護(hù)理文書考核試卷（附答案）

護(hù)理文書考核試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單中脈搏與體溫重疊時(shí)的繪制方法，正確的是（）A.脈搏以紅圈“○”表示，體溫以藍(lán)點(diǎn)“●”覆蓋B.體溫以藍(lán)圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”覆蓋C.體溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，脈搏以紅圈“○”標(biāo)注于體溫外D.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，體溫以藍(lán)圈“○”標(biāo)注于脈搏外2.住院患者首次護(hù)理記錄的完成時(shí)間應(yīng)為（）A.入院后2小時(shí)內(nèi)B.入院后4小時(shí)內(nèi)C.入院后6小時(shí)內(nèi)D.入院后8小時(shí)內(nèi)3.下列哪項(xiàng)不符合護(hù)理文書“客觀、真實(shí)”的書寫原則？（）A.記錄“患者訴切口疼痛評(píng)分6分（NRS）”B.記錄“患者咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰約30ml”C.記錄“患者情緒低落，可能因家庭經(jīng)濟(jì)壓力大”D.記錄“血壓150/95mmHg（未服用降壓藥）”4.醫(yī)囑“地塞米松5mgivqd”的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)標(biāo)記為（）A.每日8:00B.每日12:00C.每日16:00D.每日20:005.手術(shù)護(hù)理記錄中，“手術(shù)物品清點(diǎn)記錄”需由（）共同核對(duì)并簽名A.手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士B.麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士C.巡回護(hù)士、器械護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士6.患者出院當(dāng)日體溫單的記錄要求是（）A.僅記錄當(dāng)日體溫、脈搏、呼吸B.記錄至出院時(shí)間，之后用紅筆填寫“出院”C.記錄當(dāng)日所有生命體征，不填寫“出院”D.體溫單僅保留入院至出院前1日的記錄7.護(hù)理記錄中“PIO模式”的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Assessment）8.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說法，錯(cuò)誤的是（）A.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行后需醫(yī)生補(bǔ)簽名B.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）需在24小時(shí)內(nèi)執(zhí)行C.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑下方用紅筆標(biāo)注“停止”及時(shí)間、簽名D.重整醫(yī)囑時(shí)，僅保留未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原順序排列9.某患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后6小時(shí)主訴“切口疼痛難忍”，護(hù)理記錄中最恰當(dāng)?shù)拿枋鍪牵ǎ〢.“患者疼痛明顯，需加強(qiáng)觀察”B.“患者切口疼痛，已通知醫(yī)生”C.“患者主訴切口疼痛評(píng)分8分（NRS），面色蒼白，出汗，呼吸24次/分，已匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予哌替啶50mgim，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分”D.“患者術(shù)后切口疼痛，予止痛藥處理”10.體溫單中大便次數(shù)記錄為“3/E”，表示（）A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次，灌腸1次D.灌腸后解大便1次，自行解3次二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書的法律意義包括（）A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映護(hù)理質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸C.體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)能力D.為醫(yī)保審核提供依據(jù)2.下列屬于護(hù)理記錄單（PIO）內(nèi)容的有（）A.患者主訴“胸悶、氣促30分鐘”B.遵醫(yī)囑予低流量吸氧2L/minC.評(píng)估患者氧飽和度由88%升至95%D.分析氣促原因?yàn)樾墓δ懿蝗?.體溫單的繪制規(guī)范包括（）A.口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉“×”表示B.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示C.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連D.手術(shù)當(dāng)日體溫單需在39℃～40℃之間用紅筆橫向填寫“手術(shù)”及時(shí)間4.關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄的書寫要求，正確的是（）A.記錄術(shù)中患者體位、皮膚情況B.詳細(xì)記錄器械、敷料清點(diǎn)次數(shù)及結(jié)果C.輸血時(shí)記錄血液種類、量及輸血反應(yīng)D.術(shù)后需記錄患者返回病房的時(shí)間及生命體征5.護(hù)理文書書寫中需避免的常見錯(cuò)誤包括（）A.楣欄項(xiàng)目填寫不全（如床號(hào)、姓名漏填）B.護(hù)理措施記錄籠統(tǒng)（如“加強(qiáng)護(hù)理”“觀察病情”）C.病情描述主觀化（如“患者情緒差，可能因焦慮”）D.記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間不一致三、判斷題（每題2分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理記錄中可使用“約”“大致”等模糊詞匯描述液體量。（）2.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間超過24小時(shí)，需醫(yī)生注明停止時(shí)間后方可失效。（）3.患者拒絕治療時(shí)，只需在護(hù)理記錄中注明“患者拒絕”即可，無需其他記錄。（）4.體溫單中“血壓”需按“收縮壓/舒張壓”順序記錄，單位為“mmHg”。（）5.護(hù)理記錄應(yīng)在操作后及時(shí)完成，因搶救未能及時(shí)記錄時(shí)，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的“六及時(shí)”原則及其具體內(nèi)容。2.列舉SOAP模式護(hù)理記錄的四個(gè)要素，并分別說明其含義。3.簡(jiǎn)述醫(yī)囑處理的“三查七對(duì)”內(nèi)容。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時(shí)間：2023年10月15日10:00。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP140/90mmHg；神清，痛苦面容，訴“胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。10:15遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服；10:30患者胸痛未緩解，評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予嗎啡5mgiv；10:45患者胸痛稍緩解，評(píng)分5分，P92次/分，BP130/85mmHg；11:00送導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)，術(shù)中植入支架1枚；13:30術(shù)后返回CCU，神清，訴切口（橈動(dòng)脈穿刺處）輕微疼痛，評(píng)分2分；P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；穿刺處敷料干燥，無滲血；雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱；14:00患者主訴“惡心，欲嘔”，無嘔吐，P82次/分，BP115/70mmHg；14:10遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mgim；14:30患者惡心緩解，未嘔吐。要求：（1）根據(jù)上述案例，按照PIO模式完成10:00-14:30的護(hù)理記錄（15分）。（2）指出護(hù)理記錄中需重點(diǎn)關(guān)注的法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（8分）。（3）若患者術(shù)后拒絕監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)如何記錄？（8分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.A5.C6.B7.C8.B9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書書寫的“六及時(shí)”原則：（1）及時(shí)評(píng)估：入院、病情變化時(shí)立即評(píng)估；（2）及時(shí)記錄：操作后30分鐘內(nèi)完成記錄，搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（3）及時(shí)反饋：病情異常時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生并記錄反饋內(nèi)容；（4）及時(shí)簽名：執(zhí)行護(hù)理措施后立即簽名，不得代簽；（5）及時(shí)更新：醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃變更時(shí)立即更新記錄；（6）及時(shí)歸檔：出院后24小時(shí)內(nèi)完成文書整理歸檔。2.SOAP模式的四個(gè)要素：（1）S（Subjective）主觀資料：患者主訴、家屬描述（如“胸痛7分”）；（2）O（Objective）客觀資料：體征、檢查結(jié)果（如“BP140/90mmHg，心電圖ST段抬高”）；（3）A（Assessment）評(píng)估：護(hù)士對(duì)問題的分析（如“胸痛與心肌缺血有關(guān)”）；（4）P（Plan）計(jì)劃：護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo)（如“遵醫(yī)囑給藥，觀察疼痛緩解情況”）。3.醫(yī)囑處理的“三查七對(duì)”：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。五、案例分析題（1）PIO模式護(hù)理記錄示例：2023-10-1510:00首次護(hù)理記錄S：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，評(píng)分7分（NRS）”。O：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP140/90mmHg；痛苦面容，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。A：急性心肌缺血引起的疼痛。P：①絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；②遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服；③動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化及生命體征。10:30P（問題）：胸痛未緩解，評(píng)分升至8分。I（措施）：匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予嗎啡5mgiv。O（結(jié)果）：10:45評(píng)估，患者胸痛稍緩解，評(píng)分5分，P92次/分，BP130/85mmHg。11:00P：擬行急診PCI術(shù)。I：完善術(shù)前準(zhǔn)備（核對(duì)患者信息、簽署知情同意書），送導(dǎo)管室。13:30術(shù)后返回CCUS：患者訴橈動(dòng)脈穿刺處輕微疼痛，評(píng)分2分。O：神清，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；穿刺處敷料干燥無滲血，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。A：術(shù)后穿刺處疼痛（輕度），生命體征平穩(wěn)。P：①繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察穿刺處及足背動(dòng)脈情況；②指導(dǎo)患者術(shù)肢制動(dòng)。14:00P：患者主訴“惡心，欲嘔”。I：監(jiān)測(cè)P82次/分，BP115/70mmHg；匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mgim。O：14:30評(píng)估，患者惡心緩解，未嘔吐，生命體征平穩(wěn)。記錄者：李芳（護(hù)士簽名）（2）法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①胸痛評(píng)分變化未動(dòng)態(tài)記錄（如10:00評(píng)分7分，10:30升至8分）；②特殊藥物（嗎啡）使用后未記錄效果及不良反應(yīng)（如呼吸抑制）；③手術(shù)相關(guān)操作（PCI）的知情同意過程未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)；④術(shù)后穿刺處觀察（滲血、足背動(dòng)脈）的具體描述需量化（如“敷料干燥，無滲血”應(yīng)記錄為“穿刺點(diǎn)無滲血，周圍皮膚無瘀斑”）；⑤患者主訴（惡心）的處理流程需完整記錄（匯報(bào)醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生具體指示）；⑥護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間與記錄時(shí)間需一致（如嗎啡iv時(shí)間10:30，記錄時(shí)間應(yīng)同步）；⑦簽名需