工傷職工就醫(yī)管理辦法

工傷職工就醫(yī)管理辦法總則目的與依據(jù)為了規(guī)范工傷職工的就醫(yī)管理，保障工傷職工能夠及時、合理地獲得醫(yī)療救治，維護工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》以及相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有認(rèn)定為工傷的職工。工傷認(rèn)定按照國家和地方相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的程序執(zhí)行。管理原則工傷職工就醫(yī)管理遵循及時救治、合理醫(yī)療、嚴(yán)格監(jiān)管的原則。確保工傷職工在發(fā)生工傷后能夠迅速得到有效的治療，同時避免醫(yī)療資源的浪費和不合理使用。工傷認(rèn)定與就醫(yī)申報工傷認(rèn)定程序職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在部門應(yīng)在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起[X]日內(nèi)，向公司/組織的人力資源部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)公司/組織領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，申請時限可以適當(dāng)延長。人力資源部門接到申請后，應(yīng)及時收集相關(guān)材料，按照國家和地方規(guī)定的程序向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。就醫(yī)申報要求職工發(fā)生工傷后，所在部門應(yīng)立即采取必要的急救措施，并及時送往就近的醫(yī)療機構(gòu)進行救治。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，但應(yīng)在[X]小時內(nèi)通知公司/組織的人力資源部門。在醫(yī)療機構(gòu)初步穩(wěn)定傷情后，需要轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。職工或其家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)院后[X]個工作日內(nèi)向公司/組織的人力資源部門提交就醫(yī)申報材料，包括工傷認(rèn)定申請表、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷等。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的選擇與管理協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的確定公司/組織與當(dāng)?shù)毓ｋU經(jīng)辦機構(gòu)確定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，作為工傷職工就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備良好的醫(yī)療條件、專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和規(guī)范的管理水平，能夠為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)工傷保險醫(yī)療管理的規(guī)定，按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全工傷職工醫(yī)療管理檔案，詳細(xì)記錄工傷職工的就醫(yī)情況，包括診斷、治療方案、用藥情況等，并定期向公司/組織和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)信息。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與考核公司/組織定期對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用等進行監(jiān)督檢查和考核。對于違反合作協(xié)議和工傷保險相關(guān)規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，公司/組織有權(quán)要求其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，終止合作協(xié)議。工傷職工就醫(yī)待遇與費用結(jié)算就醫(yī)待遇工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從工傷保險基金中支付。工傷職工需要安裝配置輔助器具的，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金中支付費用。輔助器具的配置應(yīng)根據(jù)工傷職工的實際需要，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后進行配置。費用結(jié)算方式工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由職工個人或其家屬墊付。治療結(jié)束后，職工或其家屬應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)將醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單等材料提交給公司/組織的人力資源部門。公司/組織的人力資源部門審核后，將符合規(guī)定的醫(yī)療費用報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核，將報銷的費用支付給公司/組織，公司/組織再支付給工傷職工或其家屬。工傷職工就醫(yī)的特殊情況處理異地就醫(yī)工傷職工因工作需要在異地發(fā)生工傷事故，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐徒尼t(yī)療機構(gòu)進行急救，并在[X]小時內(nèi)通知公司/組織的人力資源部門。在異地就醫(yī)穩(wěn)定傷情后，需要轉(zhuǎn)往本地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照當(dāng)?shù)毓ｋU的有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。舊傷復(fù)發(fā)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，應(yīng)經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。確認(rèn)后，按照本辦法的規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇。特殊醫(yī)療需求對于工傷職工因特殊情況需要進行超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)經(jīng)公司/組織和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，超出部分的費用由工傷職工自行承擔(dān)。工傷職工的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利工傷職工有權(quán)按照規(guī)定選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受工傷保險待遇。工傷職工有權(quán)了解自己的病情、治療方案和醫(yī)療費用情況，對不合理的醫(yī)療服務(wù)有權(quán)提出異議。工傷職工對工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論等有異議的，有權(quán)按照規(guī)定申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。義務(wù)工傷職工應(yīng)遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合治療，按時服藥、接受檢查和康復(fù)訓(xùn)練。工傷職工應(yīng)如實提供就醫(yī)相關(guān)信息，不得提供虛假材料騙取工傷保險待遇。工傷職工需要轉(zhuǎn)院治療或者安裝配置輔助器具的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療費用的審核與監(jiān)督審核部門與職責(zé)公司/組織的人力資源部門負(fù)責(zé)對工傷職工的醫(yī)療費用進行初步審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對公司/組織報送的醫(yī)療費用進行最終審核。審核通過后，按照規(guī)定進行費用結(jié)算。監(jiān)督措施公司/組織建立健全醫(yī)療費用監(jiān)督機制，定期對工傷職工的就醫(yī)情況和醫(yī)療費用進行審計和檢查。鼓勵職工對工傷職工就醫(yī)過程中的違規(guī)行為進行舉報，對于經(jīng)查實的舉報，給予舉報人一定的獎勵。法律責(zé)任職工的法律責(zé)任工傷職工騙取工傷保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。公司/組織的法律責(zé)任公司/組織未按照本辦法規(guī)定為工傷職工辦理就醫(yī)申報、費用結(jié)算等手續(xù)，導(dǎo)致工傷職工不能及時享受工傷保險待遇的，由公司/組織承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。公司/組織工作人員在工傷職工就醫(yī)管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反合作協(xié)議和工傷保險相關(guān)規(guī)定