老年人失能風(fēng)險(xiǎn)評估量表1您平時(shí)一人搭乘公交車、出租車或火車外出嗎？是否2您平時(shí)自己出門購物嗎？是否3您平時(shí)自己去銀行存款或提款嗎？是否4您平時(shí)會(huì)到朋友家串門嗎？是否5家人或朋友平時(shí)會(huì)找您商量事情嗎？是否6您上樓梯時(shí)是否不抓樓梯扶手或不扶墻壁?是否7您是否從座椅上站起來時(shí)不抓扶任何東西？是否8您是否可以持續(xù)走路15分鐘以上？是否9過去一年內(nèi)，您是否曾經(jīng)跌倒過？是否您是否非常擔(dān)心自己會(huì)跌倒？是否您是否有6個(gè)月內(nèi)體重減輕2-3公斤以上？是否BMI是否未滿18.5？BMI=體重（kg）/身高（cm）2無需選擇和半年前相比，您是否覺得越來越無法吃硬的東西？是否您喝茶或喝湯時(shí)會(huì)嗆到嗎？是否您是否經(jīng)常覺得口干？是否您每周出門一次以上嗎？是否和去年相比，您外出的次數(shù)減少了嗎？是否您有被周圍的人說“怎么老是問同樣的事”等健忘現(xiàn)象嗎？是否您會(huì)自己查電話號碼，自己撥打電話嗎？是否您是否曾有過不知道今天是幾月幾號的情形？是否近兩周內(nèi)，您是否覺得日子過得很不充實(shí)？是否近兩周內(nèi)，您是否覺得以前感興趣的事，現(xiàn)在沒興趣了？是否近兩周內(nèi)，您是否覺得以前做起來很輕松和容易的事，現(xiàn)在覺得很麻煩，不想做了？是否近兩周內(nèi)，您是否覺得自己是個(gè)沒有用的人了？是否近兩周內(nèi)，您是否有不明原因的疲倦感是否8分及以上為衰弱（代表為失能高風(fēng)險(xiǎn)）。DB3206/T1115—20258（規(guī)范性）簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）表C簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）6)這是什么城市(城市名)？7)這是什么區(qū)(城區(qū)名)？(如能回答出就診醫(yī)院在本地的哪個(gè)方位也可。如為外地患者，8)這是什么街道？(如為外地患者，則可問患者家在當(dāng)?shù)氐哪膫€(gè)街道)要求)。1)回答出“皮球”2)回答出“國旗”3)回答出“樹木”1)回答出“皮球”2)回答出“國旗”3)回答出“樹木”DB3206/T1115—202591)回答出“手表”(回答出“表”就算對)2)回答出“鉛筆”(回答出“筆”就算對)說出“大家齊心協(xié)力拉緊繩”評分標(biāo)準(zhǔn)：每1項(xiàng)正確為1分，錯(cuò)誤為0分。總分范圍為0～30分，正常與不正常的分界值與教育程度有關(guān)；文盲(未受教育)組≤17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)組≤20分，中學(xué)或以上(受教育年限＞6年)組≤24分。分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。備注：評價(jià)項(xiàng)目6.重復(fù)：必須完全相同才算正確；評價(jià)項(xiàng)目7．閱讀：有閉眼睛的動(dòng)作才給分；DB3206/T1115—2025（規(guī)范性）老年人身體機(jī)能測試表表D老年人身體機(jī)能測試表序號項(xiàng)目結(jié)果1背后牽手兩個(gè)方向測試中，中指都超過一個(gè)拳頭只有一個(gè)方中指接近至一個(gè)拳頭的距離兩個(gè)方向的測近至一個(gè)拳頭的距離有一個(gè)方向的測試，能使中指接觸兩個(gè)方向中指都能接觸2站立體前屈雙手僅能到達(dá)膝蓋雙手僅能達(dá)到雙腿雙手手指觸碰地面雙手能在掌握的狀態(tài)下觸碰地面雙手手掌能觸碰地面3睜眼單腳站立秒數(shù)讀寫填空_______秒430秒坐姿起立次數(shù)讀寫填空_______次5握力握力器讀寫填空______Kg6兩步走距離讀寫填空________米評定標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)老人不同部位的身體機(jī)能情況。用于干預(yù)前后身體機(jī)能情況的對比。1、2項(xiàng)的評估結(jié)果均為五種情況：非常差、較差、一般、好、非常好；3-6項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)值用于對比。DB3206/T1115—2025（規(guī)范性）安全責(zé)任承諾書表E安全責(zé)任承諾書尊敬的老年朋友：您好！社區(qū)老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)為非盈利公益性活動(dòng)。您現(xiàn)被邀請參加社區(qū)老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)，一切本著自愿參加的原則，請您在參加活動(dòng)之前認(rèn)真閱讀以下告知內(nèi)容，并做出安全責(zé)任承諾！一、安全責(zé)任內(nèi)容1.為避免不必要的糾紛,首次進(jìn)行失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)前，服務(wù)人員宣讀安全責(zé)任承諾書后參加者本人須親自簽字。2.參加者有向本人家庭其他成員告知安全責(zé)任承諾書的義務(wù),服務(wù)人員在后續(xù)的失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)中不再重復(fù)向參加者和家屬宣讀。3.失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)需記錄參加者的個(gè)人信息，簽署安全責(zé)任承諾書后視為同意。我們會(huì)遵循隱私保護(hù)原則。4.參加失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)期間，參加者自行負(fù)責(zé)路途中安全，途中發(fā)生意5.參加失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)期間，參加者須保管好隨身攜帶的物品，并聽從服務(wù)人員的服務(wù)協(xié)調(diào)，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。如因不配合導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)糾紛及其它不可預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)等，自行負(fù)責(zé)。6.參加者均為60歲及以上老年人，可能會(huì)出現(xiàn)失能（失智）預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)限制的情況，在預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)過程中可能出現(xiàn)意外；可能存在不同程度的心腦血管疾病等高危因素，在預(yù)防干預(yù)服務(wù)活動(dòng)過程中有可能突