創(chuàng)傷性硬膜下出血查房

創(chuàng)傷性硬膜下出血查房一、前言創(chuàng)傷性硬膜下出血是顱腦損傷中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種類(lèi)型，其病情變化迅速，對(duì)患者的預(yù)后有著重大影響。通過(guò)本次查房，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者更好地康復(fù)。希望大家能積極參與討論，分享經(jīng)驗(yàn)，共同提升我們對(duì)這類(lèi)患者的護(hù)理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車(chē)禍致頭部受傷后昏迷2小時(shí)入院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。GCS評(píng)分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭顱CT示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，量約50ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約1.5cm。急診在全麻下行右側(cè)額顳頂部開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第一天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，傷口敷料干燥，引流管通暢，引出淡血性液體約50ml。術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)腦組織腫脹，中線結(jié)構(gòu)仍有輕度移位。隨著病情的發(fā)展，我們密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，通過(guò)GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)變化。目前GCS評(píng)分仍為6分，提示意識(shí)障礙較深，需要持續(xù)觀察瞳孔、肢體活動(dòng)等情況來(lái)判斷病情是否進(jìn)展。（二）生命體征體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，考慮與術(shù)后吸收熱及可能的肺部感染有關(guān)。脈搏、呼吸相對(duì)平穩(wěn)，但血壓在術(shù)后早期有一定波動(dòng)，需要密切監(jiān)測(cè)，防止因血壓異常影響顱內(nèi)壓。（三）瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，但仍需警惕瞳孔變化提示的顱內(nèi)病情變化。（四）肢體活動(dòng)雙側(cè)肢體均有自主活動(dòng)，但力量較弱，肌張力正常。需定期評(píng)估肢體活動(dòng)情況，觀察有無(wú)肌力減退或偏癱等異常表現(xiàn)。（五）傷口及引流傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。頭部引流管通暢，引出液的顏色、量及性質(zhì)是觀察的重點(diǎn)。目前引出淡血性液體，量逐漸減少，若出現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常等情況，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（六）呼吸道患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道濕化不足，痰液黏稠，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。呼吸道護(hù)理至關(guān)重要，防止肺部感染及氣道梗阻等并發(fā)癥。（七）營(yíng)養(yǎng)狀況患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，通過(guò)鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。目前營(yíng)養(yǎng)狀況有待進(jìn)一步評(píng)估，觀察患者體重、血清蛋白等指標(biāo)變化，確保營(yíng)養(yǎng)供給充足。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與顱腦損傷、顱內(nèi)血腫有關(guān)患者因創(chuàng)傷性硬膜下出血導(dǎo)致腦組織受損，出現(xiàn)昏迷，嚴(yán)重影響其認(rèn)知和感知功能，增加了護(hù)理難度和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）體溫異常與術(shù)后吸收熱、肺部感染可能有關(guān)術(shù)后吸收熱是常見(jiàn)的現(xiàn)象，但體溫持續(xù)升高至38.5℃，需警惕肺部感染等并發(fā)癥，及時(shí)采取降溫措施并查找原因。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)患者昏迷且長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡，需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝創(chuàng)傷性硬膜下出血患者術(shù)后有顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，進(jìn)而引發(fā)腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命。需密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)患者昏迷不能自主進(jìn)食，依靠鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)，但目前營(yíng)養(yǎng)支持效果有待評(píng)估，若營(yíng)養(yǎng)攝入不足，可影響患者的康復(fù)及抵抗力。（六）清理呼吸道無(wú)效與氣管插管、痰液黏稠有關(guān)患者氣管插管，氣道濕化不佳，痰液黏稠不易咳出，容易導(dǎo)致呼吸道梗阻和肺部感染，保持呼吸道通暢是護(hù)理的關(guān)鍵。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙1.目標(biāo)：患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分逐步提高。2.措施-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每1-2小時(shí)評(píng)估一次GCS評(píng)分，記錄瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。-保持病房安靜，避免各種刺激，為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（二）體溫異常1.目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常范圍。2.措施-監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫異常時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。-對(duì)于術(shù)后吸收熱，可通過(guò)降低室溫、減少蓋被等物理方法降溫，一般體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)暫不使用藥物降溫。-若體溫持續(xù)高于38.5℃，或伴有寒戰(zhàn)、咳嗽等癥狀，考慮肺部感染可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，根據(jù)結(jié)果使用敏感抗生素治療。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)吸痰，保持氣道通暢。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。2.措施-建立翻身卡，每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。-保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦浴1-2次，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?對(duì)骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位，使用減壓貼或氣墊床，減輕壓力。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝1.目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血及腦疝，避免病情惡化。2.措施-密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)瞳孔不等大等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持頭部引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅，提示可能有顱內(nèi)再出血，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。-嚴(yán)格限制探視，減少患者的情緒波動(dòng)，避免顱內(nèi)壓升高。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，控制顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白等指標(biāo)維持在正常范圍。2.措施-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)患者體重、病情等計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需求量，制定合理的鼻飼飲食計(jì)劃。-鼻飼時(shí)抬高床頭30°-45°，防止反流、誤吸。鼻飼液溫度保持在38-40℃，速度不宜過(guò)快，每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（六）清理呼吸道無(wú)效1.目標(biāo)：患者呼吸道通暢，痰液順利排出，肺部呼吸音清晰。2.措施-加強(qiáng)氣道濕化，使用微量泵持續(xù)氣道濕化，濕化液量根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整，一般每小時(shí)4-6ml。定期向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每次2-5ml，然后給予翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)。-定時(shí)吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰前先給予純氧吸入，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，做好記錄。-每天進(jìn)行胸部物理治療，如胸部叩擊、振動(dòng)排痰等，促進(jìn)痰液排出。-病情允許時(shí)，盡早拔除氣管插管，改為無(wú)創(chuàng)通氣或自主呼吸，以減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）顱內(nèi)再出血密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇，血壓升高，脈搏緩慢，雙側(cè)瞳孔不等大等癥狀，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)再出血。及時(shí)復(fù)查頭顱CT，一旦確診，需立即配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)或保守治療。術(shù)后要保持引流管通暢，觀察引流液情況，嚴(yán)格控制血壓，避免血壓波動(dòng)過(guò)大誘發(fā)再出血。（二）腦疝腦疝是創(chuàng)傷性硬膜下出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由于顱內(nèi)壓急劇升高所致。觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙加深、瞳孔散大等腦疝前驅(qū)癥狀。一旦發(fā)生腦疝，應(yīng)立即快速靜脈滴注脫水劑，如甘露醇等，同時(shí)做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒挽救患者生命。（三）肺部感染由于患者昏迷、氣管插管，呼吸道防御功能下降，容易發(fā)生肺部感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵，包括氣道濕化、定時(shí)吸痰、翻身拍背等。密切觀察患者體溫、呼吸變化，聽(tīng)診肺部呼吸音，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療。（四）壓瘡長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生壓瘡，尤其是骨隆突處。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥，使用減壓設(shè)備等措施可有效預(yù)防壓瘡。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如使用傷口敷料、紅外線照射等，促進(jìn)傷口愈合。（五）消化道應(yīng)激性潰瘍昏迷患者常因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍，可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。密切觀察患者有無(wú)消化道出血表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物預(yù)防和治療。若出現(xiàn)出血情況，應(yīng)及時(shí)禁食，進(jìn)行胃腸減壓，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血治療。七、健康教育（一）對(duì)患者家屬的教育1.向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過(guò)程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強(qiáng)其心理承受能力。2.指導(dǎo)家屬正確照顧患者，如協(xié)助翻身、拍背、鼻飼等操作，告知家屬保持呼吸道通暢的重要性，以及如何觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.鼓勵(lì)家屬多與患者交流，給予患者情感支持，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其肢體功能恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.隨著患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，可進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的認(rèn)知訓(xùn)練，如聽(tīng)音樂(lè)、看圖片等，刺激患者大腦功能恢復(fù)。3.告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要堅(jiān)持不懈，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療，爭(zhēng)取最大程度的功能恢復(fù)。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)創(chuàng)傷性硬膜下出血患者的查房，我們對(duì)該病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從病例介紹中詳細(xì)了解了患者的病情特點(diǎn)及治療過(guò)程，在護(hù)理評(píng)估環(huán)節(jié)全面掌握了患者的各項(xiàng)情況，從而準(zhǔn)確做出護(hù)理診斷。針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了合理的護(hù)理目標(biāo)與措施，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了重