磷酸二酯酶-5抑制劑與心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)_第1頁
磷酸二酯酶-5抑制劑與心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)_第2頁
磷酸二酯酶-5抑制劑與心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)_第3頁
磷酸二酯酶-5抑制劑與心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)_第4頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

磷酸二酯酶-5抑制劑與心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)

2013年,美國疾病科學(xué)研究院(acc)第62屆科學(xué)年會在美國舊金山市會議中心舉行。會

議持續(xù)了三天,并于3月11日晚上結(jié)束。本屆大會公布了5項(xiàng)與心力衰竭相關(guān)的臨床試

驗(yàn),對今后的心力衰竭治療有一定的指導(dǎo)意義?,F(xiàn)介紹如下。

一、分組和治療方法

研究背景:磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非具有擴(kuò)張肺血管床、增強(qiáng)右心室收縮力,減少心

室的相G依賴、降低肺動(dòng)抹壓力和減輕右心室功能不全的作用。已有十幾年的觀察數(shù)據(jù)和

小型試驗(yàn)提示西地那非能夠改善運(yùn)動(dòng)耐量,因此,用于改善舒張性心功能不全患者的預(yù)后

可能會出現(xiàn)有意義的結(jié)果,

RELAX試驗(yàn)入選了LVEF250%,NYJIA心功能分級在2~3級,平均年齡為69歲的患者。隨機(jī)

分為試驗(yàn)組113例,對照組103例,試驗(yàn)組接受西地那非20mg,每天3次,服用3個(gè)月,

隨后加量至60mg,每天3次,再服用3個(gè)月;對照組服用安慰劑。加拿大和美國的26所

醫(yī)療中心參加了本研究。

一級終點(diǎn):用藥后24周的最大攝氧量,心血管或腎臟原因的住院,超聲心動(dòng)圖、磁共振檢

測的心臟重塑、心臟舒張功能和肺動(dòng)脈壓力。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查結(jié)果在

兩組之間均無顯著性差異,但24周時(shí)兩地那非組某些與心力衰竭相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化,

如尿酸(P=0.02),內(nèi)皮素1(P=0.046),胱抑素C水平(P=0.01),肌肝(P=0.047)

以及利鈉肽(P=0.03),與對照組相比有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外,與對照組相比,西地那非組有較多的患者除死亡或因病情較重?zé)o法完成心肺運(yùn)動(dòng)試

驗(yàn)外,還有高于對照組的血管事件發(fā)生率,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義自見表葭

本試驗(yàn)的亞組分析沒有表現(xiàn)出肺動(dòng)脈高壓患者最大攝氧量的改善。但研究中沒有評估藥物

對肺動(dòng)脈高壓和右心室功能失調(diào)的影響。

二、研究對象及分組

研究背景:心力衰竭已成為美國老年人住院和再住院的主要原因。30d再住院率的病因統(tǒng)

計(jì),26.9%是心力衰竭。1999年發(fā)表在NEnglJMed的RADI-ANCE研究結(jié)果表明,地高辛

能夠減輕心力衰竭的癥狀:與對照組相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在平均37個(gè)月的隨訪口,

地高辛減少心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28機(jī)另外,2010年,美國頒布了新的醫(yī)療保險(xiǎn)法案,要求醫(yī)

療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對30d全因再住院率增加的醫(yī)院減少費(fèi)用支付并處以罰金,新法案于2012年

10月生效,對醫(yī)院構(gòu)成了較大的壓力,尋找能夠減少33d全因再住院率的有效藥物,成

為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要研究方句。

研究目的:觀察地高辛對老年心力衰竭患者和DIG試驗(yàn)中射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭成年患

者30d全因住院率的影響。

入選對象:DIG試驗(yàn)在美國和加拿大入選了6800例年齡265歲,LVEFW45%、竇性節(jié)律的

患者,隨機(jī)分到地高辛治療組和安慰劑組,平均隨訪3年。入選患者中90%服用了血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),80%服用了利尿劑。

結(jié)果表明,地高辛組的3cd全因住院率為5.4%,安慰劑組為8.1%,兩組相比有顯著統(tǒng)計(jì)

學(xué)差異。地高辛組的全因住院相對風(fēng)險(xiǎn)降低了34%,明顯優(yōu)于安慰劑組。服用地高辛的患

者降低全囚住院率的獲益持續(xù)至60~90d0地高辛組因心血管原因的30d住院風(fēng)險(xiǎn)下降了

47%,但30d的全因死亡率和心血管死亡率與安慰劑組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)論:地高辛能夠減少已接受ACEI和利尿劑治療的可行走的老年慢性收縮性心力衰竭患者

的30d全因住院率,地高辛是減少30d全因住院率廉價(jià)而有效的治療工具。

三、對bnp水平干預(yù)的建議

研究背景:腦鈉肽(BNP)水平測試的臨床意義重大,因其可以將預(yù)期可能發(fā)生心力衰竭的

患者群分為兩類,一類是BNP異常升高者,一類是BNP正常者。已經(jīng)有許多研究數(shù)據(jù)證實(shí),

BNP正常者不發(fā)生心力衰竭的安全性較高,但異常者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)如何尚有待評估。

STOP-HF的研究結(jié)果提示,對于發(fā)生心力衰竭的高?;颊?,持續(xù)動(dòng)態(tài)評價(jià)和追蹤其BNP水

平,可以降低遠(yuǎn)期的左心功能不全和心力衰竭發(fā)生率,同時(shí)減少主要心血管事件發(fā)生率。

試驗(yàn)入選了預(yù)期可能會發(fā)生心力衰竭的高危患者,這些患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行初級醫(yī)療保健,

其中69%的患者患有高血壓,27%的患者患有糖尿病。雖然具體的高血壓數(shù)值和糖尿病血糖

數(shù)值無法提供具體幫助,但本研窕根據(jù)這些數(shù)值對這個(gè)龐大的患者群進(jìn)行歸類可確定真正

的高?;颊?。結(jié)果表明,如果采用積極的心血管診治計(jì)劃來保健這類BNP增高的患者,可

以延緩心力哀竭的進(jìn)展以及其他心血管事件的發(fā)生。

本研究入選了愛爾蘭東南部地區(qū)的39個(gè)家庭醫(yī)療組參加試驗(yàn),共有1235例年齡40歲以

上的患者符合入選標(biāo)準(zhǔn),所有患者均無臨床癥狀,但是至少具有一項(xiàng)左心室功能不全或者

心力衰竭的危險(xiǎn)因素。試驗(yàn)組需每年進(jìn)行有關(guān)心血管疾病的篩杳,包括BNP檢測。對照組

患者的BNP水平經(jīng)過盲化處理后,醫(yī)師們不再需要采用其他任何措施,而干預(yù)組的所有醫(yī)

師都需根據(jù)BNP水平指導(dǎo)患者的醫(yī)療保健。

如果BNP水平超過50pg/ml,需對其進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,結(jié)果可在家庭醫(yī)師和心臟病學(xué)

專家之間共享。另外,對于那些BNP水平增高的患者,可直接進(jìn)行危險(xiǎn)因素的干預(yù):患者

需接受有關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的培訓(xùn),并且有大學(xué)心臟病服務(wù)中心對其進(jìn)行回顧和評價(jià)。

平均4.3年的隨訪后,試驗(yàn)的主要終點(diǎn)定義為左心室功能不全和心力衰竭的發(fā)生率。對照

組為9.7%(608例患者發(fā)生了59例),而在BNP水平干預(yù)組為5.9%(627例患者發(fā)生了

37例)。其相關(guān)性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相對危險(xiǎn)度降低了42%(P=0.013)o在BNP水平

指導(dǎo)治療組,由于主要心血管事件導(dǎo)致的急診住院率也降低,從對照組的每年52/1000例

患者年降低到干預(yù)組的24.4/1000例患者,其心血管住院率的相對危險(xiǎn)度降低了46機(jī)

對照組和干預(yù)組之間的主要差別在于是否干預(yù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)進(jìn)行

治療。對照組和干預(yù)組在基線水平均有40$的患者接受RAAS治療,在干預(yù)組進(jìn)行此項(xiàng)治療

的患者增加了14$,對照組只增加了8%,但兩組之間的血壓控制水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組

收縮壓平均有10mmHg的降低。

對照組和干預(yù)組有50%的患者服用了他汀類藥物;研究期間兩組患者增加使用他汀的例數(shù)是

相似的,但在隨訪期間,LDL-膽固醇水平降低的幅度兩組的差異具有顯著性意義,說明干

預(yù)組使用他汀類藥物治療的患者在依從性和順應(yīng)性上得到改善。

干預(yù)組患者與其初級醫(yī)療保健家庭醫(yī)師一樣都清楚BNP水平變化的意義,但醫(yī)生需向患者

說明BNP水平是指示心血管損害的標(biāo)志物,對心力衰竭的診斷和治療具有很大的幫助,這

樣做的目的是進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)患溝通,有助于提高心力衰竭患者治療的依從性。

綜上所述,以利鈉肽為基礎(chǔ)篩選和治療心力衰竭患者,減少了左心室功能失調(diào)心力衰竭和

急診住院心力衰竭患者的主要心血管事件發(fā)生率。

四、阿利吉侖的活性

入選對象:在北美、南美、歐洲和亞洲的316個(gè)醫(yī)療中心隨機(jī)入選了1639例穩(wěn)定的心力衰

竭患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為LYEFW40與(平均28%)和利鈉肽水平升高。入選患者中40%有糖尿病,

2現(xiàn)有腎功能不全。入選后隨機(jī)分為兩組,在標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上,一組加服阿

利吉侖,另一組加服安慰劑。阿利吉侖初始劑量每天150mg,如能耐受,逐漸加量至每天

300mg,平均隨訪時(shí)間11.3個(gè)月。

研究目的:通過ACEI、ARR以及醛固酮拮抗劑不同的作用機(jī)制來進(jìn)一步抑制RAAS,增加心

力哀竭患者的臨床獲益。既往研究提示,己被批準(zhǔn)用于高血壓治療的阿利吉侖會滿足以最

接近RAAS源頭的特點(diǎn)阻斷RAAS的激活,因而可抑制隨RAAS阻斷而從旁路代償性增加的

腎素。

已進(jìn)行充分治療的低LVEF的心力衰竭患者,出院后不到一周即開始加入阿利吉侖治療,

與對照組相比,6個(gè)月的心血管死亡或住院率沒有顯著差異,1年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也未見臨床

獲益。腎素抑制劑治療導(dǎo)致了有意義和持續(xù)的利鈉肽水平下降,而利鈉肽是一個(gè)心力衰竭

改善的間接征象,但結(jié)合本研究結(jié)果則難以解釋。阿利吉侖對心力衰竭進(jìn)展的有益作用在

臨床上可能被藥物相關(guān)的不利作用所抵消,如高血鉀、低血壓和腎功能不全。

ASTRONAUT試驗(yàn)入選的患者中,50%以上已經(jīng)使用了醛固酮拮抗劑,84%已應(yīng)用ACEI或ARB,

80%以上用了8受體阻滯劑,而這些藥物又都是間接的腎素抑制劑。主要終點(diǎn)事件,如心

血管死亡或心力衰竭再住院以及兩者6個(gè)月的構(gòu)成比在兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,用藥1

年后的事件發(fā)生率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

阿利吉侖組很少因任何嚴(yán)重不良事件而終止治療,但因任何非嚴(yán)重不良事件終止治療者較

多。

阿利吉侖的試驗(yàn)結(jié)果提示:糖尿病患者服用此藥可能會有害,因?yàn)檎既脒x者4設(shè)的糖尿病

患者用藥后12個(gè)月的全因死亡率增加。另外,服用阿利吉侖的非糖尿病患者在降低心血

管死亡和再住院率上明顯獲益。

本試驗(yàn)研究了腎素抑制劑阿利吉侖對心力衰竭出院后死亡率和再住院率的影響,結(jié)果表明,

在惡化的慢性心力衰竭患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入阿利吉侖不能改善患者的預(yù)后。

五、不良事件發(fā)生率及影響多

研究背景:2003年和2011年發(fā)表在NEnglJMed的EPHESUS和EMPHASIS1兩項(xiàng)臨床研究

結(jié)果表明,在有或無心肌梗死的心力衰竭患者應(yīng)用依普利酮可明顯降低總死亡率。醛固酮

可促進(jìn)鈉潴留、致心律失常的鉀、鎂丟失、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管緊張度增加、心肌細(xì)

胞壞死、膠原沉積和心臟重塑。ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者住院期間的血漿高醛固

酮水平升高與全因死亡、心血管死亡、新發(fā)心力衰竭和心力衰竭惡化、心室顫動(dòng)以及因心

臟驟停而復(fù)蘇的發(fā)生率增加顯著相關(guān)。

入選對象:入選1012例無心力衰竭病史或射血分?jǐn)?shù)240%診斷為急性ST段抬高心肌梗死的

患者,初次發(fā)病后24h內(nèi),最好在12h內(nèi)的開始應(yīng)用依普利酮。

一級終點(diǎn):初次出現(xiàn)心血管死亡的時(shí)間;再住院或因心力衰竭延長初始住院時(shí)間;持續(xù)性室

性心動(dòng)過速或心室纖顫;在隨機(jī)分組后1個(gè)月BNP或NT-pr。BNP水平升高。

試驗(yàn)設(shè)計(jì):試驗(yàn)組每天服用25~50mg依普利酮,對照組每天服用25~50mg安慰劑。立均

隨訪10.5個(gè)月。

結(jié)果顯示,平均隨訪10.5個(gè)月,依普利酮組主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率為18.4%,安慰劑組為

29.6%。依普利酮組及安慰劑組分別有18例(16%)和131例(25.9%)患者1個(gè)月后

BNP/NT-proBNP比值增加,但兩組患者不良

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論