醫(yī)用健康賬戶管理辦法

醫(yī)用健康賬戶管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強醫(yī)用健康賬戶的管理，規(guī)范賬戶資金的使用，提高資金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加社會醫(yī)療保險的人員所擁有的醫(yī)用健康賬戶。醫(yī)用健康賬戶是指參保人員在繳納醫(yī)療保險費后，按照一定規(guī)則積累形成的，用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用的個人賬戶。管理原則醫(yī)用健康賬戶的管理遵循“?？顚Ｓ谩踩煽?、便捷高效、公開透明”的原則。確保賬戶資金只能用于醫(yī)療相關(guān)支出，保障資金的安全，提高資金使用的便捷性和效率，同時接受社會監(jiān)督。賬戶的設(shè)立與資金來源賬戶設(shè)立參保人員在參加社會醫(yī)療保險并成功繳費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其設(shè)立醫(yī)用健康賬戶。賬戶設(shè)立信息包括參保人員姓名、身份證號碼、醫(yī)保卡號、賬戶余額等基本信息。資金來源1.個人繳費部分：參保人員繳納的醫(yī)療保險費中，按照一定比例劃入醫(yī)用健康賬戶的部分。具體劃入比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策確定。2.利息收入：醫(yī)用健康賬戶內(nèi)的資金按照國家規(guī)定的利率計算利息，利息收入計入賬戶余額。3.其他合法收入：如政府補貼、公益捐贈等符合規(guī)定的資金收入。賬戶的使用范圍醫(yī)療費用支付1.門診費用：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診掛號費、診查費、檢查費、治療費、藥費等符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用，可以使用醫(yī)用健康賬戶支付。2.住院費用：在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間，個人負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付部分以及超封頂線以上的醫(yī)療費用，可以使用醫(yī)用健康賬戶支付。3.藥店購藥費用：參保人員在定點零售藥店購買符合醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用，可以使用醫(yī)用健康賬戶支付。健康管理費用支付1.預(yù)防保健費用：用于支付符合規(guī)定的預(yù)防接種、健康體檢、中醫(yī)治未病等預(yù)防保健服務(wù)費用。2.康復(fù)護理費用：在定點康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)治療、護理服務(wù)等產(chǎn)生的費用，可使用醫(yī)用健康賬戶支付。其他符合規(guī)定的費用支付經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準(zhǔn)的其他與醫(yī)療健康相關(guān)的費用支付。賬戶的使用規(guī)則支付流程1.定點就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥時，應(yīng)主動出示本人的醫(yī)保憑證。2.費用結(jié)算：醫(yī)療機構(gòu)或藥店在結(jié)算費用時，優(yōu)先使用參保人員醫(yī)用健康賬戶內(nèi)的資金進行支付。賬戶余額不足時，由參保人員現(xiàn)金支付或通過其他方式結(jié)算。3.記錄保存：醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)準(zhǔn)確記錄參保人員使用醫(yī)用健康賬戶支付的費用明細，并提供相應(yīng)的票據(jù)和清單。限制規(guī)定1.不得套現(xiàn)：醫(yī)用健康賬戶內(nèi)的資金只能用于規(guī)定的醫(yī)療健康費用支付，嚴(yán)禁任何形式的套現(xiàn)行為。2.不得轉(zhuǎn)借他人：參保人員應(yīng)妥善保管本人的醫(yī)保憑證和醫(yī)用健康賬戶信息，不得將賬戶轉(zhuǎn)借他人使用。3.合規(guī)使用：使用醫(yī)用健康賬戶支付費用時，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策和本辦法的規(guī)定，不得用于支付非醫(yī)療健康費用。賬戶的管理與監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)1.賬戶管理：負責(zé)醫(yī)用健康賬戶的設(shè)立、變更、注銷等管理工作，確保賬戶信息的準(zhǔn)確和安全。2.資金核算：定期對醫(yī)用健康賬戶的資金收支情況進行核算，編制財務(wù)報表，確保資金的收支平衡。3.費用審核：對參保人員使用醫(yī)用健康賬戶支付的費用進行審核，對不符合規(guī)定的費用不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店職責(zé)1.費用結(jié)算：按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)用健康賬戶費用的結(jié)算。2.信息上傳：及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員使用醫(yī)用健康賬戶支付的費用信息。3.合規(guī)經(jīng)營：嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策和本辦法的規(guī)定，不得為參保人員提供虛假費用信息或協(xié)助套現(xiàn)等違規(guī)行為。監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對醫(yī)用健康賬戶管理工作的監(jiān)督檢查，定期進行審計和評估。2.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，以及社會公眾的監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，對違規(guī)行為依法進行處理。賬戶的查詢與變更賬戶查詢1.查詢方式：參保人員可以通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的官方網(wǎng)站、手機APP、自助終端設(shè)備等方式查詢醫(yī)用健康賬戶的余額、收支明細等信息。2.信息核實：參保人員對賬戶信息有疑問的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出核實申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)予以答復(fù)。賬戶變更1.信息變更：參保人員的姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話等基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息變更手續(xù)。2.賬戶轉(zhuǎn)移：參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系時，其醫(yī)用健康賬戶內(nèi)的資金按照規(guī)定進行轉(zhuǎn)移。賬戶的封存與注銷賬戶封存1.封存情形：參保人員因長期出國（境）定居、參軍、服刑等原因暫停醫(yī)療保險關(guān)系的，其醫(yī)用健康賬戶予以封存。2.封存管理：賬戶封存期間，暫停使用醫(yī)用健康賬戶支付費用，但賬戶內(nèi)的資金仍按規(guī)定計算利息。賬戶注銷1.注銷情形：參保人員死亡、醫(yī)療保險關(guān)系終止且無法轉(zhuǎn)移等情況下，其醫(yī)用健康賬戶予以注銷。2.余額處理：賬戶注銷時，賬戶內(nèi)的余額按照規(guī)定一次性支付給參保人員的法定繼承人或指定受益人。法律責(zé)任參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，追回違規(guī)使用的資金，并處以違規(guī)金額一定比例的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.提供虛假資料騙取醫(yī)用健康賬戶資金的；2.轉(zhuǎn)借、冒用他人醫(yī)保憑證使用醫(yī)用健康賬戶的；3.參與套現(xiàn)等違規(guī)行為的。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店責(zé)任定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，追回違規(guī)費用，并處以違規(guī)金額一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.為參保人員提供虛假費用信息或協(xié)助套現(xiàn)的；2.不按規(guī)定結(jié)算費用、上傳信息的；3.其他違反醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的行為。管理部門責(zé)任醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按規(guī)定管理醫(yī)用健康賬戶的；