臨床二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑(D)和β受體阻滯劑(B)等降壓藥物選擇及使用

受體阻滯劑(B)等降壓藥物選擇及使用無合并癥高血壓患者藥物治療選擇藥物治療選擇或高于目標(biāo)血壓<20/10mmHg,或低/中?；颊逽BP高于目標(biāo)血壓20目標(biāo)血壓10mmHg,或單藥起始治療聯(lián)合藥物起始治療無合并癥高血壓患者單藥或聯(lián)合藥物治療方案SBP,收縮壓；DBP,舒張壓F,固定復(fù)方制劑一線二線心肌模死A+B+C:或A+B-1)轉(zhuǎn)診或A+H++1)心敏痛心力表本中桂尿病或慢性腎AB,β受體阻滯劑有合并癥高土江的一線治療卡托普利依那書利粒諧普利商血壓的年藥治療非追地平氮?dú)獾仄溅率荏w阻滯劑商血的單藥治商血廠合并心統(tǒng)惰或心力衰竭比象染爾拉貝溶爾飯就密家螺為酯高血壓的聯(lián)合洽療出拉地爾盼夏拉明14種降壓藥的使用要點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類別對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏者禁用禁忌證口服吸收迅速，生物利用度60%,蛋白結(jié)合率30%約15min起效，作用持續(xù)6~12h1~1.5h達(dá)血藥峰濃度，半衰期4h在肝臟內(nèi)代謝為二硫化物，經(jīng)腎臟排泄起始劑量12.5mg/次、2~3次/d按需要1~2周內(nèi)增至50mg/次、2~3次/d療效仍不滿意時(shí)可聯(lián)用其他降壓藥近期大量服用利尿劑，處于低鈉/低血容量而血壓正常或偏低患者起始劑量6.25mg/次、3次/d,逐步增加至常用量用法和用量?jī)和匾獣r(shí)，每隔8~24小時(shí)增加0.3mg/kg,直至獲得最低有效量①常見：皮疹、心悸、咳嗽、味覺遲鈍，較少見蛋白尿、眩暈、血管性水腫、面部潮紅②少見：白細(xì)胞與粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少不良反應(yīng)及處理與利尿藥、擴(kuò)血管藥等其他降壓藥合用，可致低血壓與螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起高血鉀藥物相互作用與鋰劑聯(lián)合可使血清鋰水平升高藥物代謝動(dòng)力學(xué)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)依那普利過敏或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者慎用禁忌證口服約1h達(dá)血藥濃度高峰，生物利用度約60%,不受胃腸道內(nèi)食物影響在肝臟內(nèi)水解生成有更強(qiáng)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性二羧酸依那普利拉藥物代謝動(dòng)力學(xué)血濃度達(dá)峰時(shí)間為3~4h,半衰期為11h口服約94%以原型或依那普利拉經(jīng)尿和糞便排出隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d,分1~2次服如療效仍不滿意，可加用利尿藥可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量腎功能損害患者頭昏、頭痛、嗜睡、口干、疲勞、上腹不適、惡心、心悸、胸悶、咳嗽、面紅、皮疹和蛋白尿等不良反應(yīng)及處理其他降壓藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、麻醉藥(使用依那普利應(yīng)告訴麻醉師)、抗抑郁藥、抗癌藥、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)類脂醇、治療痛風(fēng)的藥物和治療糖尿病藥物等可影響馬來酸依那普利的效應(yīng)依那普利可增強(qiáng)酒精作用，高鹽食物可降低馬來酸依那普利的療效，應(yīng)避免藥物相互作用用法和用量一般人群類別經(jīng)腎排泄，半衰期12.6h,腎功能受損時(shí)清除率下功能失代償或嚴(yán)重高血壓)首次服藥可能出現(xiàn)血壓如果治療2~4周未達(dá)到預(yù)期效果，可適當(dāng)增加劑量，②罕見：血尿素氮或肌酐升高，約5%的患者因與其他降壓藥有協(xié)同降壓作用，但一般不與受體阻滯藥及保鉀藥合用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類別口服吸收迅速，生物利用度為25%,與血漿蛋白結(jié)合率為95%半衰期為5~9h以原形經(jīng)膽道(70%)及腎臟(30%)排出鈣通道阻滯劑(CCB)類別禁忌證生物利用度為60%~63%終末半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50h,用藥7~8d后達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度用法和用量與細(xì)胞色素P4503A4酶(CYP3A4)抑制劑(酮康唑、伊曲康唑、利托那韋、地爾硫草)聯(lián)合使用會(huì)增加氨氯地平血漿濃度鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB)類別心原性休克、妊娠與哺乳期婦女及對(duì)硝苯地平過敏者禁用禁忌證口服后吸收迅速完全，15min起效，1~2h作用達(dá)高峰，作用持續(xù)4~8h舌下給藥2~3min起效，20min達(dá)高峰，血漿蛋白結(jié)合率約為90%,半衰期呈雙相，分布半衰期2.5~3h,消除半衰期為5h藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)換為無活性的代謝產(chǎn)物，約80%經(jīng)腎排泄，20%隨糞便排出一般起始劑量10mgtid,常用維持劑量為10~20mgtid部分明顯冠狀動(dòng)脈痙攣患者，20~30mg/次、3~4次/d,最大劑量不宜超過120mg/d用法和用量如病情緊急，可10mg/次嚼碎或舌下含服，并根據(jù)血壓變化，決定是否再次給藥①可見外周水腫、頭痛、頭暈、乏力、面部潮紅、便秘、低血壓、牙齦增生②個(gè)別患者可發(fā)生心絞痛，可能與低血壓有關(guān)不良反應(yīng)及處理與受體阻滯劑合用，個(gè)別患者可加重低血壓、心力衰竭和心絞痛與蛋白結(jié)合率高的藥物如雙香豆素類、苯妥英鈉、奎尼丁、奎寧、華法林等聯(lián)合使用，這些藥的游離濃度常發(fā)生改變藥物相互作用與西咪替丁聯(lián)合使用，硝苯地平的血漿峰濃度增加葡萄柚汁會(huì)增加硝苯地平的血藥濃度，增加降壓作用類別禁忌證血漿蛋白結(jié)合率約99%終末半衰期為11~16h增生藥物相互作用(AUC)和峰濃度(Cmax)均增加鈣通道阻滯劑(鈣通道阻滯劑(CCB)類別對(duì)本品過敏及嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者禁用禁忌證口服吸收良好，食物增加其吸收藥物代謝動(dòng)力學(xué)血漿蛋白結(jié)合率>90%,分布容積為6L/kg口服約1.5h血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度約30%,半衰期為2h在肝內(nèi)代謝，70%經(jīng)腎排泄，8%隨糞便排出用法和用量口服，起始劑量為10mg/次、1次/d可根據(jù)降壓效果調(diào)整為20mg/次、2次/d①較少見頭痛、面部潮紅③過敏者可出現(xiàn)過敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎等不良反應(yīng)及處理與β受體阻滯劑合用可增加尼群地平降壓作用，減輕尼群地平引起的心動(dòng)過速，但也可能誘發(fā)和加重體循環(huán)低血壓、心力衰竭和心絞痛，應(yīng)注意藥物相互作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，耐受性較好，降壓作用加強(qiáng)可增加地高辛血漿濃度，平均增加45%,應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血濃度，以防地高辛過量或不足西咪替丁抑制肝臟細(xì)胞色素P450酶，合用尼群地平時(shí)，注意調(diào)整劑量β受體阻滯劑1.比索洛爾類別禁用：急性心力衰竭或處于心力衰竭失代償期需用靜注正性肌力藥物治療的患者；心原性休克；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇綜合征、竇房阻滯；引起癥狀的心動(dòng)過緩或低血壓；嚴(yán)重支氣管哮喘；嚴(yán)重的外周動(dòng)脈閉塞疾病和雷諾綜合征；未經(jīng)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤；代謝性酸中毒；對(duì)比索洛爾過敏者禁忌證在胃腸道幾乎完全吸收，肝臟首過效應(yīng)很小，生物利用度達(dá)90%血漿蛋白結(jié)合率約為30%藥物代謝動(dòng)力學(xué)血漿半衰期為10~12h,在血漿中可維持24h可通過肝腎雙途徑代謝、清除支氣管痙攣、肝、腎功能不全(肌酐清除率<40ml/min)患者，應(yīng)降低起始劑量，為2.5mg/次、1次/d劑量可增至10mg/d,如必要，可增至20mg/d比索洛爾不可透析置換，劑量遞增須謹(jǐn)慎①可見輕度乏力、胸悶、頭暈、嗜睡、心悸、頭痛、下肢水腫、腹瀉、便秘、惡心、腹痛、紅斑、瘙癢，血壓明顯下降，心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，麻刺感或四肢冰涼，肌肉無力，肌肉痛性痙攣及淚少②對(duì)伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)不良反應(yīng)及處理I類抗心律失常藥物(如丙吡胺、奎尼丁),可能增加比索洛爾對(duì)房室傳導(dǎo)和心臟收縮力的抑制作用與鈣通道阻滯劑合用時(shí)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)及房室傳導(dǎo)阻滯與洋地黃、可樂定聯(lián)用時(shí)，需在比索洛爾停用幾天后才能停用可樂定單胺氧化酶抑制劑可增強(qiáng)本品的抗高血壓效應(yīng)，也有增加高血壓危險(xiǎn)的可能增加降糖藥的作用，同時(shí)可能掩蓋低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖藥物相互作用用法和用量類別對(duì)本品過敏者、支氣管哮喘患者、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心傳導(dǎo)阻滯(二至三度房室傳導(dǎo)阻滯)未安裝起搏器的患者、重度或急性心力衰竭、心原性休克患者禁用禁忌證口服后60%~90%可迅速?gòu)奈改c道吸收服藥后1~2h血藥濃度達(dá)峰值半衰期為6~8h55%~60%的原形藥物和代謝產(chǎn)物由尿排出用法和用量起始劑量為100mg/次、2~3次/d,2~3d后根據(jù)需要加量常用維持量為200~400mg/次、2次/d極量2400mg/d口服，飯后服②個(gè)別患者有體位性低血壓與三環(huán)類抗抑郁藥同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生震顫西咪替丁可增加拉貝洛爾的生物利用度藥物相互作用甲氧氯普胺可增強(qiáng)拉貝洛爾的降壓作用利尿劑利尿劑類別禁忌證口服2h起作用，達(dá)峰時(shí)間為4h,作用持續(xù)時(shí)間為6~12h藥物代謝動(dòng)力學(xué)半衰期為15h,腎功能受損者延長(zhǎng)用法和用量反應(yīng)成人兒童25~100mg/d,分1~2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量按體重1~2mg·kg-1·d-1或按體表面積30~60mg·(m2)-1·d-1,分1~2次服用，根據(jù)療效調(diào)整劑量利尿劑利尿劑類別高鉀血癥者禁用禁忌證口服吸收好，生物利用度>90%血漿蛋白結(jié)合率≥90%藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物半衰期根據(jù)服藥方式不同而有所變化，每日服藥1~2次時(shí)為平均19h(13~24h),每日服藥4次時(shí)縮短為12.5h(9~16h)無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄，約有10%以原型從腎臟排泄用法和用量起始劑量40~80mg/d,分次服用，至少2周以后酌情調(diào)整劑量①常見不良反應(yīng)有高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，為防治高鉀血癥，通常與排鉀利尿劑如氫氯噻嗪聯(lián)合使用②少見的不良反應(yīng)有低鈉血癥，男性可致男性乳房發(fā)育、陽(yáng)萎、性功能低下，在女性可致乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降、行走不協(xié)調(diào)、頭痛等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理③罕見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)(出現(xiàn)皮疹甚至呼吸困難)、血漿肌酐和尿素氮升高、輕度高氯性酸中毒不良反應(yīng)及處理藥物相互作用本品與腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛、擬交感胺類藥物、甘珀酸鈉、甘草類制劑合用時(shí)，利尿作用減弱與多巴胺、降壓藥物合用時(shí)，利尿作用加強(qiáng)本品與含鉀藥物、庫(kù)存血(含鉀30mmol/L,如庫(kù)存10d以上含鉀高達(dá)65mmol/L)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和環(huán)孢素A合用時(shí)，發(fā)生高血鉀血癥機(jī)會(huì)增加與葡萄糖胰島素液、堿劑、鈉型降鉀交換樹脂合用時(shí)，發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)減少本品使地高辛半衰期延長(zhǎng)與氯化銨合用易發(fā)生代謝性酸中毒α受體阻滯劑類別禁忌證主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者(血流動(dòng)力血漿清除半衰期為2.7h,蛋白結(jié)合率80%50%~70%通過腎臟排泄，其余由膽道排出速度；用于嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓危象用藥目的嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及腎功能不全者，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍以及對(duì)本品過敏者禁用禁忌證靜脈注射給藥迅速起效，停止注射，效應(yīng)可在數(shù)分鐘內(nèi)消失靜脈輸注，血清蛋白結(jié)合率為54%藥物