消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作技術(shù)實(shí)施方案

-91-附件11相關(guān)工作流程11-1孕期艾滋病檢測及服務(wù)流程11-2首次產(chǎn)檢未接受檢測孕婦追蹤管理流程（各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)）11-3急產(chǎn)/臨產(chǎn)時(shí)艾滋病檢測綠色通道服務(wù)流程（適用于急產(chǎn)/臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦）11-4HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童早期診斷與抗體檢測服務(wù)流程

11-5孕產(chǎn)婦梅毒檢測干預(yù)服務(wù)流程

11-6急產(chǎn)/臨產(chǎn)時(shí)梅毒檢測綠色通道服務(wù)流程（適用于急產(chǎn)/臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦）11-7梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪及先天梅毒感染狀態(tài)監(jiān)測服務(wù)流程

11-8急產(chǎn)/臨產(chǎn)時(shí)乙肝檢測綠色通道服務(wù)流程（適用于急產(chǎn)/臨產(chǎn)時(shí)孕產(chǎn)婦）11-9孕產(chǎn)婦配偶檢測咨詢服務(wù)流程

附件12相關(guān)知情同意書及轉(zhuǎn)介卡模板ADDINCNKISM.UserStyle12-1選擇妊娠結(jié)局知情同意書本人及家屬經(jīng)過咨詢已經(jīng)了解艾滋病病毒/梅毒/乙肝感染對(duì)母親及嬰兒的危害，現(xiàn)自愿選擇妊娠結(jié)局：自愿終止妊娠愿意繼續(xù)妊娠本人簽字：本人簽字：家屬簽字：家屬簽字：醫(yī)生簽字：醫(yī)生簽字：日期：年月日日期：年月日12-2預(yù)防艾滋病母嬰傳播藥物服用及采取相關(guān)措施知情同意書（保密）為了預(yù)防艾滋病母嬰傳播，最大限度地降低嬰幼兒感染艾滋病的危險(xiǎn),同時(shí)保護(hù)母親的健康。本人同意：1.本人及所監(jiān)護(hù)嬰兒服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（包括在已臨產(chǎn)情況下，經(jīng)兩種快速試劑檢測出現(xiàn)過陽性反應(yīng)，或兩種快速檢測試劑檢測出現(xiàn)一陰一陽反應(yīng)，不能及時(shí)得到HIV抗體檢測確證試驗(yàn)報(bào)告）。醫(yī)生已經(jīng)向我介紹了預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)知識(shí)及抗病毒治療的有關(guān)事項(xiàng)，我將積極配合醫(yī)生，按照要求進(jìn)行規(guī)范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案及服藥方法?？共《局委煹乃幬锩Q是AZT（齊多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韋倫）、LPV/r（克力芝）、TDF（替諾福韋）等。遵從醫(yī)生告知的服藥方法。了解這幾種藥物常見的不良反應(yīng)：頭痛、頭昏、失眠，胃腸道反應(yīng)（如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等），藥物過敏（如皮疹、發(fā)熱），貧血，骨髓抑制，肝功能損害，乳酸酸中毒（少見，但有生命危險(xiǎn)），中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（如頭暈、頭痛、失眠、非正常思維等）。3.本人及家屬理解治療過程中，可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥以及母嬰阻斷失敗等，本人將如實(shí)提供服藥后的各種情況，配合醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并妥善處理不良反應(yīng)，并自行承擔(dān)服藥治療過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。4.本人及家屬同意采取人工喂養(yǎng)嬰兒。本人簽字：醫(yī)生簽字：家屬簽字：日期：年月日12-3HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童HIV感染早期診斷檢測知情同意書（保密）1.醫(yī)生已向我詳細(xì)說明本項(xiàng)目的有關(guān)內(nèi)容，包括：（1）艾滋病早期診斷的意義；（2）如果報(bào)告檢測到HIV-1，嬰兒有可能已經(jīng)感染了艾滋病。醫(yī)生會(huì)盡早將嬰兒介紹給為HIV感染者提供治療和服務(wù)的醫(yī)生，確保嬰兒盡早接受治療和關(guān)懷；（3）如果報(bào)告未檢測到HIV-1，說明嬰兒應(yīng)該未感染艾滋病，要避免母乳喂養(yǎng)；在12月齡及/或18月齡時(shí)進(jìn)行HIV抗體檢測；（4）檢測需采集嬰兒足跟血/腳趾血/手指血/靜脈血，一般需要采血3－4次才可以獲得最終檢測結(jié)果。2.在了解上述信息的基礎(chǔ)上，我承諾：（1）積極配合醫(yī)生采集血樣；（2）嚴(yán)格按照預(yù)定時(shí)間接受隨訪；（3）在檢測過程中有任何問題及時(shí)與接診或隨訪醫(yī)生溝通。嬰兒/兒童姓名：監(jiān)護(hù)人簽字：醫(yī)生簽字：日期：年月日

12-4預(yù)防梅毒母嬰傳播抗梅毒治療知情同意書（保密）為了預(yù)防梅毒母嬰傳播，最大限度地降低嬰幼兒感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)母嬰安全，本人同意：1.進(jìn)行抗梅毒治療。醫(yī)生已經(jīng)向我介紹了預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)知識(shí)及抗梅毒治療的有關(guān)事項(xiàng)，我將積極配合醫(yī)生，按照有關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案，梅毒治療的首選藥物一般為青霉素類制劑，我對(duì)青霉素①過敏②不過敏:需要用①青霉素類(普魯卡因青霉素、芐星青霉素、水劑青霉素)、②頭孢曲松、③紅霉素、④其它治療。我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)，任何方案都可能出現(xiàn)治療失敗。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括①吉海反應(yīng)：表現(xiàn)為全身不適、高熱、頭痛、寒戰(zhàn)，血壓升高、心動(dòng)過速、惡心嘔吐、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、胸痛、心力衰竭、血壓下降；原有梅毒損害加劇，嚴(yán)重時(shí)心血管梅毒患者可發(fā)生主動(dòng)脈破裂而危及母胎生命；并可導(dǎo)致早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窒息甚至死胎死產(chǎn)，但梅毒治療不能因此停止或推遲；②胃腸道刺激，如惡心、嘔吐、腹瀉等；③肝、腎功能損害；④白細(xì)胞及血小板減少、嗜酸粒細(xì)胞增多；⑤發(fā)熱；⑥皮疹；⑦過敏反應(yīng)；⑧其它。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下醫(yī)生會(huì)盡力采取積極的應(yīng)對(duì)措施。我同意在治療過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生簽名簽名日期年月日12-5預(yù)防梅毒母嬰傳播嬰兒治療隨訪知情同意書（保密）為了預(yù)防梅毒母嬰傳播，最大限度的降低嬰幼兒感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，本人同意積極配合醫(yī)生做好嬰兒的相關(guān)檢測、治療和隨訪，包括：1.所監(jiān)護(hù)嬰兒根據(jù)情況接受①預(yù)防性治療；②先天梅毒治療；③定期隨訪。2.為明確孩子的診斷，我會(huì)按照醫(yī)生要求定期（出生時(shí)、3月齡、6月齡、8月齡、12月齡、15月齡、18月齡）帶孩子接受隨訪及相關(guān)檢查。3.我已知曉并理解①任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)；②任何方案都可能出現(xiàn)治療失?。虎廴魏嗡盟幬锒伎赡墚a(chǎn)生副作用包括輕度的惡心、皮診等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命；④此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：如吉海反應(yīng)等；⑤若寶寶已確認(rèn)先天梅毒，且內(nèi)臟損害較多并嚴(yán)重時(shí)，治療首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎治療盡量避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)；=6\*GB3⑥其他不常見的風(fēng)險(xiǎn)等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下醫(yī)生會(huì)盡力采取積極應(yīng)對(duì)措施。嬰兒/兒童姓名：與監(jiān)護(hù)人關(guān)系：監(jiān)護(hù)人簽字：醫(yī)生簽字：日期：年月日12-6預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播藥物服用知情同意書（保密）為了預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播,最大限度地降低出生嬰兒感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn),本人同意：1.本人在孕中后期服用抗病毒藥物替諾福韋酯（TDF），醫(yī)生已經(jīng)向我介紹了預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播相關(guān)知識(shí)及母嬰阻斷抗病毒治療的有關(guān)事項(xiàng)，我將積極配合醫(yī)生，按照要求進(jìn)行規(guī)范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案及服藥方法。抗病毒治療的藥物名稱是替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（LdT）等。遵從醫(yī)生告知的服藥方法。了解了替諾福韋酯（TDF）常見的不良反應(yīng)是：腎功能異常，骨質(zhì)疏松，全身無力，胃腸道反應(yīng)（如腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐，胃腸脹氣等），脂肪蓄積和重新分布，藥物過敏（如皮疹、發(fā)熱），乳酸酸中毒（少見，但有生命危險(xiǎn)），中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（如頭暈、頭痛）；替比夫定（LdT）常見的不良反應(yīng)：疲勞、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉、皮疹、周圍神經(jīng)病變，感覺減退、肌酸激酶（CK）升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸性酸中毒等。3.本人及家屬理解在預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播藥物治療過程中，可能出現(xiàn)的上述各種藥物不良反應(yīng)及可能出現(xiàn)母嬰阻斷治療失敗、停藥后病毒反彈、肝功能異常、需要長期抗病毒治療等情況。本人將如實(shí)提供服藥后的各種情況，配合醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并妥善處理不良反應(yīng)，并自行承擔(dān)服藥治療過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。本人簽字：醫(yī)生簽字：家屬簽字：日期年月日附件13云南省消除母嬰傳播陽性個(gè)案轉(zhuǎn)介卡孕產(chǎn)婦姓名：感染疾?。海℉IV/梅毒/乙肝）身份證號(hào)碼：網(wǎng)絡(luò)編號(hào)：聯(lián)系電話：住址：轉(zhuǎn)介原因(請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：檢測情況、分娩情況、用藥情況等)：轉(zhuǎn)介單位：（蓋章）接收地區(qū)：（?。ǖ厥校▍^(qū)、縣、市）接收單位：需要接收單位提供的服務(wù)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：檢測/治療/隨訪/）：備注：轉(zhuǎn)介單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日云南省消除母嬰傳播陽性個(gè)案轉(zhuǎn)介回執(zhí)孕產(chǎn)婦姓名：感染疾?。海℉IV/梅毒/乙肝）接收情況：（已接收/未接收--請(qǐng)注明原因）接收地區(qū)：（?。ǖ厥校▍^(qū)、縣、市）接收單位：接收單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：其他情況說明：年月日

附件14艾滋病職業(yè)暴露個(gè)案登記表一．基本情況編號(hào)性別年齡/工齡/職業(yè)工作單位發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動(dòng)是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二．暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損□有破損□2.粘膜□3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時(shí)間量小暴露時(shí)間短□量大暴露時(shí)間長□6.污染物來源(1)血液□(2)何種體液(3)其它:(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針□(2)實(shí)心針□(3)其它器械:2.損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺低?！鮽谳^深、器皿上可見血液高?！?.污染物來源(1)血液□(2)含血體液:(3)其它:（三）其它方式致傷方式抓傷□咬傷□其它破損、出血有□無□三．暴露源嚴(yán)重程度(一)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1.血液□2.何種體液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情況(二)來源于患者患者編號(hào)性別年齡確診時(shí)間患者病情無癥狀HIV感染者□有癥狀，但不同于艾滋病□艾滋病期.□病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注：四．暴露后緊急處理(一)皮膚1.清水沖洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否擠出損傷處血液:是□否□4.消毒藥物:5.沖洗時(shí)間:min(二)粘膜1.生理鹽水□2.清水□3.其它液體:4.沖洗時(shí)間:min備注：五．評(píng)估(一)暴露級(jí)別(1)1級(jí)暴露□(2)2級(jí)暴露□(3)3級(jí)暴露□(二)暴露源頭嚴(yán)重程度(1)輕度□(2)重度□(3)不明□評(píng)估人:六．暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥是□否□2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.開始用藥時(shí)間4.停止用藥時(shí)間5.因毒副作用,修改治療方案6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七．癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀是□否□何種癥狀持續(xù)時(shí)間備注：八．HIV血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個(gè)月備注：九．結(jié)論1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□備注：填表單位________填表人__________________審核人________填表時(shí)間_________________聯(lián)系電話_______________

附件15檢測樣本采集送檢要求及相關(guān)信息一、檢測內(nèi)容（一）病毒載量檢測：血漿樣本由區(qū)婦幼保健院采集、分離，通過云南省消除母嬰傳播質(zhì)量管理信息系統(tǒng)填寫“HIV-1病毒載量檢測申請(qǐng)單”，采樣后及時(shí)通過物流轉(zhuǎn)運(yùn)商送至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區(qū)域?qū)嶒?yàn)室。（二）孕產(chǎn)婦CD4+T淋巴細(xì)胞檢測：抗凝全血（EDTA管）由縣（市）區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)采集，通過云南省消除母嬰傳播質(zhì)量管理信息系統(tǒng)填寫“CD4+T淋巴細(xì)胞檢測申請(qǐng)單”，采樣后及時(shí)通過物流轉(zhuǎn)運(yùn)商24小時(shí)內(nèi)送達(dá)云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區(qū)域?qū)嶒?yàn)室。（三）嬰兒早期診斷：48小時(shí)干血斑區(qū)人民醫(yī)院采集制作，42天和3個(gè)月嬰兒早期干血斑由區(qū)婦幼保健院采集制作，制作好的干血斑統(tǒng)一由區(qū)婦幼保健院，通過云南省消除母嬰傳播質(zhì)量管理信息系統(tǒng)填寫“HIV-1RNA感染檢測申請(qǐng)單”采樣后及時(shí)通過快遞公司寄至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區(qū)域?qū)嶒?yàn)室。（四）免費(fèi)HBVDNA定量檢測：血漿樣本由區(qū)婦幼保健院采集、分離，通過云南省消除母嬰傳播質(zhì)量管理信息系統(tǒng)填寫“HBVDNA定量檢測申請(qǐng)單”，采樣后及時(shí)通過物流轉(zhuǎn)運(yùn)商送至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區(qū)域?qū)嶒?yàn)室。二、檢測機(jī)構(gòu)信息云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區(qū)域?qū)嶒?yàn)室地址：云南省昆明市五華區(qū)鼓樓路86號(hào)云南省婦幼保健院早期診斷實(shí)驗(yàn)室，郵編650051。聯(lián)系人：周德，孫逆0871-65179938。電子郵箱：YNFYHIV@。

附件16陽性個(gè)案歸檔資料清單16-1HIV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童個(gè)案歸檔資料清單一、昆明市HIV感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童個(gè)案歸檔資料（首頁）（附件16-1-1）二、個(gè)案卡2-Ⅰ、2-Ⅱ、2-Ⅲ三、確證報(bào)告單（原件或復(fù)印件）四、選擇妊娠結(jié)局知情同意書五、預(yù)防艾滋病母嬰傳播藥物服用及采取相關(guān)措施知情同意書六、基線檢測報(bào)告、服藥過程中各項(xiàng)檢測報(bào)告：包括CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖檢測報(bào)告（依檢測時(shí)間順序歸類）七、HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童HIV感染早期診斷檢測知情同意書八、早期診斷檢測報(bào)告、HIV抗體檢測報(bào)告九、抗病毒藥品領(lǐng)用記錄表、奶粉發(fā)放登記表十、轉(zhuǎn)介卡及回執(zhí)

16-1-1昆明市HIV感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童個(gè)案歸檔資料（首頁）孕婦姓名：個(gè)案卡號(hào)：孕產(chǎn)史：孕產(chǎn)末次月經(jīng)：預(yù)產(chǎn)期：初檢日期：初檢孕周：分娩日期：分娩方式：分娩機(jī)構(gòu)：兒童結(jié)局（活產(chǎn)/死胎死產(chǎn)）：產(chǎn)婦產(chǎn)后42天結(jié)案時(shí)間：轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)：兒童姓名：性別：兒童結(jié)局（是否感染）：轉(zhuǎn)介治療機(jī)構(gòu)：確證報(bào)告單服藥情況有/無初篩日期確證日期確證孕周開始服藥日期服藥孕周服藥方案相關(guān)資料情況個(gè)案卡2-Ⅰ個(gè)案卡2-Ⅱ個(gè)案卡2-Ⅲ選擇妊娠知情同意書服藥及相關(guān)措施知情同意書早期診斷檢測知情同意書早期診斷檢測報(bào)告奶粉發(fā)放數(shù)量有/無有/無有（張）/無有/無有/無有/無有（次）/無有/無檢測項(xiàng)目1CD4（要求服藥前1次，之后每3個(gè)月1次）病毒載量（服藥前一次，孕32周前一次）服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次治療后3月孕32周檢測時(shí)間檢測孕周檢測結(jié)果檢測項(xiàng)目2肝腎功、血糖（服藥前1次，之后每3月一次）血脂（服藥前1次，之后沒3月一次）服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次檢測時(shí)間檢測孕周檢測項(xiàng)目3血常規(guī)（服藥前1次，治療后2周，治療后1個(gè)月；之后每3個(gè)月1次）服藥前治療后2周治療后1個(gè)月治療后第3次治療后第4次治療后第5次檢測時(shí)間檢測孕周母親孕產(chǎn)期保健建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)第1次保健第2次保健第3次保健第4次保健第5次保健第6次保健第7次保健第8次保健孕周兒童隨訪保健42天3月6月8月12月18月結(jié)局HIV早診/抗體結(jié)果

16-2梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童個(gè)案歸檔資料清單一、昆明市梅毒感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童個(gè)案歸檔資料（首頁）（附件16-2-1）二、個(gè)案卡3-Ⅰ、3-Ⅱ、3-Ⅲ三、選擇妊娠結(jié)局知情同意書、抗梅毒治療知情同意書、預(yù)防梅毒母嬰傳播嬰兒治療隨訪治療知情同意書四、治療用藥記錄：門診病歷復(fù)印件或孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)復(fù)印件或處方復(fù)印件五、孕婦梅毒檢測報(bào)告：包括TP、TPPA和TRUST/RPR檢測報(bào)告（依檢測時(shí)間順序歸類）六、嬰兒隨訪記錄，包括TPPA和TRUST或RPR檢測報(bào)告單（依檢測時(shí)間順序歸類）七、轉(zhuǎn)介卡及回執(zhí)

16-2-1昆明市梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童個(gè)案歸檔資料（首頁）孕婦姓名：個(gè)案卡號(hào)：孕產(chǎn)史：孕產(chǎn)末次月經(jīng)：預(yù)產(chǎn)期：初檢日期：初檢孕周：分娩日期：分娩方式：分娩機(jī)構(gòu)：兒童結(jié)局：活產(chǎn)/死胎死產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后42天結(jié)案時(shí)間：兒童姓名：性別：出生時(shí)是否預(yù)防性治療：兒童結(jié)局（是否感染）：轉(zhuǎn)介治療機(jī)構(gòu)：確證報(bào)告化驗(yàn)單用藥方案有/無初篩日期確證日期確證孕周RPR/TRUST定量檢測結(jié)果TPPA結(jié)果芐星青霉素治療情況第1次注射孕周/日期第2次注射孕周/日期第3次注射孕周/日期是否完成治療療程第一療程注射時(shí)間第二療程注射時(shí)間第三療程注射時(shí)間其他治療方案藥物名稱劑量使用方式注射/口服時(shí)間是否完成治療療程注射/口服相關(guān)資料個(gè)案卡3-Ⅰ個(gè)案卡3-Ⅱ個(gè)案卡3-Ⅲ選擇妊娠結(jié)局知情同意書用藥及采取相關(guān)措施知情同意書嬰兒治療隨訪知情同意書是否規(guī)范治療有/無有/無有（張）/無有/無有/無有/無是/否孕期檢測情