護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中對(duì)患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等進(jìn)行客觀記錄的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是法律訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)。其書寫質(zhì)量直接反映護(hù)理工作的規(guī)范性和專業(yè)性，需嚴(yán)格遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的基本原則。以下從體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（含一般護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄單、出入液量記錄單等核心文件入手，詳細(xì)闡述各類型文件的書寫規(guī)范與操作要點(diǎn)。一、體溫單書寫規(guī)范體溫單是反映患者生命體征及身體狀況的動(dòng)態(tài)記錄，需按時(shí)間順序連續(xù)填寫，內(nèi)容涵蓋眉欄項(xiàng)目、體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、體重、出入液量等關(guān)鍵指標(biāo)。（一）眉欄項(xiàng)目填寫1.患者信息：姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）需與住院病歷首頁(yè)一致，新人院患者需在“姓名”欄填寫全名，不得簡(jiǎn)寫或漏填；科別、床號(hào)隨患者轉(zhuǎn)科或調(diào)床實(shí)時(shí)更新。2.日期與住院天數(shù)：日期填寫采用“年-月-日”格式（如2024-05-15），首頁(yè)第一日需填寫年、月、日，后續(xù)日期僅填月、日（如05-16）；住院天數(shù)自入院當(dāng)日起累計(jì)，每日0點(diǎn)更新（如入院第3天填寫“3”），轉(zhuǎn)科患者需在轉(zhuǎn)科當(dāng)日重新累計(jì)“住院天數(shù)”（如“轉(zhuǎn)科后第1天”）。3.手術(shù)（或分娩）后天數(shù)：手術(shù)或分娩當(dāng)日填寫“手術(shù)（分娩）日”，次日為術(shù)后（產(chǎn)后）第1天，依次類推至14天，14天后不再填寫（如“術(shù)后7天”）；若患者多次手術(shù)，需在“手術(shù)天數(shù)”欄注明“第2次手術(shù)”并重新計(jì)數(shù)。（二）體溫繪制規(guī)范1.測(cè)量方式與符號(hào)：口溫以“●”表示（藍(lán)筆），腋溫以“×”表示（藍(lán)筆），肛溫以“○”表示（藍(lán)筆）；物理降溫（如酒精擦浴、冰袋冷敷）后30分鐘需重測(cè)體溫，以紅圈“○”表示，并用紅色虛線連接降溫前體溫與降溫后體溫（如降溫前39.5℃為“●”，降溫后38.2℃為紅“○”，兩點(diǎn)間用紅虛線連接）。2.特殊情況處理：體溫不升（低于35℃）時(shí)，在35℃線下用藍(lán)筆寫“不升”；患者外出未測(cè)體溫時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用藍(lán)筆寫“外出”，前后體溫用藍(lán)虛線連接；患者拒絕測(cè)量體溫時(shí)，記錄“拒測(cè)”并簽名。3.繪制要求：體溫點(diǎn)需畫在相應(yīng)溫度縱格內(nèi)，直徑約0.2cm，符號(hào)中心與溫度線對(duì)齊；相鄰兩次體溫用藍(lán)線連接（口溫、腋溫、肛溫分別用藍(lán)線連接同類型測(cè)量值，不同測(cè)量方式間不連接）。（三）脈搏與呼吸繪制規(guī)范1.脈搏（P）：以紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線連接；若患者存在脈搏短絀（心率＞脈率），需同時(shí)繪制心率（HR）與脈率（P），心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，兩者間用紅線填滿（如心率120次/分，脈率90次/分，在120次/分處畫紅“○”，90次/分處畫紅“●”，兩點(diǎn)間紅線填充）。2.呼吸（R）：以藍(lán)“●”表示（或用阿拉伯?dāng)?shù)字直接填寫在呼吸欄內(nèi)，如“20”），相鄰呼吸用藍(lán)線連接；使用呼吸機(jī)患者需標(biāo)注“機(jī)械通氣”（MV），呼吸次數(shù)記錄實(shí)際通氣次數(shù)。（四）其他項(xiàng)目記錄1.血壓（BP）：新人院患者需測(cè)量并記錄首次血壓（如“130/80mmHg”），后續(xù)根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)量（如“q4h”），記錄于血壓欄內(nèi)；血壓?jiǎn)挝唤y(tǒng)一為“mmHg”，未測(cè)血壓時(shí)填寫“/”（如“/”表示未測(cè)）。2.體重：新人院患者需測(cè)量并記錄體重（如“65kg”），術(shù)后、病情變化時(shí)需重新測(cè)量；無法測(cè)量體重者填寫“平車”“臥床”或“未測(cè)”；兒童患者需記錄身高（如“120cm”）。3.空格處理：體溫單中未填寫的空格需用藍(lán)筆以“—”填充，不得留空，確保記錄完整性。二、醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑單是醫(yī)生針對(duì)患者病情開具的診療指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單，需由護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行并記錄執(zhí)行情況。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指有效時(shí)間超過24小時(shí)，需連續(xù)執(zhí)行至停止的醫(yī)囑（如“一級(jí)護(hù)理”“低鹽飲食”“硝苯地平10mgpotid”）。1.開具與停止：醫(yī)生開具長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)需注明日期、時(shí)間（精確到分鐘，如2024-05-1508:00）、內(nèi)容（需規(guī)范使用藥物通用名、劑量、單位及給藥途徑）、簽名；停止長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生需在原醫(yī)囑下方寫明“停止”字樣、日期、時(shí)間及簽名（如“停止2024-05-1516:00張XX”）。2.執(zhí)行記錄：護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，需在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫執(zhí)行時(shí)間（如08:15），并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名（如“李XX”）；需分時(shí)段執(zhí)行的醫(yī)囑（如“胰島素皮下注射tid”），需在每次執(zhí)行后分別記錄（如08:15、12:15、16:15）。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，需立即或在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑（如“血常規(guī)+血型立即”“地西泮10mgimst”“明晨8點(diǎn)空腹抽血”）。1.執(zhí)行要求：護(hù)士接收臨時(shí)醫(yī)囑后需在30分鐘內(nèi)執(zhí)行（“st”醫(yī)囑需立即執(zhí)行），執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘）及執(zhí)行者簽名；需備血、檢查等需預(yù)約的醫(yī)囑，需記錄“已預(yù)約，檢查時(shí)間：XX:XX”（如“已預(yù)約，胃鏡檢查時(shí)間：05-1609:00”）。2.搶救口頭醫(yī)囑：搶救患者時(shí)，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述確認(rèn)（如“醫(yī)生，您下達(dá)的是腎上腺素1mg靜推，對(duì)嗎？”），執(zhí)行后保留空安瓿，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽名（如“腎上腺素1mgivst補(bǔ)記時(shí)間：2024-05-1509:30張XX”）。（三）特殊情況處理1.醫(yī)囑取消：醫(yī)生開具錯(cuò)誤或需取消的醫(yī)囑，需在原醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”字樣，并簽名（如“取消張XX”），護(hù)士不得自行取消醫(yī)囑。2.醫(yī)囑重整：患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后，需重整醫(yī)囑。重整時(shí)，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原順序抄錄于新醫(yī)囑單上，注明“重整醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”等字樣，核對(duì)無誤后由重整護(hù)士與核對(duì)護(hù)士雙簽名（如“重整醫(yī)囑李XX核對(duì)王XX”）。三、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過程的動(dòng)態(tài)記錄，分為一般護(hù)理記錄單與危重患者護(hù)理記錄單，需體現(xiàn)“評(píng)估-措施-效果”的連續(xù)性。（一）一般護(hù)理記錄單適用于病情穩(wěn)定、無需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的患者，記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、主訴、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名。1.記錄頻次：一級(jí)護(hù)理患者至少每班記錄1次（如白班08:00、中班16:00、夜班24:00），二級(jí)護(hù)理患者每日記錄1次（如16:00），三級(jí)護(hù)理患者根據(jù)病情變化記錄（如“患者訴咳嗽加重，已匯報(bào)醫(yī)生”）。2.內(nèi)容要求：-主訴與癥狀：需客觀記錄患者表述（如“患者主訴‘今日晨起感胸悶，持續(xù)10分鐘后緩解’”），避免主觀判斷（如“患者胸悶好轉(zhuǎn)”）；-護(hù)理措施：需具體描述操作內(nèi)容（如“協(xié)助患者取半臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min”），而非籠統(tǒng)記錄“給予護(hù)理”；-效果評(píng)價(jià)：需記錄措施實(shí)施后的反應(yīng)（如“30分鐘后患者自述胸悶緩解，SPO?由92%升至96%”）。（二）危重患者護(hù)理記錄單適用于病情危重、需嚴(yán)密觀察的患者（如ICU患者、大手術(shù)后患者），記錄內(nèi)容更詳細(xì)，包括生命體征（T、P、R、BP、SPO?、CVP等）、出入液量、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、皮膚、管道護(hù)理、特殊治療及護(hù)理措施。1.記錄頻次：根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，病情不穩(wěn)定時(shí)每1小時(shí)記錄1次，穩(wěn)定后每2-4小時(shí)記錄1次；搶救患者需隨時(shí)記錄（如“02:15患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，血壓60/30mmHg，立即通知醫(yī)生，予腎上腺素1mg靜推，胸外按壓……”）。2.關(guān)鍵指標(biāo)記錄：-意識(shí)狀態(tài)：采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）量化記錄（如“睜眼反應(yīng)3分，語(yǔ)言反應(yīng)4分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分，GCS總分12分”）；-瞳孔：記錄大小（mm）、形狀（圓形/橢圓形）、對(duì)光反射（靈敏/遲鈍/消失）（如“雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏”）；-出入液量：輸入量包括靜脈輸液、輸血、口服/鼻飼液體（如“08:00-16:00輸入0.9%NS500ml、葡萄糖氯化鈉250ml、鼻飼勻漿膳300ml，合計(jì)1050ml”）；輸出量包括尿液、糞便、引流液、嘔吐物（需注明顏色、性質(zhì)，如“腹腔引流液50ml，淡血性；尿液400ml，澄清”）；-管道護(hù)理：記錄管道類型（如“胃管”“尿管”“中心靜脈導(dǎo)管”）、在位情況（“固定良好，無打折”）、引流量及性狀（如“胃腸減壓引出草綠色液體80ml”）。四、手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理的全程記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后交接等環(huán)節(jié)。（一）術(shù)前準(zhǔn)備記錄1.患者信息核對(duì)：記錄患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（需與手術(shù)標(biāo)識(shí)一致，如“右下肢”）、術(shù)前生命體征（T、P、R、BP、SPO?）、過敏史（如“青霉素過敏”）。2.物品準(zhǔn)備：記錄手術(shù)器械、敷料、特殊用物（如植入物）的名稱及數(shù)量（如“手術(shù)器械包1個(gè)，紗布20塊，可吸收縫線3包”）。（二）術(shù)中護(hù)理記錄1.體位與皮膚：記錄手術(shù)體位（如“仰臥位”“側(cè)臥位”）、皮膚受壓情況（如“骶尾部皮膚完整，無壓紅”）；使用體位墊時(shí)需注明（如“膝下墊軟枕，防止腘窩受壓”）。2.器械敷料清點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行“三次清點(diǎn)”制度（術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后），記錄清點(diǎn)結(jié)果（如“術(shù)前清點(diǎn)：器械24件，紗布20塊，紗墊5塊；關(guān)閉體腔前清點(diǎn)：器械24件，紗布20塊，紗墊5塊；關(guān)閉體腔后清點(diǎn)：器械24件，紗布20塊，紗墊5塊，清點(diǎn)均無誤”）。3.用藥與輸血：記錄術(shù)中用藥（名稱、劑量、途徑，如“丙泊酚100mg靜推”）、輸血（血型、血量、輸血反應(yīng)，如“輸注懸浮紅細(xì)胞2U，血型B型，無輸血反應(yīng)”）。4.生命體征監(jiān)測(cè)：記錄術(shù)中關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的生命體征（如“切皮時(shí)BP120/70mmHg，P85次/分；術(shù)中出血200ml，予補(bǔ)液500ml后BP110/65mmHg，P80次/分”）。（三）術(shù)后交接記錄1.患者狀態(tài)：記錄術(shù)后意識(shí)（如“清醒”“嗜睡”）、生命體征（T、P、R、BP、SPO?）、皮膚（如“全身皮膚完整，無壓瘡”）、管道（如“留置尿管在位，引流通暢，尿液澄清”）。2.帶回物品：記錄術(shù)中使用的植入物（如“人工髖關(guān)節(jié)1個(gè)，批號(hào)XX”）、剩余藥品（如“未使用的頭孢曲松鈉1g”）、特殊器械（如“腔鏡器械1套”）。3.注意事項(xiàng)：與病房護(hù)士交接時(shí)需記錄（如“患者術(shù)后需去枕平臥6小時(shí)，觀察切口滲血情況”），雙方核對(duì)無誤后簽名（如“手術(shù)室護(hù)士：王XX接收護(hù)士：李XX”）。五、出入液量記錄單書寫規(guī)范出入液量記錄單用于監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)液體平衡，適用于心衰、腎衰、大手術(shù)后等需嚴(yán)格控制液體的患者，記錄內(nèi)容包括輸入量、輸出量及24小時(shí)總結(jié)。（一）輸入量記錄1.內(nèi)容：包括靜脈輸液（如“0.9%NS500ml”）、靜脈輸血（如“懸浮紅細(xì)胞2U≈200ml”）、口服液體（如“溫水200ml”“牛奶150ml”）、鼻飼液體（如“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500ml”）、靜脈注射藥物（如“呋塞米20mg（溶媒2ml）”）。2.要求：需注明液體名稱、劑量、時(shí)間（如“08:00葡萄糖氯化鈉250mlivgtt”），單位統(tǒng)一為毫升（ml），精確到個(gè)位（如“250ml”）。（二）輸出量記錄1.內(nèi)容：包括尿液（如“08:00-16:00尿液800ml”）、糞便（如“軟便1次，約100g（按100ml計(jì)算）”）、嘔吐物（如“嘔吐胃內(nèi)容物150ml，咖啡色”）、引流液（如“腹腔引流液50ml，淡血性”）、汗液（如“大量出汗，約200ml”）、呼吸蒸發(fā)（如“不顯性失水約800ml”，僅在24小時(shí)總結(jié)時(shí)估算）。2.要求：需注明顏色、性質(zhì)（如“血性”“膿性”）及時(shí)間（如“10:30嘔吐1次”），引流液需記錄每小時(shí)引流量（如“14:00-15:00引流液30ml”）。（三）統(tǒng)計(jì)與總結(jié)1.班次小結(jié)：每8小時(shí)（白班07:00-15:00、中班15:00-23:00、夜班23:00-07:00）統(tǒng)計(jì)輸入量與輸出量，記錄于“小結(jié)”欄（如“白班輸入1200ml，輸出1000ml”）。2.24小時(shí)總結(jié)：每日07:00匯總24小時(shí)總輸入量與總輸出量，計(jì)算液體平衡（平衡=輸入量-輸出量），記錄于“總結(jié)”欄（如“24小時(shí)輸入2500ml，輸出2300ml，平衡+200ml”）。六、通用書寫規(guī)范與注意事項(xiàng)1.書寫基本要求：護(hù)理文件需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫（紅筆僅用于眉欄、體溫單特殊標(biāo)記、醫(yī)囑取消等），電子護(hù)理文件需使用系統(tǒng)默認(rèn)字體（如宋體小四），禁止使用修正液、刮擦等方式修改。2.修改規(guī)范：書寫錯(cuò)誤時(shí)，需在錯(cuò)字上劃雙橫線（如“血壓120/90mmhg”改為“血壓120/90mmHg”），保留原記錄清晰可辨，并在修改處簽名（如“李XX”）；電子文件修改需保留修改痕跡（如“修改人：王XX，修改時(shí)間：2024-05-1509:00”）。3.簽名要求：所有記錄需由執(zhí)行護(hù)士簽全名（如“張麗”），不得代簽、漏簽；實(shí)習(xí)