醫(yī)保收支管理暫行辦法

醫(yī)保收支管理暫行辦法總則目的和依據為了加強醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，規(guī)范醫(yī)保收支行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)和國家醫(yī)保政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本暫行辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險等醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砘顒?。涉及醫(yī)?；鹗罩У尼t(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保單位和參保人員等，均應遵守本辦法。管理原則醫(yī)保收支管理應遵循以下原則：1.依法依規(guī)原則：嚴格按照國家和地方有關法律法規(guī)、政策規(guī)定進行醫(yī)保收支管理，確保各項收支活動合法合規(guī)。2.收支平衡原則：合理籌集醫(yī)保基金，科學安排醫(yī)保支出，實現醫(yī)保基金收支總體平衡，略有結余。3.安全高效原則：加強醫(yī)?；痫L險管理，保障基金安全，提高基金使用效率，確保醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效益。4.公開透明原則：定期公布醫(yī)?；鹗罩闆r，接受社會監(jiān)督，保障參保人員的知情權和監(jiān)督權。醫(yī)?；鹗杖牍芾硎杖敕秶t(yī)保基金收入包括：1.參保單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費、生育保險費：按照國家和地方規(guī)定的繳費基數和繳費比例，由參保單位和參保人員按時足額繳納。2.政府財政補貼：各級政府按照規(guī)定對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等給予的財政補助資金。3.利息收入：醫(yī)?；鸫嫒脬y行或購買國債等取得的利息收入。4.滯納金收入：參保單位或個人未按時足額繳納醫(yī)保費，按規(guī)定加收的滯納金。5.其他收入：如社會捐贈等經財政部門核準的其他收入。征繳管理1.參保登記：醫(yī)保經辦機構負責辦理參保單位和參保人員的參保登記手續(xù)，審核參保信息的真實性、準確性和完整性。參保單位和參保人員應如實提供相關信息，并及時辦理參保登記、變更和注銷手續(xù)。2.繳費基數核定：醫(yī)保經辦機構根據參保單位和參保人員的工資收入、經營收入等情況，按照規(guī)定核定繳費基數。參保單位應按照核定的繳費基數，按時足額繳納醫(yī)保費；參保人員應按照規(guī)定的繳費標準繳納醫(yī)保費。3.征繳方式：醫(yī)保費征繳可以采取委托銀行代扣、網上繳費、現金繳納等多種方式。醫(yī)保經辦機構應與稅務部門、銀行等相關部門建立信息共享機制，確保醫(yī)保費征繳信息的及時、準確傳遞。4.欠費處理：參保單位或個人未按時足額繳納醫(yī)保費的，醫(yī)保經辦機構應及時催繳，并按照規(guī)定加收滯納金。對經催繳仍不繳納的，可依法采取相應的強制措施。收入核算與管理1.收入核算：醫(yī)保經辦機構應按照國家統(tǒng)一的會計制度和醫(yī)?；鹭攧罩贫鹊囊?guī)定，對醫(yī)?；鹗杖脒M行核算，設置相應的會計科目和賬簿，及時、準確記錄收入情況。2.收入專戶管理：醫(yī)?；鹗杖霊~繳入財政專戶，實行收支兩條線管理。醫(yī)保經辦機構不得自行開設收入過渡戶，嚴禁坐支、截留、挪用醫(yī)?；鹗杖搿?.收入對賬：醫(yī)保經辦機構應定期與稅務部門、財政部門等進行收入對賬，確保收入數據的一致性。發(fā)現問題應及時查明原因，并進行相應的處理。醫(yī)?；鹬С龉芾碇С龇秶t(yī)保基金支出包括：1.住院醫(yī)療費用：參保人員因疾病或意外傷害住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用。2.門診醫(yī)療費用：包括普通門診費用、門診慢性病費用、門診特殊病費用等符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用。3.生育醫(yī)療費用：參保人員符合計劃生育政策規(guī)定生育或實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用。4.其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用：如醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議中約定的其他費用。支付方式與標準1.支付方式：醫(yī)?；鹬Ц斗绞街饕ò错椖扛顿M、按病種付費、按床日付費、總額預付等。醫(yī)保經辦機構應根據不同的醫(yī)療服務特點和管理要求，選擇合適的支付方式，并不斷完善支付方式改革。2.支付標準：醫(yī)?；鹬Ц稑藴拾凑諊液偷胤揭?guī)定的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準等執(zhí)行。對于超出醫(yī)保支付范圍的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。費用結算管理1.定點醫(yī)藥機構結算：醫(yī)保經辦機構應與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點醫(yī)藥機構應按照服務協(xié)議的要求，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，并及時向醫(yī)保經辦機構申報醫(yī)療費用。醫(yī)保經辦機構應按照規(guī)定的結算辦法和時間，對定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)療費用進行審核結算。2.參保人員零星報銷：參保人員在異地就醫(yī)或因特殊情況未能在定點醫(yī)藥機構直接結算的醫(yī)療費用，可持相關資料到醫(yī)保經辦機構辦理零星報銷手續(xù)。醫(yī)保經辦機構應在規(guī)定的時間內完成審核報銷工作。支出審核與監(jiān)督1.審核內容：醫(yī)保經辦機構應建立健全醫(yī)療費用審核制度，對定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)療費用和參保人員零星報銷的醫(yī)療費用進行審核。審核內容包括費用的真實性、合理性、合規(guī)性等。2.監(jiān)督檢查：醫(yī)保經辦機構應加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，定期或不定期開展現場檢查、專項檢查等。對發(fā)現的違規(guī)行為，應按照服務協(xié)議的約定進行處理；情節(jié)嚴重的，依法追究相關責任。預算管理預算編制1.編制原則：醫(yī)?；痤A算編制應遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮經濟社會發(fā)展水平、參保人員數量、醫(yī)療費用增長等因素，科學合理地編制預算。2.編制方法：醫(yī)保經辦機構應根據上年度醫(yī)?；鹗罩闆r、本年度醫(yī)保政策調整情況以及相關統(tǒng)計數據，采用零基預算、增量預算等方法編制醫(yī)保基金收支預算草案。3.審核與批準：醫(yī)?；鹗罩ьA算草案經醫(yī)保部門審核后，報同級財政部門審核，經政府批準后執(zhí)行。預算執(zhí)行1.執(zhí)行責任：醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)?；痤A算的具體執(zhí)行工作，應嚴格按照批準的預算組織收入、安排支出，確保預算目標的實現。2.預算調整：在預算執(zhí)行過程中，如遇特殊情況需要調整預算的，應按照規(guī)定的程序報經批準后進行調整。預算監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查：財政部門、審計部門等應加強對醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金預算的嚴格執(zhí)行。2.考核評價：建立醫(yī)保基金預算執(zhí)行考核評價機制，對醫(yī)保經辦機構的預算執(zhí)行情況進行考核評價，考核結果作為醫(yī)保經辦機構工作績效評價的重要依據。風險管理風險識別與評估1.風險識別：醫(yī)保經辦機構應定期對醫(yī)?；鹗罩Ч芾磉^程中的風險進行識別，包括政策風險、征繳風險、支出風險、管理風險等。2.風險評估：采用定性與定量相結合的方法，對識別出的風險進行評估，確定風險的等級和影響程度。風險應對措施1.政策風險應對：密切關注國家和地方醫(yī)保政策的調整變化，及時調整醫(yī)?；鹗罩Ч芾聿呗裕_保醫(yī)保政策的貫徹落實。2.征繳風險應對：加強參保擴面工作，提高醫(yī)保費征繳率；建立欠費預警機制，及時催繳欠費；加強與稅務部門等相關部門的協(xié)作，共同做好醫(yī)保費征繳工作。3.支出風險應對：加強醫(yī)療費用審核和監(jiān)督，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出；完善醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?；建立醫(yī)保基金風險預警機制，當醫(yī)保基金出現支付風險時，及時采取相應的措施。4.管理風險應對：加強醫(yī)保經辦機構內部管理，建立健全內部控制制度，規(guī)范業(yè)務操作流程，防范內部管理風險。應急管理1.應急預案制定：醫(yī)保經辦機構應制定醫(yī)保基金收支管理應急預案，明確應急處置的組織機構、職責分工、應急響應程序等。2.應急演練：定期組織開展應急演練，檢驗應急預案的可行性和有效性，提高應急處置能力。信息管理信息系統(tǒng)建設醫(yī)保經辦機構應建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現醫(yī)保業(yè)務經辦、基金收支管理、醫(yī)療費用結算等信息的實時、準確、高效處理。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構、稅務部門、財政部門等相關部門信息系統(tǒng)的對接，實現信息共享。信息安全管理1.安全制度建設：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全管理職責，加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護。2.數據保護：采取有效的技術手段，對醫(yī)保信息數據進行加密存儲和傳輸，防止信息泄露、篡改和丟失。3.用戶管理：加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶的管理，嚴格用戶權限設置，規(guī)范用戶操作行為。信息公開與共享1.信息公開：醫(yī)保經辦機構應按照規(guī)定定期向社會公開醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)保政策調整情況等信息，接受社會監(jiān)督。2.信息共享：加強與相關部門的信息共享，實現參保人員信息、醫(yī)療費用信息等的互聯(lián)互通，提高醫(yī)?；鹗罩Ч芾淼男屎退?。監(jiān)督與檢查內部監(jiān)督1.內部審計：醫(yī)保經辦機構應建立內部審計制度，定期對醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r進行內部審計，發(fā)現問題及時整改。2.業(yè)務監(jiān)督：加強對醫(yī)保業(yè)務經辦環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，規(guī)范業(yè)務操作流程，確保醫(yī)保基金收支管理工作的規(guī)范、有序進行。外部監(jiān)督1.財政監(jiān)督：財政部門應加強對醫(yī)保基金收支管理的財政監(jiān)督，審核醫(yī)?；痤A算、決算，監(jiān)督醫(yī)保基金的收支和管理情況。2.審計監(jiān)督：審計部門應定期對醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r進行審計，依法出具審計報告，對發(fā)現的問題提出整改意見。3.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界對醫(yī)保基金收支管理情況進行監(jiān)督，設立舉報電話、郵箱等舉報渠道，對舉報屬實的給予獎勵。法律責任參保單位和參保人員責任參保單位和參保人員如有以下行為之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理：1.隱瞞、漏報參保人數或繳費基數，少繳醫(yī)保費的；2.騙取醫(yī)?；鹬С龅?；3.其他違反醫(yī)保基金收支管理規(guī)定的行為。定點醫(yī)藥機構責任定點醫(yī)藥機構如有以下行為之一的，醫(yī)保經辦機構應按照服務協(xié)議的約定進行處理；情節(jié)嚴重的，依法解除服務協(xié)議，并按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行處罰：1.虛構醫(yī)藥服務項目，騙取醫(yī)?；鹬С龅?；2.串換藥品、診療項目等，騙取醫(yī)?；鹬С龅?；3.為參保人員提供虛假發(fā)票、病歷等資料，騙取醫(yī)?；鹬С龅?；4.其他違反醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)保基金收支管理規(guī)定的行為