腦膠質(zhì)瘤中西醫(yī)結(jié)合臨床診療專家共識2023

腦膠質(zhì)瘤中西醫(yī)結(jié)合臨床診療專家共識2023（完整版）

腦膠質(zhì)瘤是起源于腦膠質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，是最常見的盧頁內(nèi)原發(fā)性腫

瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的60%?70%[1】。臨床上該病分為4級，I?II級為

低級別膠質(zhì)瘤，m?IV級為高級別膠質(zhì)瘤。目前，腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)為

主,手術(shù)原則是在保護(hù)功能的前提下最大程度地切除腫瘤，常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航

和（或）功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和術(shù)中磁共振成像（MRI）

實(shí)時影像技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍地安全切除腫瘤。腦膠質(zhì)瘤呈浸潤性生

長，常影響腦功能區(qū)，具有高復(fù)發(fā)率、高病死率的特點(diǎn)，故術(shù)后需要接受

放療和（或）化療。放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細(xì)胞，延長患者的生存期，

分割外放射治療已經(jīng)成為高級別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。腦膠質(zhì)瘤的化療

一直采用單藥和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案，替莫理胺同步放療聯(lián)合輔助化

療已成為新診斷多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2020年

5月，國家藥品監(jiān)督管理局通過了電場治療的上市申請，批準(zhǔn)將該療法與

替莫嚶胺聯(lián)合用于新診斷GBM的治療，并作為單一療法用于復(fù)發(fā)GBM

的治療【2】。盡管手術(shù)、放療、化療、電場、免疫和靶向等多種治療方法

聯(lián)合應(yīng)用延長了腦膠質(zhì)瘤患者的總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）,

但患者的5年生存率仍較低、長期預(yù)后較差。中醫(yī)藥治療腦膠質(zhì)瘤具有一

定優(yōu)勢，特別是在改善臨床癥狀、；感輕放療和化療的不良反應(yīng)、提高患者

生存質(zhì)量等方面，中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同治療具有明顯優(yōu)勢131。然而，由于中

醫(yī)辨證及用藥的多樣性，導(dǎo)致臨床應(yīng)用難以規(guī)范化?；诖?，本共識在文

獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國醫(yī)大師劉嘉湘、上海市名中醫(yī)及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)

合專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，從腦膠質(zhì)瘤的診斷、辨證、治療等方面形成共識，以

期指導(dǎo)和規(guī)范腦膠質(zhì)瘤的臨床治療，提高臨床療效。

1.文獻(xiàn)檢索

1.1計算機(jī)檢索

1.1.1檢索數(shù)據(jù)庫

中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)版（CAJD）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、

中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、Webof

ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫（WOS核心合集數(shù)據(jù)庫）及PubMed數(shù)據(jù)

庫，無語言限制，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)收錄起始時間至2022年12

月1日。

1.1.2檢索策略

中文檢索詞：#1證候或證型或辨證分型或證素或辨證論治或方劑或

中藥或中成藥或草藥或中醫(yī)或中西醫(yī)或刮疹或針刺或針灸或電針或艾灸

或穴位或敷貼或貼敷或外治；#2康復(fù)或氣功或?qū)б虬硕五\或太極或運(yùn)

動療法；#3臨床研究或橫斷面研究或病例對照或多中心或隨機(jī)對照或大

樣本或隊列研究或病案報道或病例報道或個案報道或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)或名醫(yī)經(jīng)

驗(yàn)或?qū)＜夜沧R；#4膠質(zhì)瘤;#5#1和#3和#4;#6#2和#3和#4。

英文檢索詞：#1"Syndrome"OR"Syndrometype"OR

〃Syndromedifferentiation"OR"Syndromeelement〃OR

“Prescription"OR''TraditionalChinesemedicine"OR''traditional

Chinesepatentmedicinesandsimplepreparations^OR“Herbal

medicine"OR''TraditionalChineseandwesternmedicine”O(jiān)R

“Scraping"OR"Acupuncture“ORHAcupunctureandmoxibustion”

ORnElectroacupuncturez/OR"Moxibustion"OR"Acupoint”O(jiān)R

HApplicationMOR°Externaltreatment";#20RehabilitationnOR

"Qigong"OR"Guidance"OR"Baduacjin"OR"Taiji"OR"Exercise

Therapy";#3"Clinicalstudy"OR"Crosssectionalstudy"OR"Case

control"OR"Multicenter"ORnRandomizedcontrol"OR"Large

samplez/OR"Cohortstudy/#OR"CasereportnORnExpert

experienceMOR"Expertconsensus";#4"Glioma"ORHbrain

tumor"OR"Glioblastoma";#5#1AND#3AND#4;#6#2AND#3

AND#4。

1.2手工檢索

閱讀《實(shí)用中醫(yī)腫瘤手冊》《跟名醫(yī)做臨床：腫瘤科難病》等書籍，

查找書中關(guān)于腦癌等的相關(guān)記載。

1.3文獻(xiàn)選擇

13.1納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識及橫斷面研究、隨機(jī)對照研究和其他類

型的臨床研究（如病例對照研究、隊列研究、專家經(jīng)驗(yàn)、個案報道等）；

研究對象為腦膠質(zhì)瘤患者；干預(yù)方式為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)療法；研

究結(jié)果提示對應(yīng)的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合療法有效或優(yōu)效。

1.3.2剔除標(biāo)準(zhǔn)

同一作者內(nèi)容基本相同的論文，如在期刊論文、會議論文或?qū)W位論文

中多次出現(xiàn)，保留期刊論文；重復(fù)發(fā)表的論文，保留發(fā)表時間較早的文獻(xiàn)。

1.4推薦原則

因中醫(yī)古籍中并無〃膠質(zhì)瘤〃病名，而腦膠質(zhì)瘤的臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多

樣，故中醫(yī)藥治療腦膠質(zhì)瘤的文獻(xiàn)存在治法種類多、分析角度多樣、醫(yī)家

意見各異等問題。因此，本共識結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻(xiàn)研究、專家經(jīng)驗(yàn)

以及臨床研究等，由專家組綜合參考制定。

2、西醫(yī)診斷與分類

腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、功能障礙和癲癇發(fā)作三大

類，臨床主要依靠病理學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果明確診斷MU。

2.1臨床表現(xiàn)

腦膠質(zhì)瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)和認(rèn)知功

能障礙、癲癇發(fā)作3類癥狀。

2.1.1顱內(nèi)壓增高

主要由腫瘤占位效應(yīng)引起，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，急性顱

內(nèi)壓增高可引發(fā)意識障礙、基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)等腦疝相關(guān)征象，危及生命。

2.1.2神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙

腦膠質(zhì)瘤可直接刺激、壓迫或破壞腦組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)和認(rèn)知功能

障礙，其臨床表現(xiàn)與腫瘤累及的腦功能區(qū)直接相關(guān)。

2.1.3癲癇腦膠質(zhì)瘤

因腫瘤的直接壓迫、浸潤或異常代謝，?？衫^發(fā)癲癇。腦膠質(zhì)瘤相關(guān)

癲癇發(fā)病率高，約65%~90%的低級別膠質(zhì)瘤和40%~64%的高級別膠

質(zhì)瘤患者伴有癲癇發(fā)作【6）。

2.2病理學(xué)診斷

目前腦膠質(zhì)瘤的診斷及分級主要依據(jù)2021年發(fā)布的《WHO中樞神經(jīng)

系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》17],該標(biāo)準(zhǔn)將腦膠質(zhì)瘤組織學(xué)特征和相關(guān)分子標(biāo)記

物整合到病理學(xué)診斷中，見圖1[8巾]。

彌漫性星形細(xì)胞痛或少突膠質(zhì)細(xì)胞痛整合病理診斷

IDHIDH53S33IDH野生型

ATRXATRX完整

無分子病

理信息

CDKN2A/B

TERT,

EGFRvlll,

EGDRlf*和?

/H3K275?f\

(或)+7/-10H33

vIlEG困」I(*H3K27m?

G34IV/?>?

V3Ay?4t)J

H3.3G34R/V?7/10

H3K27M血置地生

H3.3G34H3.3G34

結(jié)合坦織

胞突

IDHM.IDH突涮,IDHn.IDHR

H33H3K27突

點(diǎn)，形成變，1p19q包，

55S.G34,WHO變,

整合診斷2》WH04?

WHO25E304?

圖1腦膠質(zhì)瘤整合病理學(xué)診斷

Fig.1Integratedpathologicaldiagnosisofbrainglioma

組織病理學(xué)是病理學(xué)診斷的基石，可以為腦膠質(zhì)瘤提供基本的形態(tài)學(xué)

診斷；分子病理學(xué)可提供更多的腫瘤分子遺傳學(xué)變異特征，分子標(biāo)志物對

腦膠質(zhì)瘤的個體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義，可直接影響臨床預(yù)

后及治療方案的選擇【12]。然而，分子病理學(xué)診斷并不能完全取代組織病

理學(xué)診斷，確診需要通過腫瘤切除手術(shù)或活檢手術(shù)獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織病

理和分子病理整合診斷，確定病理分級和分子亞型。目前常規(guī)推薦用于腦

膠質(zhì)瘤分子病理學(xué)診斷及治療指導(dǎo)的分子標(biāo)記物見表114］。

表1腦膠質(zhì)瘤常用分子病理學(xué)診斷檢測指標(biāo)Tab.1Common

detectionindicatorsofmolecularpathologicaldiagnosisforbrain

gliomas

標(biāo)志物遺傳學(xué)攵并抬溺方法善斷價俏伍日意義

交會免位組織化學(xué).S訓(xùn)即序.演膠坊嫻分類的關(guān)進(jìn)分f交并:可警別■加物勸口好;滯住的治療紀(jì)

(RI32HA7ITSrt；)域硅假測二代序UHU1級Kt隨稀9般地堆T點(diǎn)

突變Qnpr甯4.供R械測序.二

(KI72K/M/CZ)代海洋

FISH.PCHJl?雄化芯片/次達(dá)心*麟心加出省gEM4”提示81行相對總好；對于放療和烷

染色體I219Q以令城失謂芯片/二代加相美方法”找電加札-的又楸化制相做感

熔斷汴漫件中線般順3.H427突攵p預(yù)G州對依用；可作為冊在治行IC

113K27突變(K27M)

的關(guān)戰(zhàn)號號指標(biāo)點(diǎn)(toKZH2抑；W劑)

生存期比1DII突變型絲破母加第

H3G34突安(C34WV)打班4H“,“小?彌沒件半球膠聯(lián)相.H3C34突變型福略長?恒比IDH突變型AHO

二代麗4級較限穩(wěn)也

ATH\核發(fā)達(dá)缺失和(或)pS3突變用"、u初g和g-

c.,A..cw.ioHUtfll＞H突變PlKf丐傳細(xì)跑餡

xm\突變性,可在小檢測lpiu＜)的情況卜k捻行為mF紗“

IDH突變彩細(xì)9K摘W*

TP53*?HIri?wIDH突變型用膨細(xì)也蝴-

HSH.qPCR.MI.PA甲聯(lián)化芯組統(tǒng)學(xué)缺少壞死和徽向優(yōu)用生的小用細(xì)

CDKN2A/B她合性缺失H7友達(dá)諾芯片/一：代測序相U制.IDH突變,VHO4級較虎麻的診作IDH突變"股質(zhì)也中債后較差

美方法斷指毋之一

舄動子大受%nwr測療.體嘮酸測序.二。缺少組處學(xué)壞此卬徵附管堆工的什猊在IDH野生型般質(zhì)出中債后牧度：

TERT

(C22X17C23m代離序下.足股質(zhì)毋加腮物.IDII整生嬖,WMO在IDH突變*膠質(zhì)襦中移后較好

4

8色體，W47/.10門SH.二代測序.StFV列芯片彼的診斷指標(biāo)之一在||)||揖，＞型膠質(zhì)事中饋后較冷

星影瘠融帶.IDH突變.VHO4級皎質(zhì)

FISH.數(shù)字PCR.二代灣序.病的僮斷指杯之一;IZ質(zhì)母紙熱收.【DH

〃增

微陣列芯片野，PS.WHO4級股收榴的詒斷指軻之

E(；FR

RT-PCR.flr，PCR.免咬組ECFK、■發(fā)生在為事數(shù)ECFRlf增加膠,.

EGFR?H*抨

織化學(xué)MI.PA..代濤你甌田洲電斕中

突變免唯組以化學(xué).、?即，涌序.在名It般或用如跑福中出現(xiàn).包括&段

BRAF

(BKAFVMMtE)他的被測方.二代測中型股成田和1*您冰

——細(xì)胞＜#中——:?其

甲基化以鼻性PCK,皴破瓶

M(；MT門幼子區(qū)甲瑞化魄—療—好.與IDH突變和

倒摩.甲艇化微評刊

JCIMP亞喂相關(guān)

在瓜形細(xì)胞€.1181W*feffl.WH04tt

融合解因

FOR陽膠雁2刷跑梯.IDH卅生乜.WH0治疔死疝

(F＜；m-TACC)

44中出現(xiàn)

融合些因電即測序.qPCH.二代濡序

在用形細(xì)胞氣」1”1突變級住爆發(fā)件眈質(zhì)好細(xì)意福(用購珈第

'(IirIrInIuW^A?1-M1-1?

和12fft.整級>

MKr/ft；Ar?ffitt?.IDII.WHOff.IDHHO4'Vffl.fi

4雄中出現(xiàn)較紫；可作為治療祀點(diǎn)

(METnU)

microRNA表達(dá)蕭名片.在膠培2細(xì)胞微中表達(dá)較密時.對

miR-lSld向友達(dá)

qPCR.順位雜交柒色旨莫隆酸化療效果校好

診斷空皆肥Ff；細(xì)岫邢形細(xì)也痛的代聲T,、“M“3#、心a-

TSCU2突安Sanj^r那岸.、GS性標(biāo)志物niTOR信弓通W1ft抑;iM府治"紀(jì)啟

基因融介

ZFTA

(Cllo?f95.KEl.A)診斷C”crW/Y\PI?*合陽性P第1.軍發(fā)生被吐介的麻上家傳腺國患者

基因融合管膜的特好性標(biāo)志物做后相時校四

VAI"HSII.NGS

()API-VUMI.DI)

診所MY(：\擴(kuò)增Bff附室臂!R的外升發(fā)生帙V增的訃的《管腺懵也K

MYCNV用

性標(biāo)上物但后相財較期

在祝路股磁日和IIHI野生型較威付維攜帶慢突生的匕韁附贊從形斕胸

\n》金Sanurr州岸.\(；S

和電中央友我車牧品相用后他加我好

注：FISH為熒光原位雜交技術(shù)；PCR為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)；qPCR為定

量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)；RT-PCR為反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)；MLPA

為多重連接依賴探針擴(kuò)增技術(shù)；NGS為下一代測序。

2.3影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦膠質(zhì)瘤病變

的形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、

占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等，目前影像學(xué)

診斷主要包括計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射

斷層掃描（PET）,具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)［4.”］擬定。

2.3.1CT

CT檢查示,腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織密度不同,特征性密度表

現(xiàn)如鈣化、出血、囊性變等，病變累及的部位會出現(xiàn)水腫狀況及占位效應(yīng)

等。

2.3.2MRI

MRI檢查示，腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號

可不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強(qiáng)

掃描征象不一。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）高信號區(qū)域提示細(xì)胞密度大，代表

高級別病變區(qū)；灌注加權(quán)成像（PWI）高灌注區(qū)域提示血容量增多,多為

高級別病變區(qū)；磁共振波譜（MRS）中膽堿（Cho）水平和Cho/N■乙酰

天門冬氨酸（NAA）比值升高，與腫瘤級別呈正相關(guān)。

低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕

度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不

明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強(qiáng)掃

描病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強(qiáng)化影。

高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻,呈混雜T1、T2信號影，周邊

明顯指狀水腫影，占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦

溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描現(xiàn)明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。

2.3.3PET

不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異，目前廣泛使用的示蹤劑為氟

-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-MET）。低級別

腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近

或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在

較大重疊（2級證據(jù)）【13】。

2.4疾病分類

根據(jù)2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類16】，腦膠質(zhì)瘤主要分為成

人彌漫性膠質(zhì)瘤、兒童彌漫性低級別膠質(zhì)瘤、兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤、

局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤。具體分類如下：①成人彌漫性膠質(zhì)瘤包括星形細(xì)

胞瘤（IDH突變型），少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（IDH突變型伴1p/19q聯(lián)合缺失），

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IDH野生型）；②兒童彌漫性低級別膠質(zhì)瘤包括彌漫性星

形細(xì)胞瘤（伴MYB或MYBL1改變），血管中心型膠質(zhì)瘤，青少年多形

性低級別神經(jīng)上皮腫瘤，彌漫性低級別膠質(zhì)瘤（MAPK信號通路變異型）;

③兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤包括彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27改變），彌漫

性大腦半球膠質(zhì)瘤（H3G34突變型）,彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤（H3

及IDH野生型），嬰兒型半球膠質(zhì)瘤；④局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤包括毛細(xì)

胞型星形細(xì)胞瘤，有毛細(xì)胞樣特征的高級別星形細(xì)胞瘤，多形性黃色星形

細(xì)胞瘤，室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，脊索樣膠質(zhì)瘤、星形母細(xì)胞瘤（伴

MN1改變）。

3、中醫(yī)辨證及治療

3.1發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)古籍中并無“腦膠質(zhì)瘤〃之病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)及病灶部位，可

歸屬于〃腦瘤〃范疇；根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于〃頭痛〃〃癲癇〃〃偏枯〃"痿證〃

〃顫證〃〃癇證〃〃癡呆〃〃眩暈〃〃厥逆〃等范疇；根據(jù)其病理性質(zhì)，可歸屬于〃積證〃

〃巖證〃〃癌毒〃等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦膠質(zhì)瘤的病位在腦，與肝、脾、腎

關(guān)系密切,其發(fā)病是風(fēng)、痰、瘀、虛、癌毒等多種病理因素獨(dú)立或共同作

用的結(jié)果。該病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,本虛以肝、脾、腎虧虛,

腦髓失養(yǎng)為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之風(fēng)、痰、瘀、毒諸邪上擾清竅，腦竅受累所致。

初起該病多以風(fēng)痰瘀阻腦竅為主，易釀毒化熱；病程日久，經(jīng)手術(shù)及放、

化療后，常表現(xiàn)為脾腎兩虛、氣陰不足，或腎虛肝旺、肝風(fēng)夾痰、瘀阻腦

絡(luò)；久病則氣血陰陽俱損，多呈大虛大實(shí)之候。

3.2治療策略

腦膠質(zhì)瘤的治療應(yīng)該遵循腫瘤治療普遍采用的多學(xué)科合作診療模式

（MDT）,根據(jù)患者的病理檢查結(jié)果，綜合臨床診療優(yōu)勢學(xué)科（包括神經(jīng)

外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、介入科、病理科、中醫(yī)科

等），共同決策綜合治療方案。

中醫(yī)藥可應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤治療的全程，治療方法應(yīng)依據(jù)病情的輕重、

進(jìn)展速度、患者所處的治療周期及意愿采取個體化綜合措施。建議對可切

除病灶者應(yīng)首選手術(shù)治療；無手術(shù)條件或已完成標(biāo)準(zhǔn)治療者應(yīng)以中醫(yī)藥治

療為主；西醫(yī)治療期間及治療間歇期可選用中醫(yī)療法協(xié)同，發(fā)揮中醫(yī)多途

徑、多靶點(diǎn)、減毒增效的作用。

采用單純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合療法治療應(yīng)以減輕患者的臨床癥狀、提高

生存質(zhì)量、延長生存期為目標(biāo)。臨床治療應(yīng)充分考慮中西醫(yī)結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)和

現(xiàn)狀，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，兼顧療效、風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)及患者意愿，采取患者

獲益最優(yōu)化的個體化綜合治療方案，并對患者進(jìn)行密切的隨訪復(fù)查。

3.3辨證論治

中醫(yī)辨證應(yīng)采用主癥、次癥結(jié)合舌、脈象進(jìn)行，在辨病基礎(chǔ)上施行辨

證論治。腦膠質(zhì)瘤的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，祛邪與扶正是中醫(yī)

辨證治療的基本原則。祛邪是針對以風(fēng)、痰、瘀、毒為主的邪實(shí)而言，采

用軟堅散結(jié)、活血你、以毒攻毒等攻邪治法；扶正是針對肝、脾、腎等

臟腑正虛而言，采用益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎等扶助虛損治法。在主證治療的

同時應(yīng)關(guān)注相關(guān)兼證的治療，如放、化療期間火熱毒邪、降顱壓的高滲脫

水所致的耗氣傷陰，均需兼顧。

3.3.1內(nèi)治

中醫(yī)辨證應(yīng)重視局部與整體的密切聯(lián)系，扶正與祛邪的應(yīng)用必須從臨

床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)病程、病理類型、病期等靈活應(yīng)用，相輔相成、不可偏

廢，以達(dá)到〃治病留人〃的目的。

臨床治療腦膠質(zhì)瘤的軟堅化痰類中藥有白僵蠶、半夏、南星、蛇六谷、

天葵子等；活血散結(jié)類中藥有水紅花子、蝶蚣、全蝎等；扶正類中藥與其

他腫瘤的治療類似。腦膠質(zhì)瘤的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)根據(jù)病理因素、辨證與辨病

相結(jié)合選擇用藥，并酌情加入清利頭目、引經(jīng)入腦、祛瘀攻毒等藥物C至

今，臨床尚缺乏腦膠質(zhì)瘤公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中醫(yī)理論及名家

名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療上以扶正和祛邪相結(jié)合，推薦以下辨治方案。

(1)邪實(shí)一以風(fēng)為主：主要證候?yàn)轭^痛(多為跳痛或掣痛)，或有惡

寒發(fā)熱，口眼喝斜，或面肌抽動，舌淡紅、苔白，脈浮緊；治法為祛風(fēng)通

絡(luò)；方藥可選牽正散或川甘茶調(diào)飲。

(2)邪實(shí)一以痰為主:主要證候?yàn)轭^痛(多為昏痛或脹痛，頭痛如裹),

眩暈，胸膈痞悶，惡心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑；治法為化痰散結(jié)；方藥

可選半夏天麻白術(shù)湯合海藻玉壺湯加減。

(3)邪實(shí)一以瘀為主：主要證候?yàn)轭^痛(多為刺痛)、固定不移，肢

體麻木，半身不遂，舌強(qiáng)語警，舌暗有瘀斑、苔薄，脈細(xì)澀；治法為活血

通絡(luò)；方藥可選通竅活血湯合補(bǔ)陽還五湯加減。

(4)邪實(shí)一以毒為主：主要證候?yàn)轭^痛如劈，惡心嘔吐，或復(fù)視，或

失語，或半身不遂，神志昏糊或躁狂，大便多干結(jié)，小便黃，舌苔薄膩或

厚膩，脈滑或數(shù)；治法為祛毒醒腦；方藥可選化堅丸合羚角鉤藤湯加減。

(5)本虛一氣血雙虧：主要證候?yàn)樯衿７αΓ嫔谉o華，頭暈?zāi)?/p>

眩，常伴有粒細(xì)胞減少癥，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)；治法為補(bǔ)益氣血；方藥

可選四君子湯合四物湯加減。

(6)本虛一肝腎陰虛：主要證候?yàn)轭^暈?zāi)垦＃曃锊磺?，腰酸耳鳴,

手足心煩熱，可伴有情感障礙，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)；治法為滋補(bǔ)肝腎；

方藥可選六味地黃丸加減。

3.3.2夕卜治

中醫(yī)外治法多用于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)并發(fā)癥的對癥處理，包括針灸、推拿

等非藥物療法。雖不屬于腦膠質(zhì)瘤治療的核心，但可對非神經(jīng)損傷后的肌

力減退、顱內(nèi)壓增高后的消化道反應(yīng)等有一定療效。根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的臨床

表現(xiàn)和辨證分型，臨床可酌情選擇下述穴位進(jìn)行針刺治療。

(1)肝風(fēng)內(nèi)動型：主要證候?yàn)檠炗?，步履不穩(wěn)，頭搖肢顫，語言

譽(yù)澀，甚至突然昏仆，口眼喝斜，半身不遂，舌紅、苔膩，脈弦細(xì)有力；

治法為平肝熄風(fēng)、定原通絡(luò)；主穴包括百會、風(fēng)池、太陽、少沖、太沖、

陽陵泉、內(nèi)關(guān)、風(fēng)府、血海、神門、少海、行間。

(2)肝陽上亢型：主要證候?yàn)轭^痛頭脹，頭暈?zāi)垦?，健忘耳鳴，失眠

多夢，咽干口燥，口苦，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顆紅盜汗，男子遺

精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；治法為平肝潛陽、滋補(bǔ)

肝腎；主穴包括風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖、行間、俠溪、太溪、懸鐘、三

陰交、太陽、陽陵泉。

(3)痰濕內(nèi)阻型：主要證候?yàn)轭^痛，眩呈，胸膈痞悶，惡心嘔吐，舌

苔白膩，脈弦滑；治法為健脾化痰、降逆散結(jié)；主穴包括足三里、豐隆、

氣海、關(guān)元、神闕、脾俞、胃俞、中院、陽陵泉、公孫。

(4)痰熱內(nèi)擾型：主要證候?yàn)轭^暈，胸皖痞悶，嘔惡吐痰，驚悸不安,

口苦心煩，頭痛失眠，性情急躁，言語雜亂，反復(fù)夢魘，舌質(zhì)紅、苔黃膩,

脈弦滑或弦滑數(shù)；治法為清熱化痰、通竅醒神；主穴包括豐隆、內(nèi)關(guān)、太

沖、大椎、曲池、百會、四神聰、隱白、神庭、心俞。

(5)瘀血內(nèi)阻型：主要證候?yàn)轭^部刺痛、固定不移，肢體麻木，半身

不遂，舌強(qiáng)語警，舌暗有瘀斑、苔薄，脈細(xì)澀；治法為補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止

痛；主穴包括血海、膈俞、阿是穴，肢體麻木加八風(fēng)、八邪，半身不遂加

肩踽、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、解溪。

(6)痰毒內(nèi)陷型：主要證候?yàn)轭^痛如劈，惡心嘔吐，或復(fù)視，或失語,

或半身不遂，神志昏糊或躁狂，大便多干結(jié)，小便黃，舌苔薄膩或厚膩，

脈滑或數(shù)；治法為祛毒化痰、通絡(luò)醒腦；主穴包括阿是穴、十宣、合谷、

太沖，復(fù)視加睛明、太陽，大便干結(jié)加支溝、天樞，小便黃加中極、三陰

交。

4

西醫(yī)治療

腦膠質(zhì)瘤的西醫(yī)治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)

腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，采取個體化綜合治療措施，

達(dá)到最大治療效益，盡可能延長患者的PFS和OS，提高患者的生存質(zhì)量。

4.1手術(shù)治療

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的原則是最大范圍安全切除病灶，其基本目的包括：

解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥

狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)

荷,為后續(xù)綜合治療提供條件。

4.1.1主要術(shù)式

腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療方式主要分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。

存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象，或由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能

障礙，或有明確癲癇發(fā)作史的患者，首選手術(shù)切除腫瘤。對功能區(qū)腦膠質(zhì)

瘤患者，手術(shù)時推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位，在提高腫瘤切除

范圍及切除程度的同時,可有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后永久性功能障礙。

病理活檢術(shù)適合腫瘤位于優(yōu)勢半球、廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球

的患者；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除的

患者；存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)的患者；一般狀況差、不

能耐受手術(shù)或存在其他神經(jīng)外科手術(shù)禁忌證的患者。活檢可分為立體定向

或?qū)Ш较禄顧z和開戶頁手術(shù)活檢兩類。位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變首

選開顱活檢；位置更加深在的病變多選用立體定向或?qū)Ш较禄顧z。

4.1.2手術(shù)輔助技術(shù)

新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定以及

術(shù)中功能保護(hù)。

推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航（2、3級證據(jù)）、術(shù)中神經(jīng)

電生理監(jiān)測技術(shù)（如皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位，3級證據(jù)）

和術(shù)中MRI實(shí)時影像神經(jīng)導(dǎo)航（3級證據(jù)）。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮

質(zhì)及皮質(zhì)下定位可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，俁護(hù)神經(jīng)功能，有利于最大范

圍安全切除腫瘤（3級證據(jù)）。

可推薦：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)（2級證據(jù)）和術(shù)中B超影像實(shí)時定位。

4.1.3手術(shù)切除程度判定

強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24~72h內(nèi)復(fù)查MRI,高級別腦膠質(zhì)瘤以

MRI增強(qiáng)、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此

影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。推薦分別在術(shù)后1~3d、

1個月、3個月、6個月評價患者的Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分、

語言功能、運(yùn)動功能及生存質(zhì)量等，評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量

表相結(jié)合的方式。

4.2放射治療

放療通常是在明確腫瘤病理后，采用6~10MV直線加速器，常規(guī)分

次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放射治療不適用于腦膠質(zhì)瘤的初始治療。臨床中，

手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)治療，放、化療等是不可或缺的重要治療手段，高

級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據(jù)）。

4.2.1基本策略

（1）放療時機(jī)：高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)，術(shù)

后早期放療能有效延長患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（術(shù)后2~6周）

開始放療（2級證據(jù)）。

（2）放療技術(shù)：推薦采用三維適形放療或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，常規(guī)分次，

適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)，縮小不

必要照射體積，減少并發(fā)癥（2級證據(jù)）。

（3）放療劑量：推薦放療照射總劑量為54~60Gy,常規(guī)分次，腫

瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及3級膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑

量（1級證據(jù)）。

（4）靶區(qū)確定：高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)至今存在爭議,其焦點(diǎn)主要是

最初的臨床靶區(qū)是否需要包括瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提

下，參考術(shù)前和術(shù)后MRI,正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，預(yù)判腫瘤

侵襲路徑，盡可能保證腫瘤照射劑量達(dá)到60Gy。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)靶區(qū)

位置、腫瘤體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮、靈活運(yùn)用,平衡

照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。4.2.2典型方案

（1）成人膠質(zhì)母細(xì)胞瘤初治患者：放療聯(lián)合替莫理胺（75mg/m2）

同步化療，隨后6周期替莫喋胺（150~200mg/m2）輔助化療,在放療

中和放療后應(yīng)用替莫理胺可顯著延長患者的生存期（1級證據(jù)），這一協(xié)

同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（2級證據(jù)）。

（2）存在1p/19q聯(lián)合缺失的3級膠質(zhì)瘤患者：對化、放療更敏感（1

級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV（甲基莘陰+洛莫司汀+長春新堿）化療是一線

治療方案（1級證據(jù)），目前替莫喋胺對3級膠質(zhì)瘤的治療初步顯示療效

（2級證據(jù)），且副反應(yīng)更少。IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變

患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)提高放、化療強(qiáng)度。

4.2.3其他

對于低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時機(jī)、放療劑量等存在爭議,

目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制訂個體化治療策略。年齡二40歲、腫

瘤未全切除、腫瘤體積大、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、IDH野生型等是預(yù)后不良

因素。對腫瘤未全切除或年齡240歲的患者,推薦積極行早期治療。年齡

<40歲且腫瘤全切除的患者,可選擇密切觀察，但應(yīng)綜合考慮患者的病情

和分子病理后慎重決定。

對于復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的再程放療，應(yīng)在充分考慮腫瘤位置及大小的基礎(chǔ)

上嚴(yán)格評估安全性。對較小的復(fù)發(fā)病灶，回顧性研究多采用立體定向放射

外科治療或低分次立體定向放射治療技術(shù)，傳統(tǒng)的常規(guī)分次放療研究多集

中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，由于復(fù)發(fā)前多接受過放療，再次放療劑量

的疊加可能會造成腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷，故應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放

射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險。放療聯(lián)合貝伐珠單抗及替莫嚶胺能延長部分患者

的PFS和OS。

4.3化學(xué)治療

化療是采用化學(xué)藥物殺滅腫瘤細(xì)胞的治療方法，可以延長腦膠質(zhì)瘤患

者的PFS及OS。高級別膠質(zhì)瘤的生長及復(fù)發(fā)迅速,進(jìn)行積極有效的個體

化化療更有價值。其他藥物治療如分子靶向和生物免疫治療等，目前均處

在臨床試驗(yàn)階段。

術(shù)后應(yīng)盡早開始足量化療，在保證安全的基礎(chǔ)上完成既定方案，可獲

得最佳治療效果，同時應(yīng)注意藥物毒性，并監(jiān)測免疫功能。選擇作用機(jī)制

不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，可減少毒性和耐藥發(fā)生率。根據(jù)

組織病理和分子病理，可針對性選擇合適的化療方案。

4.3.1高級別膠質(zhì)瘤

(1)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)典化療方案：①Stupp方案，放療期間同步口服

替莫嚶胺75mg/(m2-d)，連服42d;同步放、化療結(jié)束4周，進(jìn)入

輔助化療階段,口服替莫嗖胺150~200mg/(m2-d)，連用5d,每

28d重復(fù)，共6個周期。②PCV方案，甲基節(jié)陰60mg/(m2-d)第8~

21天，洛莫司汀110mg/（m2,d）第1天，長春新堿1.4mg/（m2-d）

第8、29天，8周為1個周期。

（2）3級膠質(zhì)瘤化療方案：目前沒有標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦在分子病理指導(dǎo)

下選擇放療聯(lián)合PCV/替莫嗖胺的多種化療方案（2級證據(jù)），或參加臨

床試驗(yàn)。具有1p/19q聯(lián)合缺失的3級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦放療加PCV

化療方案（1級證據(jù)）、放療加同步和（或）輔助替莫嚶胺化療（2級證

據(jù)）；對無1p/19q聯(lián)合缺失者，推薦放療加輔助替莫嚶胺化療。KPS評

分＜60分