二級縣醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查標(biāo)準(zhǔn)

2021年二級縣醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查標(biāo)準(zhǔn)

檢查單位：檢查時間：實得分：專家組長簽名：

田點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分

L1（3分）查看醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染上報流程及落實情況（2分）：是否出現(xiàn)聚集性事件,通過時間、

空間分布尋找聚集暴發(fā)跡歙（1分）：出現(xiàn)聚集事件是否有完整的調(diào)查報告，可資看既往文件（2分）。

1、醫(yī)院感染管

理管理能力，院1.2（2分）抽查5份上報院感柿例，錯報1例扣1分：

感科（10分）

1.3（5分）抽查50份病歷，檢杳是否有醫(yī)院感染病例漏報，漏報率80%以上此項不得分，漏報率60%-80訝口8

分：漏報率40%-60%,扣6分:功報率2酰-4族.扣4分：漏報率10%-20樂扣2分;漏報率低于10%不扣分。

2.1（2分）是否采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后至豆使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)

中心（室）負貨回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。一項不符合要求扣2分，扣完為止。

2.2（2分）清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全（清洗消毒設(shè)備、清洗消甫劑、多前洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、

高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器）.一項不符合要求扣1分，扣完為止.

2.3（3分）消毒供應(yīng)中心（室；對臨床科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)杳、反饋、落實，并有記錄.一項不符合

2.消毒供應(yīng)中心規(guī)范扣1分，扣完為止。

醫(yī)院感染管理

（15分）2.4（3分）查看質(zhì)控員每月至少隨機抽杳3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量的記錄：現(xiàn)場抽杳大、中、小

手術(shù)器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包）,觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格；查看包

內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求：查看器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔有無血漬、污漬、水垢等殘留

物偵和銹斑。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

2.5（5分）醫(yī)用熱封機每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性，定期對設(shè)備進行性能監(jiān)測；按照要求對各種滅苗設(shè)備

講行物理（每滅菌批次監(jiān)測）、化學(xué)（每滅菌包監(jiān)測）及生仞監(jiān)測（1.高湍、低溫、干熱甲醉蒸汽滅前、小型田

力滅菌器何尚於則：2.過氧化總等離尸滅曲用「1使用至.少次監(jiān)測〉以不符仲要求拘1分,扣支為II

重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容打分及依據(jù)實得分

3.1（4分）ICU醫(yī)院礴染管理小組崗位職員明確，根據(jù)ICU特點制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、建立人員崗位

培訓(xùn)和維續(xù)教育制度。醫(yī)院感染管理措施的實施,監(jiān)測、檢查等均有記錄,體現(xiàn)持續(xù)改進。一項不符合要求扣1

分,扣完為止。

3.2（4分）布局合理，潔污分開；床第元使用面積不少于15m2,床間矩應(yīng)大于1m：感染、疑似感染與非感染患

者分區(qū)安置，并設(shè)醒目標(biāo)識.一項不符合要求扣1分，扣完為止.

3.3（4分）隨機抽考1名醫(yī)生、1名護士是否掌握呼吸機相關(guān)性肺炎、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路

3.重癥監(jiān)護病房

感染的預(yù)防和控制措施，不掌握或掌握不潔，每人扣1分。現(xiàn)場杳布'2名患者三管預(yù)防控制措施評估情況及落實

醫(yī)院感染管理

情況，?項不合格扣1分。抽查1-2位多重耐藥感染或定植患者的接觸隔陶措施的執(zhí)行情況,如現(xiàn)場無感染或定

（20分）

植病人，隨機考核1名醫(yī)務(wù)人員多亞耐藥菌患者管理措施是否符合要求，一項不合格扣1分，扣完為止。

3.4（4分）查看無請物品是否專機存放，標(biāo)識是否信息齊全，有無過期物品，呼吸機管路及濕化瓶應(yīng)按要求消毒、

干燥保存。查看使用中消毒液,是否注明完整信息：?項不規(guī)范扣1分,知完為止。

3.5（4分）現(xiàn)場杳看ICU環(huán)境清潔消毒流程及提問保潔人員對ICU環(huán)境清潔消毒的方法；克有安裝空氣淳化系

統(tǒng)出、回風(fēng)口每周清潔消毒記錄；查看呼吸機內(nèi)部管路的消毒是否按廠家說明書進行。一?項不合格扣1分,扣完

為止。

1.10分）建筑布局及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防控制要求：每個透區(qū)單元使用面枳不少于3.2m\透析床（椅）

4.血液透析室的間距不少于0.8m,開展透析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)罰醫(yī)用間；乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的

醫(yī)院即染管理：患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)進行專機透析.配備感染患者專門的透析操作用品車；護

消毒隔離、透析理人員相對固定.一項不符合要求扣1分，扣完為止。

?IBVUTJH

《血液透析器復(fù)4.214分）血透室醫(yī)院感染管理小組崗位職費明確，根據(jù)血透室特點建立醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度（接診制度、

用操作規(guī)范》、消毒隔離制度、透析液、透析用水質(zhì)髭監(jiān)測制度、環(huán)嵯衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度、感染病例監(jiān)測制度、人協(xié)培訓(xùn)制度等）.

《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)一項不符合要求扣1分，扣完為止。

操作規(guī)范》要求

4.3（4分）對所有初次或轉(zhuǎn)入透析患者進行乙肝、丙肝、梅悔、艾滋病病毒感染的相關(guān)槍杏，所有忠考包半年

金0分）

發(fā)查1次。隨機抽查兩名患者感染相關(guān)檢查記錄。?項不符合要求扣1分，扣完為止。

重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容打分及依據(jù)實得分

4.4（4分）透析液、透析用水質(zhì)量監(jiān)測符合要求（每月細曲學(xué)監(jiān)測、每季攫內(nèi)電素監(jiān)測、每年化學(xué)污染物監(jiān)測）

（透析用水細菌總數(shù)應(yīng)不超過l）OCFU/ml,透析用水中的內(nèi)毒索含量應(yīng)不超過0.25Et/ml,透析液細菌總數(shù)應(yīng)不

大于lOOCIT/ml,真菌總數(shù)應(yīng)不大于10Cn7ml,大腸桿菌應(yīng)不得檢出：透喬液內(nèi)毒素限量應(yīng)不大于0.5EU/ml。

濃縮透析液配制、使用符合要求（A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)配現(xiàn)用,應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護士或工程技術(shù)人員實

施）。一項不符合要求扣1分，扣完為止.

4.5（4分）每次透析結(jié)束，對透析機等設(shè)備設(shè)陡表面、物品表面進行擦拭消毒，有記錄備查.不符合要求扣1

分，扣完為止。

5.1（2分）建立清洗消庫操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理、職業(yè)安全防護、維續(xù)教育等管理

制度：有相對固定的專人從事內(nèi)鏡清洗消毒1：作：指定專人負貨質(zhì)量監(jiān)測：作,缺少一項扣1分，扣完為止。

5.2（2分）軟式內(nèi)就數(shù)量應(yīng)與患者數(shù)相適應(yīng)：不同系統(tǒng)軟式內(nèi)餞清洗設(shè)施應(yīng)分開設(shè)黃和使用：基本清洗設(shè)施齊

全（仃專用流動水清洗消毒槽（四槽）、全管道灌流器、各種內(nèi)鏡專用刷、高壓水槍、壓力氣槍、測漏儀器、計

時器、內(nèi)鏡及附件運送容器）等：儲鏡柜符合要求：內(nèi)鎮(zhèn)清洗室保持通風(fēng)良好。一項不符合要求扣1分，扣完為

止.

5、內(nèi)鏡5鏡、

腸鏡、支氣管鏡）

5.3（3分）當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行應(yīng)再次消毒、終末濠洗（用純化水或無菌水）：現(xiàn)場查看預(yù)處理、清

清洗消毒符合

洗、漂洗過程中擦拭布應(yīng)是否一用一更換：更更使用的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、網(wǎng)籃等一用

《軟式內(nèi)鏡清洗

?滅菌，滅菌后的附件無菌儲存符合要求：一次性醫(yī)療器械或器具不能重復(fù)使用。不符合要求扣1分，扣完為止:

消毒技術(shù)規(guī)范》

（15分）

5.4（3分）配備必要的防護用品：工作服+手術(shù)幗+口罩+手套+護目鏡或面罩+防水圍裙或防水隔離衣+專用鞋,

現(xiàn)場皆看清洗消毒人員的個人防護與使用方法是否正確：一項不符合要求扣1分，扣完為止。

5.5（5分）查看內(nèi)鏡質(zhì)量控制過程的記錄，包括每條內(nèi)鏡的使用及清洗消毒情況（診療11期、患者姓名、內(nèi)鏡

編號、清洗消毒起止時間、清洗人員姓名）：抽查內(nèi)鏡及其附件的清洗質(zhì)量，衣面是否清潔無污涉：查看內(nèi)假測

漏記錄；使用中消毒劑濃度監(jiān)測記錄及使用中消毒劑染雨量、內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果（輪換抽檢方式,每次按25R

比例抽檢：內(nèi)鏡數(shù)量W5條的，面每次全部監(jiān)測；多于5條的，每次瞌測數(shù)量應(yīng)不低于5條）。?項小符力要求

扣1分，扣完為止。

3

重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容打分及依據(jù)實得分

61（5分）新生兒病囪應(yīng)設(shè)置在相對獨立區(qū)域.與普通兒科病房分陽.峪近產(chǎn)房：無陪護病區(qū)每床凈使用面積

不少于3m2,床間距不少于1m。工作區(qū)域應(yīng)設(shè)普通病室、重癥監(jiān)護室、隔禺病室，仃條件的可分設(shè)單產(chǎn)兒病空：

輔助區(qū)域應(yīng)包括接待區(qū)、配奶區(qū)、洗浴區(qū)等.各區(qū)有明確標(biāo)識，嚴(yán)格分區(qū)管理,做到潔污分開，功能流程合理“

6.2（5分）消庫物品與無菌物品專柜存放；沽污物品分開放置：無過期物品：抽出的藥液和配置好的無菌液體.

放置時間不應(yīng)超過2h：啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h：無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)

超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h：對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氧消毒劑，應(yīng)注明配制人、

配置日期、進行濃度測試,配制后使用時間不應(yīng)超過24h：接觸患兒皮膚、粘股的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一-

6.新生兒醫(yī)院感

用一消毒：盛放奶瓶的容器每日必需清潔消毒：保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

染管理（20分）

6.3（5分）新生兒病室空氣要涓新與流通，每U通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用動態(tài)空氣

消毒器。環(huán)境及物體表面應(yīng)每日清潔、消毒。保持清潔，當(dāng)受到患者血液、體液等污染時，先去除污染物，再清

潔與消毒：潔具數(shù)量滿足工作需要，應(yīng)分區(qū)使用并有標(biāo)識。

6.4（5分）醫(yī)務(wù)人班管理：凡彳j1傳染性疾病「.作人質(zhì)暫停與新生兒接觸。嚴(yán)格限制進入新生兒病房人員，入室

換鞋、更衣，診療操作時戴口罩、帽子，必要時戴手?套?患者管理：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患兒或傳染病患兒，要按傳

染病的有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用

專消毒，不得交叉使用.

7.1（2分）現(xiàn)場查看口腔器械處理區(qū)內(nèi)清潔區(qū)、保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)、物品存放區(qū)布同是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與

控制要求。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

7.2（2分）兩個牙科綜合治疔臺間設(shè)物理屏障，隔斷高度21800M*或兩個牙科綜合治療臺間距22000刖,至少

每兩臺牙科綜合治療臺配備一套手衛(wèi)生設(shè)施。一項不符合要求扣2分。

7.口腔科醫(yī)院感

染管理（10分）7.3（2分）查閱口腔器械清洗、消舒滅菌管理制度,包括回收、清洗、干垛、檢查保養(yǎng)、消用、包裝、滅菌方法、

（備查）滅菌監(jiān)測、器械存儲等過程的管理：根據(jù)醫(yī)院實際配備符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的「I腔淵械和設(shè)備、設(shè)施（網(wǎng)收器具、

手工清洗池、工作臺、超聲清洗器及滅菌設(shè)備）。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

7.4（2分）定期時設(shè)備進行性能監(jiān)測,醫(yī)用熱封機每1」使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性，小型滅菌器使用滿12個月

或維修后應(yīng)1可時進仃物理監(jiān)惻、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)刈，合格后萬能使他：小型火的器新安裝或更換部件時，應(yīng)進

行滅菌性能確認。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容打分及依據(jù)實得分

7.5（2分）現(xiàn)場抽查拔牙器械、牙科手機、牙科乍針等的清洗狀況：查看器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光沽右無血憒、

污憒、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。查看紙塑包裝是否符合要求，一項不符合要求扣1