急性冠狀動脈綜合征分級診療服務(wù)技術(shù)方案

急性冠狀動脈綜合征分級診療服務(wù)技術(shù)方案

急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)主要

是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉

塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高

型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEM!)、

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,

NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA),主要表

現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、

甚至猝死等。ACS住院率、死亡率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)

量，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會

帶來沉重負(fù)擔(dān)。對ACS患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、全程規(guī)范管

理，可改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。

一、我國ACS的現(xiàn)狀

我國2002-2016年急性心肌梗死(acutemyocardial

infarction,AMI)發(fā)病率不斷增高，死亡率呈上升趨勢，2016

年AMI死亡率城市為58.69/10萬，農(nóng)時為74.72/10萬，AMI患

者的平均年齡為62.99歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83

歲和68.76歲。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)研究顯

示,ACS患者1年后死亡率約為15%,5年累積死亡率高達(dá)20%o

二、ACS患者的初步識別與診斷

（一）ACS的初步識別。主訴胸痛、胸悶、劍突下不適、

呼吸困難等癥狀的患者應(yīng)引起重視，急性胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)

療接觸后盡可能短的時間內(nèi)采集病史，進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室

檢查（心電圖和肌鈣蛋白），做出診斷和鑒別診斷。要根據(jù)ACS

類型和危險分層決定治療策略和方案。

（二）ACS診斷。ACS患者的診斷主要依賴于病史、體格

檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。

1.病史采集。

（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間、癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無

胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續(xù)或

緩解的時間，是否有其他伴隨癥狀。

（2）既往史：有無心血管危險因素（高血壓、糖尿病、高

膽固醇血癥、肥胖/超重等）、心臟基礎(chǔ)疾病等。同時要詢問并

記錄各類出血性疾病史。

（3）個人史：是否有冠心病相關(guān)不良個人生活習(xí)慣，如吸

煙、酗酒、生活節(jié)律混亂、缺乏運(yùn)動、精神壓力過大等。

（4）家族史：是否有早發(fā)冠心病、卒中等家族史。

（5）社會心理因素：是否有焦慮、緊張、抑郁等情緒和表

現(xiàn)，是否存在工作或家庭人際關(guān)系不和諧等。

2.體格檢查。

應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸

頻率）、血氧飽和度、心律等。

3.輔助檢查。

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根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查

項(xiàng)目。包括12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血常規(guī)、超敏肌鈣蛋白、冠

狀動脈造影、超聲心動圖、運(yùn)動心電圖、放射性核素檢查、冠

狀動脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。

4.診斷。

ACS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1,并對非ST段抬高型急性冠

脈綜合征（NSTE-ACS）進(jìn)行危險分層（GRACE評分），對于

首診于二級以下醫(yī)院的臨床表現(xiàn)不典型患者，若首診醫(yī)師診斷

困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治體系內(nèi)由上級醫(yī)院的

?？漆t(yī)師幫助盡快明確診斷。

表1.ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)性胸痛三20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上

抬高三O.lmV（胸前導(dǎo)聯(lián)0.2mV）或者新出現(xiàn)的完全性左（右）束支傳導(dǎo)

STEMI阻滯即可初步診斷；發(fā)病時間超過3-4小時者可檢測到肌鈣蛋白升高（cTn

>99thULN或CK-MB>99thULN）。發(fā)病早期就診患者不能因等待肌鈣

蛋白檢測結(jié)果而延誤診斷和治疔。超聲心動圖檢查顯示室壁運(yùn)動異常。

持續(xù)性胸痛工20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T

NSTEMI波低平、倒置；發(fā)病時間超過3-4小時者可檢測到肌鈣蛋白升高（cTn>

99thULN或CK-MB>99thULN）；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常。

近一個月新發(fā)生的心絞痛患者或者原有心絞痛患者的胸痛性質(zhì)、嚴(yán)重

程度、持續(xù)時間、誘因、緩解方式等在近一個月內(nèi)發(fā)生了變化，但持續(xù)時

UA

間多在20分鐘以內(nèi)，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置,

少見ST段抬高（血管痙攣性心絞痛）。肌鈣蛋白陰性。

三、ACS的治療

（一）治療目標(biāo)。挽救高?；颊叩纳档退劳雎剩辉?/p>

最短的時間內(nèi)解除或緩解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者

的長期生活質(zhì)量，降低家庭及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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（二）STEMI患者的治療。對于STEMI患者應(yīng)盡早、快速

和完全地開通梗死相關(guān)動脈，同時進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。

1.再灌注治療：根據(jù)患者就診醫(yī)院情況，迅速選擇再灌注策

略。就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的患者，首選直接經(jīng)皮冠

狀動脈介入治療（PPCI）策略；對于就診于無急診介入治療能

力醫(yī)院的患者，綜合評估轉(zhuǎn)運(yùn)時間、癥狀發(fā)生時間、并發(fā)癥風(fēng)

險、藥物溶栓出血風(fēng)險，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI策略或溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)策略;

對于具有心內(nèi)科導(dǎo)管室及其他急診介入條件，但缺少PPCI的專

業(yè)人員的醫(yī)院，也可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師至該類醫(yī)院行PPCL

2.藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞

洛，或阿司匹林聯(lián)合氯此格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、

抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。

3.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》

（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、

《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共

識》（2017年）中急性心肌梗死、圍介入手術(shù)期部分，辨證應(yīng)

用中醫(yī)藥治療方法。

（三）NSTE-ACS患者的治療。對于NSTE-ACS患者，盡

早給予強(qiáng)化藥物治療，根據(jù)危險分層選擇介入治療時機(jī)。

1.一般治療：主要包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征，輔助氧療。

對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持

續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經(jīng)過規(guī)范

藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應(yīng)及時給予循環(huán)或/和呼吸支

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持。

2.規(guī)范藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替

格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯此格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺

血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。

3.介入治療：對于就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的極高危

或高?；颊撸瑧?yīng)分別在2小時內(nèi)或24小時內(nèi)實(shí)施緊急或早期介

入治療；對于中危患者，可以在進(jìn)行充分藥物治療基礎(chǔ)上，在

72小時內(nèi)實(shí)施延遲介入治療；對于低危患者，在藥物治療基礎(chǔ)

上根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否需要接受介入治療。對于首診于

不具備急診介入治療條件醫(yī)院的上述NSTE-ACS患者，應(yīng)在區(qū)

域協(xié)同體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者早期的合理藥物治療和及時轉(zhuǎn)運(yùn)，在上

述規(guī)定的時間窗內(nèi)完成不同危險級別患者的介入治療。

4.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》

（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、

《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共

識》（2017年）中不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、圍介入手

術(shù)期部分，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。

四、不同條件的醫(yī)院ACS院內(nèi)救治流程

ACS的治療包括一般治療、藥物治療和介入/外科手術(shù)治療,

根據(jù)醫(yī)院是否具備急診介入/外科手術(shù)能力區(qū)分為具有急診介入

治療能力的醫(yī)院院內(nèi)診療流程（圖1）和不具備急診介入治療能

力的醫(yī)院院內(nèi)診療流程（圖2）。

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圖1.具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程

圖2.不具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程

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五、ACS患者的管理

ACS患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及院前、院中、

院后、社區(qū)管理多個環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、合并癥的診治、

長期隨訪、運(yùn)動康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管

理、精神心理支持、社會支持等。

（一）管理目的。根據(jù)ACS出院前風(fēng)險評估，分為低危患者

和中、高?；颊邇深?，分級隨訪。低?；颊哂缮鐓^(qū)醫(yī)院（基層

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪管理，中、高?；颊哂啥?、三級醫(yī)院隨訪

管理。應(yīng)為ACS患者提供院前、院中、院后一體化全程管理服務(wù),

降低患者死亡率、改善患者預(yù)后。

（二）患者管理（管理表見附表1）O

1.成立ACS管理團(tuán)隊(duì)：由院前急救、急診科、心內(nèi)科、介

入科、心外科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科和影像科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)

科等組成，對于具備中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納

入管理團(tuán)隊(duì)。

2.評估及啟動心臟康復(fù)。

3.建立ACS隨訪計劃和健康檔案。

4.根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案。

中、高?；颊叱鲈汉?年內(nèi)進(jìn)行隨訪，至少1-3個月一次，

其中出院后1、3、6、12個月必須隨訪。根據(jù)患者癥狀、體征

和輔助檢查結(jié)果，評估并監(jiān)控ACS患者病情，及時調(diào)整治療策

略。1年后進(jìn)行隨訪評估，若病情轉(zhuǎn)為低危，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)管理。若仍為中、高危，繼續(xù)在二、三級醫(yī)院隨訪。

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5.隨訪內(nèi)容。

（1）輔助檢查：超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖（特別是

心肌梗死伴嚴(yán)重心衰或/和心律失?；颊撸X鈉肽、血脂水平、

空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質(zhì)、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝

功能和腎功能。STEMI患者每3-6個月應(yīng)檢查超聲心動圖，

NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動圖。行PPCI患者術(shù)后

9?12個月穩(wěn)定期患者可考慮行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)評估心肌缺血情況

和/或行冠狀動脈影像學(xué)檢查評估冠狀動脈通暢情況。

（2）優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達(dá)標(biāo)率。①雙聯(lián)抗血小

板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，優(yōu)

選阿司匹林聯(lián)合新型P2Y12受體拮抗劑。②調(diào)脂治療：所有ACS

患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應(yīng)使用最大

可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預(yù)目標(biāo)，達(dá)標(biāo)后不

應(yīng)停藥或盲目減少劑量，對于不達(dá)標(biāo)的患者，加用PCSK9抑制

劑或膽固醇吸收抑制劑。③p受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS

患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)降低的

NSTE-ACS患者），建議使用p受體阻滯劑，以靜息心率為參照,

逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量。④ACEI/ARB類藥物治

療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分

數(shù)降低的NSTE-ACS患者，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑

量。建議左室射血分?jǐn)?shù)降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNL

⑤SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）治療：合并糖尿病患者

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若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑），評

估患者治療依從性。

（3）記錄患者個人信息、疾病信息，提供出院記錄副本，

指導(dǎo)出院患者用藥及注意事項(xiàng)。進(jìn)行心臟康復(fù)和健康指導(dǎo)（合

理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒、護(hù)理指導(dǎo)等），根據(jù)患者病情

和分級管理要求，護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T應(yīng)督促患者定期醫(yī)院隨診，

記錄患者隨訪時間、內(nèi)容和隨訪結(jié)果。應(yīng)至少每3個月隨訪一次,

加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理，教育患者改變和/或消除行為危險

因素。

6.患者教育。

（1）規(guī)范ACS患者藥物治療，監(jiān)督治療依從性；

（2）了解ACS的基礎(chǔ)知識，飲食指導(dǎo)，生活方式干預(yù)，嚴(yán)

格戒煙限酒，監(jiān)測體重、血脂、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、

肝功能和腎功能，心理和精神指導(dǎo)，家庭成員心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等。

（三）中醫(yī)健康管理。

1.辨證用藥：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020

年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專

家共識》（2014年）和國家中醫(yī)藥局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛

病等中醫(yī)診療方案，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。

2.運(yùn)動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等

中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動，合理控制運(yùn)動量、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率。

3.情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情

療法、語言疏導(dǎo)、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。

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4.飲食管理：根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，

防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。

5.生活起居：注意防風(fēng)避寒，隨時添減衣物，注意勞逸適度,

戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。

6.隨訪：中、高?；颊叱鲈汉笠荒陜?nèi)進(jìn)行隨訪，對于有中醫(yī)

藥治療需求的患者，應(yīng)對患者進(jìn)行中醫(yī)證候辨識，出院后半年

內(nèi)至少1個月一次（至少有2次中醫(yī)證候辨識在二級及以上中

醫(yī)類醫(yī)院進(jìn)行），之后1—3個月一次。

六、ACS分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）目標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮不同類別、

不同級別醫(yī)院的協(xié)同作用，規(guī)范ACS臨床診療和全程管理，改

善ACS患者預(yù)后，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

（二）分級診療路徑。ACS的分級診療為ACS患者提供院

前、院中、院后的一體化的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者信息的互

通互享，將院前急救、院內(nèi)診療、出院評估、出院隨訪、隨訪

評估和