臨床心衰合并房顫、高血壓藥物首選及禁用總結(jié)

臨床心衰合并房顫、高血壓藥物首選及禁用總結(jié)心力衰竭常與高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病并存。這類患者的藥物選擇不僅需兼顧各合并癥的治療目標，更要規(guī)避可能加重心衰的藥物風險。本文梳理了心衰合并8種常見疾病的藥物選擇，我們一起來看看吧。一、心衰合并高血壓血壓控制目標：慢性心衰推薦的降壓治療目標為＜130/80mmHg。急性心衰血壓<140/90mmHg，收縮壓應保持≥90mmHg。藥物選擇：優(yōu)先選擇兼具降壓和改善心衰預后的藥物。1、射血分數(shù)減低的心衰（HFrEF）（1）首選藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，沙庫巴曲纈沙坦）或ACEI（普利類藥物），不耐受者換用ARB（沙坦類藥物）；聯(lián)合β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）及袢利尿劑（呋塞米）。（2）二線用藥若血壓未達標，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），僅推薦氨氯地平或非洛地平；（3）禁忌用藥硝苯地平，其負性肌力作用可誘發(fā)心衰失代償；非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫?），也具有負性肌力作用；α1受體阻滯劑（哌唑嗪等），可能導致低血壓和水鈉潴留。2、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）（1）容量負荷過重者首選利尿劑降壓，輔以ACEI/ARB、選擇性β1受體阻滯劑或螺內(nèi)酯。（2）禁忌不推薦常規(guī)使用硝酸酯類藥物，合并毛細血管后肺動脈高壓時禁用磷酸二酯酶-5抑制劑。3、急性心衰（1）急性期用藥可選擇硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、利尿劑快速降壓。（2）謹慎用藥ACEI/ARB和β受體阻滯劑在病情穩(wěn)定后啟用；長期服用β受體阻滯劑者發(fā)生急性心衰時，可緩慢減藥而非立即停用。二、心衰合并糖尿病1、首選藥物建議使用SGLT2i（恩格列凈、達格列凈等）；若血糖仍控制不佳，優(yōu)先使用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或二者聯(lián)用。2、慎用或禁忌噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮等），該類藥物可導致水鈉潴留、體液過多而誘發(fā)或加重心力衰竭；部分二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（沙格列汀、維格列汀）等，該類藥物可能增加心衰住院率。3、其他藥物磺脲類藥物可能與心衰事件風險升高相關(guān)，磺脲類藥物并非糖尿病患者（尤其是合并心衰）的首選降糖藥；胰島素具有保鈉作用，可能會加劇心衰患者的體液潴留，但部分研究顯示其未增加心衰風險。如需要使用胰島素，建議監(jiān)測患者在治療開始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。三、心衰合并冠心病1、心絞痛緩解藥物首選β受體阻滯劑；若控制不佳或不能耐受，竇性心律且心率≥70次/分時，可加用伊伐布雷定；聯(lián)合硝酸酯類藥或曲美他嗪可緩解心絞痛癥狀。禁忌使用：硝苯地平、地爾硫?、維拉帕米等可抑制心肌收縮力，增加心衰風險。2、二級預防用藥長期服用阿司匹林（無禁忌證時）及他汀類藥物，降低心血管事件風險。3、劑量調(diào)整心衰合并冠心病患者的管理中的人難點是實現(xiàn)所有藥物的「目標劑量」。在這類患者中，β受體阻滯劑往往難以滴定至目標劑量，主要受限于血壓和心率。臨床上可采取「優(yōu)先級策略」：對于存在明顯心絞痛癥狀的患者，可優(yōu)先保證β受體阻滯劑，如導致血壓偏低，可酌情降低ACEI/ARB劑量；而對于主要表現(xiàn)為心衰癥狀的患者，可優(yōu)先保證ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，如有必要可降低β受體阻滯劑劑量。四、心衰合并痛風控制目標：心衰患者血尿酸（BUA）控制目標為＜360μmol/L（6mg/dL）。1、降尿酸用藥首選推薦別嘌呤醇作為無禁忌證的心衰患者的首選降尿酸藥物。非布司他和苯溴馬隆也可以使用。2、急性痛風發(fā)作首選秋水仙堿。非甾體類抗炎藥（NSAID）會惡化腎功能并導致急性心衰失代償。糖皮質(zhì)激素也通過增加鈉的重吸收導致液體潴留，一般來說短期小劑量的使用是安全的。若秋水仙堿療效不佳、禁忌或不能耐受，可短期使用糖皮質(zhì)激素。五、心衰合并慢性阻塞性肺疾病盡管β受體阻滯劑可能通過阻斷β2受體引起支氣管收縮，但GOLD和GINA指南均指出，選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾等）在COPD并非絕對禁忌。需要低劑量起始、緩慢加量、密切監(jiān)測氣道阻塞的征象。盡管未在心衰患者中進行評估，但吸入性糖皮質(zhì)激素和β腎上腺素能激動劑似乎不會增加心衰風險。六、心衰合并心律失常1、心房顫動/心房撲動控制目標：心衰合并快速房顫/房撲時，心室率控制目標為60～100次/分。表1心衰合并心房顫動/心房撲動的藥物選擇[2]2、室性心律失常首選β受體阻滯劑：HFrEF患者降低猝死風險，從小劑量起始逐步加量。

胺碘酮：用于癥狀性室速/室顫，需監(jiān)測甲狀腺和肺功能。

3、心衰患者禁用或慎用的抗心律失常藥表2可能加劇心衰的抗心律失常藥七、心衰合并貧血與缺鐵所有心衰患者均應定期進行貧血和缺鐵篩查。1、推薦使用有癥狀且合并缺鐵的HFrEF患者使用羧基麥芽糖鐵（FCM）和異麥芽糖苷酐鐵靜脈補鐵可改善心衰癥狀和生活質(zhì)量。2、慎用或禁忌心衰合并貧血患者使用促紅細胞生成素（EPO）會增加血栓栓塞風險，不推薦使用；雖然口服鐵劑無改善心衰的RCT證據(jù),但可能有利于糾