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文檔簡(jiǎn)介

醫(yī)保便民領(lǐng)域管理辦法一、引言各位同事,大家好。醫(yī)保工作關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益,是重要的民生工程。隨著社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)醫(yī)保服務(wù)的便捷性、高效性提出了更高的要求。為了進(jìn)一步提升我們?cè)卺t(yī)保便民領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量,更好地滿(mǎn)足群眾需求,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合本公司/組織多年來(lái)在醫(yī)保領(lǐng)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),特制定本《醫(yī)保便民領(lǐng)域管理辦法》。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守,共同將醫(yī)保便民工作落到實(shí)處,切實(shí)為民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。二、適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保便民服務(wù)的部門(mén)及工作人員。這意味著無(wú)論是直接與參保人打交道的窗口服務(wù)人員,還是負(fù)責(zé)后臺(tái)數(shù)據(jù)處理、政策研究等間接支持醫(yī)保便民工作的人員,都需要遵循本管理辦法。我們鼓勵(lì)每一位同事都認(rèn)識(shí)到自己在醫(yī)保便民體系中的重要性,積極貢獻(xiàn)力量,確保每一項(xiàng)醫(yī)保便民措施都能得到有效執(zhí)行。三、基本原則1.以人民為中心原則:始終把人民群眾的利益放在首位,以滿(mǎn)足參保人員對(duì)便捷醫(yī)保服務(wù)的需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在日常工作中,我們要時(shí)刻換位思考,從參保人的角度去審視我們的服務(wù)流程是否簡(jiǎn)便、服務(wù)態(tài)度是否熱情。希望大家在面對(duì)每一位參保群眾時(shí),都能秉持這一原則,讓他們切實(shí)感受到醫(yī)保服務(wù)的溫暖與便利。2.依法依規(guī)原則:嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)、政策文件以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這要求我們及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài),確保公司/組織開(kāi)展的每一項(xiàng)醫(yī)保便民工作都在合法合規(guī)的框架內(nèi)進(jìn)行。每一位同事都有責(zé)任學(xué)習(xí)和掌握最新的法規(guī)政策,我們鼓勵(lì)大家積極參加各類(lèi)政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動(dòng),提升自身的政策素養(yǎng)。3.高效便捷原則:優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程,運(yùn)用信息化手段,提高服務(wù)效率,減少參保人員辦事時(shí)間和成本。在當(dāng)今數(shù)字化時(shí)代,我們要充分利用信息技術(shù),為參保人提供線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的便捷服務(wù)渠道。希望大家積極探索創(chuàng)新服務(wù)方式,以提高效率、方便群眾為目標(biāo),不斷優(yōu)化我們的服務(wù)流程。4.公平公正原則:確保醫(yī)保便民服務(wù)在各環(huán)節(jié)、各群體間的公平公正,一視同仁地對(duì)待每一位參保人員。無(wú)論是辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、參保登記還是其他業(yè)務(wù),都要嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行,不能因個(gè)人因素或其他原因區(qū)別對(duì)待。大家要樹(shù)立公平公正的服務(wù)意識(shí),維護(hù)醫(yī)保制度的公信力。四、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.醫(yī)保便民服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組組成:由公司/組織高層管理人員擔(dān)任組長(zhǎng),相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé):負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保便民領(lǐng)域的整體工作方向,制定重大決策和發(fā)展戰(zhàn)略。定期召開(kāi)會(huì)議,研究解決醫(yī)保便民工作中遇到的重大問(wèn)題。領(lǐng)導(dǎo)小組要發(fā)揮引領(lǐng)作用,把握醫(yī)保便民工作的大局,確保我們的工作始終符合上級(jí)政策要求和群眾實(shí)際需求。希望領(lǐng)導(dǎo)小組各成員能夠認(rèn)真履行職責(zé),積極調(diào)研、科學(xué)決策,推動(dòng)醫(yī)保便民工作不斷向前發(fā)展。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門(mén)參保登記管理:負(fù)責(zé)受理各類(lèi)參保登記業(yè)務(wù),包括新參保、續(xù)保、停保等。要確保參保信息的準(zhǔn)確錄入和及時(shí)更新,耐心解答參保人關(guān)于參保登記的各類(lèi)疑問(wèn)。工作人員在辦理業(yè)務(wù)時(shí),要仔細(xì)核對(duì)每一項(xiàng)信息,避免因信息錯(cuò)誤給參保人帶來(lái)不必要的麻煩。希望大家以高度的責(zé)任心對(duì)待參保登記工作,為參保人筑牢醫(yī)保保障的第一道防線(xiàn)。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核:審核參保人的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng),按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍、比例和流程進(jìn)行核算。嚴(yán)格把關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性,對(duì)于不符合要求的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng),要及時(shí)與參保人溝通并說(shuō)明原因。在審核過(guò)程中,既要確保醫(yī)?;鸬暮侠硎褂?,又要保障參保人的合法權(quán)益。希望審核人員不斷提高業(yè)務(wù)水平,準(zhǔn)確把握?qǐng)?bào)銷(xiāo)政策,做到審核公正、高效。異地就醫(yī)管理:協(xié)助參保人辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),解答異地就醫(yī)相關(guān)政策和流程。加強(qiáng)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào),確保參保人異地就醫(yī)費(fèi)用能夠順利結(jié)算。隨著人員流動(dòng)的增加,異地就醫(yī)需求不斷增長(zhǎng),大家要重視異地就醫(yī)管理工作,為參保人提供全方位的異地就醫(yī)服務(wù)支持,讓他們?cè)诋惖匾材芟硎艿奖憬莸尼t(yī)保待遇。3.信息技術(shù)部門(mén)系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù):負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)、優(yōu)化和維護(hù)醫(yī)保便民相關(guān)信息系統(tǒng),確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。要及時(shí)根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和業(yè)務(wù)需求變化,對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中,要充分考慮用戶(hù)體驗(yàn),使系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、功能完善。希望信息技術(shù)人員不斷提升技術(shù)水平,運(yùn)用先進(jìn)的信息技術(shù)手段,為醫(yī)保便民服務(wù)提供有力的技術(shù)支撐。數(shù)據(jù)管理與分析:做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、整理、存儲(chǔ)和分析工作。通過(guò)數(shù)據(jù)分析為醫(yī)保便民工作提供決策支持,如發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題,為優(yōu)化服務(wù)流程提供依據(jù)。數(shù)據(jù)是我們工作的重要資源,希望數(shù)據(jù)管理人員能夠嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠,充分挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值,為醫(yī)保便民工作的持續(xù)改進(jìn)提供有力保障。4.客戶(hù)服務(wù)部門(mén)咨詢(xún)服務(wù):設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保便民咨詢(xún)熱線(xiàn)和服務(wù)窗口,為參保人提供政策咨詢(xún)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等服務(wù)。咨詢(xún)?nèi)藛T要熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程,能夠準(zhǔn)確、清晰地為參保人答疑解惑。在服務(wù)過(guò)程中,要使用文明禮貌用語(yǔ),保持熱情耐心的服務(wù)態(tài)度。希望每一位咨詢(xún)?nèi)藛T都能成為醫(yī)保政策的宣傳者和服務(wù)群眾的貼心人,通過(guò)優(yōu)質(zhì)的咨詢(xún)服務(wù),提升參保人對(duì)醫(yī)保工作的滿(mǎn)意度。投訴處理:負(fù)責(zé)受理參保人對(duì)醫(yī)保便民服務(wù)的投訴和意見(jiàn)建議。要及時(shí)響應(yīng)投訴,按照規(guī)定的流程進(jìn)行調(diào)查核實(shí),在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予參保人滿(mǎn)意的答復(fù)。對(duì)于投訴中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,要及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)進(jìn)行整改,不斷完善我們的服務(wù)。投訴是參保人對(duì)我們工作的關(guān)注和期望,希望大家以正確的態(tài)度對(duì)待投訴,把投訴作為改進(jìn)工作的契機(jī),不斷提升服務(wù)質(zhì)量。五、醫(yī)保便民服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范1.參保登記服務(wù)線(xiàn)下辦理:在各服務(wù)窗口設(shè)置明顯的指示標(biāo)識(shí),方便參保人找到辦理參保登記業(yè)務(wù)的地點(diǎn)。窗口工作人員要熱情接待參保人,一次性告知所需材料和辦理流程。對(duì)于材料齊全的,要即時(shí)辦理;對(duì)于材料不全的,要出具材料清單,指導(dǎo)參保人補(bǔ)齊材料后再來(lái)辦理。希望大家用高效、貼心的服務(wù),讓參保人感受到我們的專(zhuān)業(yè)和熱情,為他們順利參保提供便利。線(xiàn)上辦理:優(yōu)化線(xiàn)上參保登記平臺(tái)界面,使其操作簡(jiǎn)單易懂。提供多種身份驗(yàn)證方式,保障參保人信息安全。確保線(xiàn)上申報(bào)信息能夠?qū)崟r(shí)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)系統(tǒng),及時(shí)進(jìn)行審核反饋。鼓勵(lì)參保人通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)辦理參保登記業(yè)務(wù),工作人員要加強(qiáng)對(duì)線(xiàn)上辦理流程的宣傳和指導(dǎo),幫助參保人熟練掌握線(xiàn)上辦理方法,實(shí)現(xiàn)參保登記“零跑腿”。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)門(mén)診報(bào)銷(xiāo):簡(jiǎn)化門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。對(duì)于因特殊原因未能即時(shí)結(jié)算的,要告知參保人后續(xù)報(bào)銷(xiāo)的途徑和所需材料。在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中,要嚴(yán)格按照政策規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用,確保參保人能夠享受到應(yīng)有的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。希望大家在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)工作中,既要保障參保人的權(quán)益,又要合理控制醫(yī)?;鹬С?,維護(hù)醫(yī)保制度的可持續(xù)性。住院報(bào)銷(xiāo):加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作,確保住院費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。在參保人辦理住院手續(xù)時(shí),提醒其準(zhǔn)備好相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料。對(duì)于異地住院報(bào)銷(xiāo),要主動(dòng)協(xié)助參保人辦理異地就醫(yī)備案等手續(xù),減少參保人往返奔波。希望大家以積極主動(dòng)的工作態(tài)度,為參保人提供便捷的住院報(bào)銷(xiāo)服務(wù),減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.醫(yī)保信息查詢(xún)服務(wù)線(xiàn)下查詢(xún):在服務(wù)窗口為參保人提供醫(yī)保信息查詢(xún)服務(wù),包括參保繳費(fèi)情況、醫(yī)保賬戶(hù)余額、報(bào)銷(xiāo)記錄等。工作人員要熟練掌握查詢(xún)系統(tǒng)操作,能夠快速準(zhǔn)確地為參保人提供所需信息。同時(shí),要保護(hù)好參保人的個(gè)人信息安全,嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定。希望大家在查詢(xún)服務(wù)中,注重信息安全,以專(zhuān)業(yè)的態(tài)度為參保人提供優(yōu)質(zhì)的查詢(xún)服務(wù)。線(xiàn)上查詢(xún):完善線(xiàn)上醫(yī)保信息查詢(xún)平臺(tái)功能,參保人可通過(guò)手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等渠道隨時(shí)隨地查詢(xún)醫(yī)保信息。確保線(xiàn)上查詢(xún)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新,與線(xiàn)下業(yè)務(wù)系統(tǒng)保持一致。加強(qiáng)對(duì)線(xiàn)上查詢(xún)平臺(tái)的推廣和宣傳,引導(dǎo)參保人通過(guò)線(xiàn)上方式查詢(xún)醫(yī)保信息,提高查詢(xún)的便捷性和效率。六、信息化建設(shè)與應(yīng)用1.信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃:結(jié)合醫(yī)保便民服務(wù)的發(fā)展需求,制定科學(xué)合理的信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃。明確系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)、任務(wù)和實(shí)施步驟,確保信息系統(tǒng)能夠滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)需求和參保人的服務(wù)需求。在規(guī)劃過(guò)程中,要充分考慮與上級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接,以及與其他相關(guān)部門(mén)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。希望參與規(guī)劃的同事能夠立足長(zhǎng)遠(yuǎn),充分調(diào)研,制定出具有前瞻性和可操作性的信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃。2.系統(tǒng)功能優(yōu)化:定期收集業(yè)務(wù)部門(mén)和參保人的反饋意見(jiàn),對(duì)醫(yī)保便民信息系統(tǒng)的功能進(jìn)行優(yōu)化。簡(jiǎn)化操作流程,提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和響應(yīng)速度。增加一些實(shí)用的功能模塊,如智能導(dǎo)辦、自助打印等,提升參保人的使用體驗(yàn)。信息技術(shù)部門(mén)要與業(yè)務(wù)部門(mén)密切配合,以滿(mǎn)足業(yè)務(wù)需求和參保人需求為導(dǎo)向,不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能,為醫(yī)保便民服務(wù)提供有力的技術(shù)支持。3.數(shù)據(jù)共享與交換:加強(qiáng)與其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行等相關(guān)單位的數(shù)據(jù)共享與交換。建立安全可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道,確保數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確傳輸。通過(guò)數(shù)據(jù)共享,實(shí)現(xiàn)參保登記、就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務(wù)的協(xié)同辦理,減少參保人重復(fù)提交材料和往返跑路的情況。希望大家積極推動(dòng)數(shù)據(jù)共享與交換工作,打破信息壁壘,提升醫(yī)保便民服務(wù)的整體效能。七、監(jiān)督與評(píng)估1.內(nèi)部監(jiān)督日常監(jiān)督:各部門(mén)負(fù)責(zé)人要對(duì)本部門(mén)的醫(yī)保便民工作進(jìn)行日常監(jiān)督,檢查工作人員的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)辦理流程是否符合規(guī)定。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)糾正,并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。希望各部門(mén)負(fù)責(zé)人切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé),將日常監(jiān)督工作落到實(shí)處,確保部門(mén)內(nèi)每一位工作人員都能?chē)?yán)格按照規(guī)范開(kāi)展工作。定期檢查:醫(yī)保便民服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對(duì)全公司/組織的醫(yī)保便民工作進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,要下達(dá)整改通知書(shū),明確整改責(zé)任人和整改期限,跟蹤整改落實(shí)情況。通過(guò)定期檢查,全面掌握醫(yī)保便民工作的整體情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,推動(dòng)醫(yī)保便民工作持續(xù)改進(jìn)。2.外部監(jiān)督社會(huì)監(jiān)督:設(shè)立舉報(bào)郵箱和電話(huà),接受社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保便民服務(wù)的監(jiān)督和舉報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)的問(wèn)題,要認(rèn)真核實(shí),嚴(yán)肅處理,并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給舉報(bào)人。定期召開(kāi)醫(yī)保便民服務(wù)座談會(huì),邀請(qǐng)參保人代表、人大代表、政協(xié)委員等社會(huì)各界人士參與,聽(tīng)取他們對(duì)醫(yī)保便民工作的意見(jiàn)和建議。希望大家以開(kāi)放的心態(tài)接受社會(huì)監(jiān)督,把社會(huì)監(jiān)督作為改進(jìn)工作的動(dòng)力,不斷提升醫(yī)保便民服務(wù)的質(zhì)量和水平。行政監(jiān)督:積極配合上級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督檢查,如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)于行政部門(mén)提出的整改要求,要認(rèn)真落實(shí),及時(shí)反饋整改情況。通過(guò)接受行政監(jiān)督,確保公司/組織的醫(yī)保便民工作始終符合政策要求和行業(yè)規(guī)范。3.服務(wù)評(píng)估建立評(píng)估指標(biāo)體系:制定涵蓋服務(wù)質(zhì)量、辦事效率、參保人滿(mǎn)意度等方面的醫(yī)保便民服務(wù)評(píng)估指標(biāo)體系。通過(guò)量化指標(biāo),對(duì)醫(yī)保便民工作進(jìn)行科學(xué)、全面的評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)要具有可操作性和針對(duì)性,能夠真實(shí)反映醫(yī)保便民服務(wù)的實(shí)際水平。希望參與指標(biāo)體系制定的同事能夠深入調(diào)研、廣泛征求意見(jiàn),制定出科學(xué)合理的評(píng)估指標(biāo)體系。定期開(kāi)展評(píng)估:每半年或一年開(kāi)展一次醫(yī)保便民服務(wù)評(píng)估工作。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地走訪(fǎng)、電話(huà)回訪(fǎng)等方式收集參保人的意見(jiàn)和建議,對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),制定改進(jìn)措施,不斷提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量。希望大家重視服務(wù)評(píng)估工作,以評(píng)估促改進(jìn),以改進(jìn)促提升,推動(dòng)醫(yī)保便民工作不斷邁上新臺(tái)階。八、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)工作業(yè)務(wù)培訓(xùn):定期組織醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)流程等方面的培訓(xùn)。邀請(qǐng)醫(yī)保專(zhuān)家、政策解讀人員進(jìn)行授課,確保工作人員準(zhǔn)確掌握最新的醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作規(guī)范。培訓(xùn)形式可以多樣化,包括集中培訓(xùn)、線(xiàn)上學(xué)習(xí)、案例分析等。希望大家積極參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平,為參保人提供專(zhuān)業(yè)、準(zhǔn)確的服務(wù)。服務(wù)技能培訓(xùn):開(kāi)展服務(wù)態(tài)度、溝通技巧等服務(wù)技能培訓(xùn),提升工作人員的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)能力。通過(guò)模擬場(chǎng)景、角色扮演等方式進(jìn)行實(shí)踐教學(xué),讓工作人員在實(shí)踐中提高服務(wù)水平。良好的服務(wù)技能是提升參保人滿(mǎn)意度的關(guān)鍵,希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)技能,以熱情、周到的服務(wù)贏得參保人的信任和認(rèn)可。2.宣傳工作政策宣傳:通過(guò)多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī),如制作宣傳手冊(cè)、海報(bào),利用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳。重點(diǎn)宣傳參保繳費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、異地就醫(yī)等與參保人密切相關(guān)的政策內(nèi)容。宣傳內(nèi)容要通俗易懂,讓參保人能夠輕松理解。希望大家積極參與政策宣傳工作,讓更多的人了解醫(yī)保政策,享受到醫(yī)保政策帶來(lái)的實(shí)惠。服務(wù)宣傳:宣傳醫(yī)保便民服務(wù)的內(nèi)容、流程和渠道,引導(dǎo)參保人選擇便捷的方式辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。通過(guò)宣傳成功案例,讓參保人了解醫(yī)保便民服務(wù)的實(shí)際效果。鼓勵(lì)工作人

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