前側(cè)括約肌成形術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度產(chǎn)傷引起的大便失禁2025

前側(cè)括約肌成形術(shù)治療Ⅲ~IV度產(chǎn)傷引起的大便失禁2025大便失禁(fecalincontinence,FI)是指因各種原因引起的肛門控便造成嚴(yán)重社交、心理和經(jīng)濟(jì)影響的疾病，顯著影響患者的生活質(zhì)量[1]。sphincterinjuries,OASIS)[2]。OA原因之一[3]。多項(xiàng)研究報(bào)道證實(shí)，OASIS和肛提肌損傷與大便失禁密切相關(guān)[4-6]。據(jù)報(bào)道，陰道分娩中出現(xiàn)Ⅲ度OASIS和IV度OASIS的比例分別為3.3%和1.1%[7]。與未發(fā)生OASIS的女性相比，發(fā)生Ⅲ~IV度OASIS的女性發(fā)生大便失禁的概率增加6倍以上[3]。超過24h[8]。研究表明，發(fā)生OASIS立即進(jìn)行修復(fù)后失敗并發(fā)大便失禁的比例仍然很高[9]。這可能是因?yàn)镺ASIS發(fā)生時(shí)組織的水腫和且分娩團(tuán)隊(duì)可能沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，未識(shí)別到肛括約肌重建[10]。此外，超過50%的OASIS并未在產(chǎn)房?jī)?nèi)被發(fā)現(xiàn)[8]。OASIS未被發(fā)現(xiàn)的患者在隨后的陰道分娩或以后的生活中也面臨更高的大便失禁風(fēng)險(xiǎn)[3,11-12]。此外，陰道分娩還容易導(dǎo)致肛提肌損傷[13],據(jù)報(bào)道中國(guó)婦女首次陰道分娩后肛提肌損傷的患病率為21.7%(95%CI16.7%～26.7%)[14]。肛提肌損傷是盆腔器官脫垂的1個(gè)危險(xiǎn)因括約肌和肛提肌是產(chǎn)科盆底創(chuàng)傷中涉及的2個(gè)主要盆底結(jié)構(gòu)。研究表明，IV度OASIS的女性肛提肌損傷的概率增加4～8倍[15-16]。1OASIS的評(píng)估、分類和診斷詢問患者分娩史和分娩方式，是否有會(huì)陰切開延長(zhǎng)和使用器械助產(chǎn)，詢問漏便嚴(yán)重程度(肛門失禁Wexner評(píng)分量表[17],見表1)、有無急迫感以及誘發(fā)因素等。體格檢查應(yīng)包括會(huì)陰檢表1肛門失禁Wexner評(píng)分量表(分)肛門失禁類型頻率從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸枪腆w01234液體0234氣體01234衛(wèi)生墊01234生活方式改變01234于1999年提出的四度分類法[18]:I度：會(huì)陰損傷僅限于會(huì)陰皮膚、裂少于50%;b.肛門外括約肌撕裂超過50%;c.肛門內(nèi)外括約肌均撕裂。IV度：會(huì)陰損傷涉及肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體以及肛門上皮。其中Ⅲ~IV度產(chǎn)傷也稱為OASIS。直腸腔內(nèi)超聲(endoanalultrasound,EAUS)是評(píng)估肛門內(nèi)外括約肌損傷以及損傷部位和損傷程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可準(zhǔn)確定位肛門括約肌斷端的位置[19]。三維直腸腔內(nèi)超聲(3D-EAUS)甚至可以檢測(cè)到不易被發(fā)現(xiàn)的極細(xì)微的括約肌損傷[20-21],是一種準(zhǔn)確、高度敏感且安全的OASIS會(huì)陰評(píng)估方法[22]。它還可用于OASIS肛門括約肌修復(fù)后的早期隨訪[23]。經(jīng)會(huì)陰超聲(transperinealultrasound,TPUS)是在會(huì)陰處(經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰唇)評(píng)估盆底的功能解剖結(jié)構(gòu)并檢測(cè)侵入性更小、患者更容易接受(未侵入肛內(nèi))等優(yōu)點(diǎn)。盡管與EAUS相約肌缺損和肛提肌損傷方面具有很強(qiáng)的一致性[24],近年來越來越受歡迎[25-26]。已有不少研究使用磁共振成像(MRI)檢測(cè)肛門括約肌損傷和肛提肌而在評(píng)估肛門外括約肌方面具有可比性[27]。最近的一項(xiàng)研究比較了外是診斷OASIS的可行工具[28]。然而，不管是EAUS還是TPUS,肛門直腸測(cè)壓是評(píng)估肛門括約肌功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[29]。該檢查使有的。此外，其他相關(guān)的檢查包括內(nèi)鏡、排如果在陰道分娩時(shí)診斷出OASIS,則應(yīng)盡快進(jìn)行重建手術(shù)(初次修復(fù)),這是治療OASIS的主要手段。當(dāng)該診療中心分娩團(tuán)隊(duì)或肛腸?？漆t(yī)生沒有能力進(jìn)行即時(shí)修復(fù)時(shí)，應(yīng)在24h之內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)單位進(jìn)行重建手術(shù)[30]。若24h內(nèi)無法及時(shí)進(jìn)行初次修復(fù)或初次修復(fù)失敗導(dǎo)致大便失禁，其診治可參考2022歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)/歐洲肛腸病學(xué)學(xué)會(huì)/歐洲神經(jīng)胃腸病學(xué)與動(dòng)力學(xué)會(huì)/歐洲初級(jí)保健腸胃病學(xué)會(huì)(UEG/ESCP/ESNM/ESPCG)指南推薦意見[31]。通常先考慮行保守治療，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、藥物治療(果膠、大便成形劑、抗膽堿能藥物)、生物反饋等，以減少大便次數(shù)、改善大便性狀、重建排便節(jié)律。保守治療后大便失禁癥狀無法緩解，則建議在產(chǎn)后或初次修復(fù)失敗后4~6個(gè)月后行外科治療。常見的外科治療技術(shù)有注射肛門膨脹劑、肛門括約肌成形術(shù)、骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激、股薄肌成植入術(shù)、磁性肛門括約肌植入術(shù)、結(jié)腸造口肛門括約肌成形術(shù)(括約肌修補(bǔ)術(shù))適用于分娩產(chǎn)傷、外傷、手術(shù)引起的外括約肌解剖學(xué)損傷導(dǎo)致的大便失禁，術(shù)前可經(jīng)腔內(nèi)/會(huì)陰超聲或MRI證實(shí)有外括約肌損傷，但缺損程度不超過1/3。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在患者月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)，避免術(shù)后經(jīng)血污染術(shù)區(qū)導(dǎo)致切口感染。手術(shù)過程如下：(1)術(shù)前導(dǎo)尿，行完全機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。(2)手術(shù)體位采用俯臥折刀位，用寬膠布牽拉臀部暴露肛周會(huì)陰區(qū)。(3)對(duì)肛門直腸、陰道及會(huì)陰區(qū)進(jìn)行消毒。(4)在會(huì)陰作一弧形切口，切口兩端達(dá)兩側(cè)外括約肌外側(cè)緣。(5)在直腸陰道隔和括約肌間平面注射1:100000的腎上腺素鹽水。(6)游離直腸陰道隔和括約肌間隙至肛提肌平面，游離過程需注意寧傷(7)游離兩側(cè)外括約肌斷端，用無損傷alice夾住外括約肌斷端，游離過程中不切除瘢痕組織，并適當(dāng)帶點(diǎn)脂肪組織，側(cè)方游離不宜過遠(yuǎn)(超過180°),以免損傷陰部神經(jīng)支配。(8)充分游離后，找到內(nèi)括約肌纖維，3個(gè)OVicryl可吸收線折疊縫合內(nèi)括約肌2～3針作內(nèi)括約肌成形術(shù)。(9)伴有肛提肌損傷的患者可予縫合兩側(cè)肛提肌2～3針，使兩側(cè)肛提肌靠在一起，作肛提肌成形術(shù)。(10)在完成肛提肌成形術(shù)后，進(jìn)一步探查會(huì)陰深橫肌的完整性。若發(fā)現(xiàn)會(huì)陰深橫肌存在斷裂或松弛，使用3個(gè)0Vicryl可吸收線行間斷縫合2～3針，可增強(qiáng)盆底前部的橫向支撐力，協(xié)同肛提肌形成穩(wěn)定的盆底錨定點(diǎn)。(11)重疊垂直褥式縫合兩側(cè)外括約肌作外括約肌成形術(shù)，重建會(huì)陰體。(12)直腸陰道隔內(nèi)置引流管1根。(13)最后，縫合皮膚前松開牽拉臀部的膠布，行會(huì)陰成形術(shù)呈“Y”形，中央留1~2針不縫，開放引流。術(shù)后管理：術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持1周，禁食不禁水，口服洛哌丁胺抑制腸蠕動(dòng)，控便7～10d,預(yù)防性使用抗生素3～5d,直腸陰道隔引流管重建手術(shù)的主要修復(fù)目標(biāo)應(yīng)該是修復(fù)肛門內(nèi)括約肌(Ⅲc或IV度裂傷)和肛門外括約肌，重建肛門括約肌復(fù)合體。的功能性“高壓”區(qū)。括約肌成形術(shù)有2種公認(rèn)的方式：端端縫合和重疊建議采用重疊褥式縫合，將肛門外括約肌斷端重疊2～3cm,每側(cè)各垂直重疊褥式縫合2～3針。2013年Cochrane綜述的數(shù)據(jù)表明，重疊縫合的短期效果更好，12個(gè)月時(shí)大便急迫感和大便失禁癥狀更少。然而，長(zhǎng)期結(jié)果表明，在36個(gè)月時(shí)評(píng)估大便失禁和生活質(zhì)量時(shí)，端端縫合和重疊縫合修復(fù)技術(shù)之間沒有差異[32]。筆者更傾向于作重疊縫合而不是端端縫合，因?yàn)镺ASIS患者外括約肌斷端邊緣常不規(guī)則，端端縫合可能會(huì)增加縫線切割和裂開的風(fēng)險(xiǎn)。而重疊縫合可大大面積，且能在短期內(nèi)明顯增加肛門的靜息壓[33]。對(duì)于伴有肛提肌損傷約肌成形術(shù)治療Ⅲ~IV度OASIS損傷的結(jié)果。相較于結(jié)腸造口患者，未進(jìn)行結(jié)腸造口的患者在術(shù)后并發(fā)癥及括約肌功能方結(jié)果表明，對(duì)于OASIS患者的治療，結(jié)腸造口是不必要的[34]。3盆底整體理論應(yīng)用與實(shí)踐盆底整體理論是1990年由澳大利亞婦科泌尿?qū)＜襊eterPetros教授和瑞典的Ulmsten教授提出的，強(qiáng)調(diào)盆底結(jié)構(gòu)的完整性與各器官功能的密切關(guān)聯(lián)，其中肛提肌在支撐盆腔器官方面陰道分娩過程中，肛提肌、盆底韌帶和筋膜常因受到過度拉伸而損傷，其發(fā)生率約為13%～36%[35]。肛提肌損傷的患者可能出現(xiàn)某種形式的產(chǎn)科盆底創(chuàng)傷中涉及的2個(gè)主要盆底結(jié)構(gòu)。研究表明，OASIS與肛提肌損傷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)?？赡苁且?yàn)槎哂泄餐闹a(chǎn)。Heilbrun等[36]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患有OASIS的女性中，同時(shí)伴有肛提肌損傷的女性表現(xiàn)出更多大便失禁癥狀的趨勢(shì)(35.3%vs.16.7%)和盆腔器官脫垂(35.3%vs.15.5%)。產(chǎn)科肛門括約肌損傷和肛提肌損傷是導(dǎo)致女性大便失禁最常見的原因，大便失禁嚴(yán)重影響患者自信心、社會(huì)行為和精神狀態(tài)[37]。荷蘭Cornelisse等[38]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，39%的OASIS女性在產(chǎn)后4年患有肛門失禁。瑞典Pollack等[39]的一項(xiàng)研究中表明，42%的OASIS女性在產(chǎn)后5年內(nèi)出現(xiàn)肛門漏氣漏液癥狀，11%出現(xiàn)大便失禁。若在產(chǎn)房未被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于OASIS導(dǎo)致大便失禁的患者初始可考慮采用保守治療，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、藥物治療、生物反饋治療的OASIS患者，則需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。肛門括約肌成形術(shù)最早由Parks等[40]提出，盡管手術(shù)后的短期和中期功能結(jié)果令人滿意，有效率可達(dá)75%～96%,但一些報(bào)告表明，其臨床效果隨著時(shí)間推移會(huì)顯著下降，3～5年后降至10%～50%[41-42]。伴有肛提肌損傷的患者，功能，短期效果良好[16]。Cerdan等[41]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，納入了120例大便失禁患者，行外括約肌前修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合其他輔助治療如生物反饋療法(BFT)、脛神經(jīng)刺激(PTNS)、骶神經(jīng)刺激(SNS)或者再行括約肌成形術(shù)，中位隨訪時(shí)間120(60~173.7)個(gè)月，結(jié)果顯示克利夫蘭失禁評(píng)分(CCS評(píng)分)顯著降低(術(shù)前90.8%評(píng)分>15vs.術(shù)后2.5%),93.3%(112例)的患者對(duì)治療效果評(píng)價(jià)是滿意或者非常滿前側(cè)括約肌成形術(shù)治療重度產(chǎn)傷的主要原理是基于Prtros等[43]提附著在恥骨降支的后面，像兩扇門的鉸鏈一樣，與恥骨尾骨肌協(xié)同作用，基于盆底整體理論，肛提肌與會(huì)陰深橫肌的協(xié)同修復(fù)對(duì)恢復(fù)盆底三維力學(xué)平衡至關(guān)重要[44]。肛提肌作為盆膈的重要組成部分，其修復(fù)不僅增強(qiáng)肛門自制功能。而會(huì)陰深橫肌的修復(fù)則恢復(fù)了盆底前部的橫向張力，修復(fù)可改善盆底肌肉的矢量合力。研究表明，肌的