患者跌倒墜床時的應急預案及措施試題及答案

患者跌倒墜床時的應急預案及措施試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者跌倒風險評估中，Morse跌倒評估量表的高風險閾值為（）A.25分及以上B.35分及以上C.45分及以上D.55分及以上2.發(fā)現(xiàn)患者跌倒后，護士首要的處理措施是（）A.立即將患者扶至床上B.檢查患者意識及生命體征C.通知醫(yī)生D.查看患者受傷部位3.預防患者墜床的關鍵措施中，錯誤的是（）A.意識不清患者使用約束帶時每2小時松解一次B.床欄高度應≥50cmC.患者臥床時保持床單元平整無雜物D.夜間睡眠時為避免影響休息，可不拉起床欄4.跌倒后懷疑有脊柱損傷的患者，搬運時應采用（）A.一人搬運法B.二人搬運法C.三人平托法D.輪椅轉(zhuǎn)運5.對于服用以下哪種藥物的患者，需重點標記跌倒高風險（）A.抗生素B.降壓藥C.胃黏膜保護劑D.維生素類6.跌倒后患者出現(xiàn)頭部外傷，護士應重點觀察（）A.食欲變化B.意識、瞳孔及嘔吐情況C.肢體活動度D.皮膚完整性7.Morse跌倒評估量表中，“過去3個月內(nèi)有跌倒史”應計（）A.0分B.15分C.25分D.30分8.患者墜床后出現(xiàn)肢體畸形、活動受限，最可能的損傷是（）A.軟組織挫傷B.骨折C.腦震蕩D.內(nèi)臟損傷9.預防跌倒的環(huán)境措施中，不符合要求的是（）A.病房地面保持干燥，濕滑時放置“小心地滑”標識B.床旁桌椅固定，通道無障礙物C.夜間病房光線調(diào)至最暗以保證患者睡眠D.衛(wèi)生間安裝扶手和防滑墊10.跌倒事件發(fā)生后，需在多長時間內(nèi)完成不良事件上報（）A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時二、填空題（每空1分，共20分）1.Morse跌倒評估量表的5項評估內(nèi)容包括：________、________、________、________、________。2.預防患者跌倒的“三查”原則是：________、________、________。3.患者跌倒后，需重點觀察的癥狀包括：________、________、________、________（至少4項）。4.墜床高風險患者需在床頭懸掛________標識，護理記錄中應注明________、________及________。5.跌倒后疑似顱內(nèi)出血的患者，應立即________，保持________，避免________，并快速通知________。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述患者跌倒風險評估的具體內(nèi)容及評估頻率。2.列出預防患者跌倒/墜床的6項核心措施（需具體說明）。3.詳述患者跌倒后的應急處理流程（從發(fā)現(xiàn)跌倒至后續(xù)觀察）。四、案例分析題（30分）患者王某，女，78歲，診斷為“高血壓、腦梗死恢復期”，左側(cè)肢體肌力3級，長期服用“氨氯地平片5mgqd、阿司匹林腸溶片100mgqd”。夜間23:00，值班護士聽到病房異響，進入后發(fā)現(xiàn)患者趴臥于病房地面，呼之能應但反應遲鈍，左側(cè)額部有2cm×3cm血腫，左上肢活動時訴疼痛，無嘔吐，生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。問題：（1）護士應如何進行現(xiàn)場評估？（2）請列出具體的應急處理措施。（3）后續(xù)需重點觀察哪些內(nèi)容？答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：Morse量表評分≥45分為高風險，需采取嚴格預防措施；<45分為低風險，但仍需警惕。2.答案：B解析：發(fā)現(xiàn)跌倒后，首要評估患者意識、呼吸、心跳等生命體征，判斷是否存在危及生命的情況，再決定后續(xù)處理。3.答案：D解析：意識障礙、躁動或高齡患者臥床時必須拉起床欄，夜間更需加強防護，避免墜床。4.答案：C解析：懷疑脊柱損傷時，需三人平托保持身體軸線一致，避免脊髓二次損傷。5.答案：B解析：降壓藥可能引起體位性低血壓，增加跌倒風險；其他選項藥物與跌倒無直接關聯(lián)。6.答案：B解析：頭部外傷需警惕顱內(nèi)出血，重點觀察意識（如嗜睡、昏迷）、瞳孔（是否等大等圓）及嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）。7.答案：B解析：Morse量表中，“過去3個月內(nèi)有跌倒史”計15分；“使用靜脈輸液/肝素鎖”計20分；“活動能力受限”計10分（輪椅/臥床）或30分（需協(xié)助）。8.答案：B解析：肢體畸形、活動受限是骨折的典型表現(xiàn)；軟組織挫傷主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛；腦震蕩以短暫意識障礙為特征；內(nèi)臟損傷多伴腹痛、休克。9.答案：C解析：夜間病房需保持適度照明（如地燈），避免因光線過暗導致患者如廁時跌倒。10.答案：D解析：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，跌倒屬于Ⅱ級事件（不良后果事件），需24小時內(nèi)上報。二、填空題1.跌倒史、活動能力、使用助行器、靜脈輸液/肝素鎖、精神狀態(tài)2.入院時查、轉(zhuǎn)科時查、病情變化時查（或“入院評估、每日評估、動態(tài)評估”）3.意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動、嘔吐情況、局部腫脹/出血、生命體征（任意4項）4.防跌倒/墜床、風險等級、預防措施、責任護士5.保持靜臥、頭偏向一側(cè)（或平臥位）、搬動（或搖晃頭部）、神經(jīng)外科醫(yī)生（或值班醫(yī)生）三、簡答題1.患者跌倒風險評估的具體內(nèi)容及評估頻率：（1）評估內(nèi)容：①基本信息：年齡（≥65歲為高危）、性別（女性跌倒風險略高）；②疾病因素：有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦梗死、帕金森）、骨關節(jié)疾?。ㄈ珀P節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）、心血管疾?。ㄈ缧穆墒С！⒌脱獕海?；③用藥情況：是否使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑、抗精神病藥等；④生理狀態(tài)：視力/聽力障礙、平衡能力（如閉目站立試驗陽性）、肌力（≤3級為高危）、如廁需求（如尿頻、尿急）；⑤跌倒史：過去3個月內(nèi)是否有跌倒經(jīng)歷；⑥環(huán)境因素：病房地面是否濕滑、床欄是否固定、夜間照明是否充足等（需結(jié)合住院環(huán)境動態(tài)評估）。（2）評估頻率：①入院/轉(zhuǎn)入時立即評估；②病情變化（如意識改變、新增影響活動的藥物、術后首次下床）時隨時評估；③高風險患者（Morse≥45分）每日評估1次；④低風險患者（Morse<45分）每3日評估1次；⑤特殊情況（如跌倒事件后）需重新評估并調(diào)整預防措施。2.預防患者跌倒/墜床的6項核心措施：（1）環(huán)境改造：病房地面保持干燥，每日清潔后及時擦干；床欄高度≥50cm且雙側(cè)固定（意識障礙患者需全部拉起）；床旁桌椅固定，通道無雜物；衛(wèi)生間安裝扶手（高度90-100cm）、防滑墊及緊急呼叫按鈕；夜間開啟地燈（亮度5-10勒克斯）。（2）患者教育：向患者及家屬講解跌倒風險（如“您現(xiàn)在服用降壓藥，起身時可能頭暈，需先坐30秒再站”）；指導穿防滑鞋（鞋底紋路深、不打滑），避免穿拖鞋或赤腳；教會使用床旁呼叫器（“有需要按這里，我們5分鐘內(nèi)到”）；告知如廁時需有人陪同（“夜間上廁所請叫家屬或護士”）。（3）用藥管理：對使用高風險藥物（如地西泮、氨氯地平）的患者，發(fā)藥時強調(diào)“服藥后30分鐘內(nèi)勿下床”；監(jiān)測血壓/血糖（如服用降糖藥后2小時測血糖，避免低血糖跌倒）；記錄用藥反應（如是否出現(xiàn)頭暈、乏力）。（4）動態(tài)監(jiān)測：高風險患者床頭懸掛醒目標識（如黃色“防跌倒”牌）；護理記錄中注明風險等級（如“Morse評分50分，高風險”）；每1小時巡視1次（夜間每30分鐘），觀察患者是否擅自離床、體位變化是否安全。（5）功能訓練：對肢體無力患者（如腦梗死恢復期），協(xié)助進行平衡訓練（如坐位-站立轉(zhuǎn)移）、步態(tài)訓練（使用助行器時保持身體直立）；指導家屬輔助方法（如“攙扶時抓上臂，避免拉手腕”）。（6）設備輔助：為行動不便患者提供輪椅、助行器（檢查輪子是否靈活）；臥床患者使用防墜床約束帶（每2小時松解1次并觀察皮膚）；躁動患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮），并加強看護。3.患者跌倒后的應急處理流程（從發(fā)現(xiàn)跌倒至后續(xù)觀察）：（1）現(xiàn)場評估（30秒內(nèi)完成）：①立即呼叫附近同事協(xié)助（“張護士，3床患者跌倒了，快來幫忙！”）；②評估意識：輕拍雙肩呼叫“大爺，能聽見我說話嗎？”觀察有無應答；③評估生命體征：觸摸頸動脈（10秒內(nèi)判斷有無搏動）、觀察胸廓起伏（判斷呼吸）；④檢查受傷部位：查看頭部（有無血腫、出血）、四肢（有無畸形、活動受限）、腰背部（有無壓痛、瘀斑）；⑤詢問癥狀：“哪里疼？有沒有頭暈、惡心？”（2）緊急處理（根據(jù)評估結(jié)果）：①若意識喪失、無呼吸心跳：立即啟動心肺復蘇（CPR），同時呼叫醫(yī)生及搶救團隊；②若意識清楚但有頭部外傷：協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐窒息），用無菌紗布按壓出血部位（如頭皮裂傷）；③若懷疑骨折（如肢體畸形、骨擦音）：用夾板或硬紙板固定受傷部位（避免移動）；④若僅軟組織挫傷：協(xié)助緩慢坐起（無頭暈后），扶至床上，局部冷敷（24小時內(nèi)）。（3）后續(xù)處理：①通知醫(yī)生：“李醫(yī)生，3床患者23:00跌倒，目前意識清楚，左側(cè)額部血腫，左上肢疼痛，BP150/95mmHg，需要您查看。”；②完善檢查：遵醫(yī)囑開具頭顱CT（排除顱內(nèi)出血）、X線（排除骨折）、血常規(guī)（監(jiān)測血紅蛋白變化）；③記錄與上報：在護理記錄中詳細記錄跌倒時間、地點、經(jīng)過（“患者自行如廁時未呼叫護士，滑倒在地”）、評估結(jié)果、處理措施及患者反應；24小時內(nèi)通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)上報（填寫跌倒原因分析：如“未使用呼叫器、夜間光線不足”）；④家屬溝通：向家屬解釋跌倒情況（“阿姨，剛才您母親自己起來上廁所沒叫人，不小心滑倒了，我們已經(jīng)做了檢查，目前情況穩(wěn)定”），強調(diào)后續(xù)配合事項（“夜間請協(xié)助她使用呼叫器”）；（4）持續(xù)觀察（72小時內(nèi)）：①每1小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征（尤其是血壓、心率）；②觀察受傷部位變化（如血腫是否增大、肢體腫脹程度）；③記錄患者主訴（如“頭痛是否加重、有無新出現(xiàn)的嘔吐”）；④若出現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、噴射性嘔吐，立即通知醫(yī)生并準備搶救。四、案例分析題（1）現(xiàn)場評估步驟：①意識狀態(tài)：呼之能應但反應遲鈍，判斷為意識模糊（GCS評分約13分，E4V4M5）；②生命體征：BP150/95mmHg（偏高，需警惕顱內(nèi)壓升高），P88次/分（正常），R20次/分（正常）；③受傷部位：左側(cè)額部血腫（2cm×3cm），左上肢活動痛（需排除骨折）；④癥狀詢問：無嘔吐（暫不支持顱內(nèi)高壓），但反應遲鈍需警惕腦損傷；⑤環(huán)境回顧：夜間病房光線是否充足？患者是否未使用呼叫器自行如廁？（2）應急處理措施：①保持體位：協(xié)助患者取平臥位（避免搬動頭部），頭稍偏向一側(cè)（防嘔吐窒息）；②初步止血：額部血腫處用冰袋冷敷（減少出血腫脹），避免按壓（防止加重損傷）；③固定患肢：左上肢用三角巾懸吊（限制活動），觀察手指末梢血運（如甲床顏色、溫度）；④通知醫(yī)生：立即呼叫值班醫(yī)生（“李醫(yī)生，3床腦梗死患者跌倒，左側(cè)額部血腫，反應遲鈍，需要您緊急查看”）；⑤完善檢查：遵醫(yī)囑急查頭顱CT（排除腦出血）、左上肢X線（排除骨折）、血常規(guī)（監(jiān)測血紅蛋白）；⑥記錄與上報：在護理記錄中詳細記錄：“23:00巡視時發(fā)現(xiàn)患者趴臥在地，呼之能應但反應遲鈍，左側(cè)額部血腫2cm×3cm，左上肢活動痛，無嘔吐，BP150/95mmHg，已予平臥位、冰袋冷敷、左上肢懸吊，通知醫(yī)生并完善檢查。”；24小時內(nèi)通過不良事件系統(tǒng)上報，分析原因為“患者自行如廁未呼叫護士、夜間光線不足（地燈未開啟）”；⑦家屬溝通：向家屬說明情況（“奶奶自己起來上廁所沒叫人，滑倒了，我們已經(jīng)安排檢查，目前生命體征穩(wěn)定，請不要擔心”），指導家屬夜間陪同如廁。（3）后續(xù)重點觀察內(nèi)容：①意識變化：每30分鐘評估GCS評分（如從13分降至12分提示病情加重）；②瞳孔變化：每1小時觀察雙側(cè)瞳孔