2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

新生兒呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

〔neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS〕新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于:早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。Vermontoxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對(duì)RDS的定義為：

吸空氣時(shí)paO2<50mmHg(6.6Kpa)；出現(xiàn)中央性紫紺或需吸氧才能維持paO2>50mmHg(6.6Kpa)；同時(shí)伴典型的胸片表現(xiàn)。二.病因

外表活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。三.發(fā)病機(jī)理

(一)肺外表活性物質(zhì)減少或缺乏PS〔pulmonarySurfactant〕組成:糖5%蛋白質(zhì)5%-10%脂類85%-90%肺炎破壞肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，減少PS合成。遺傳因素再次早產(chǎn)發(fā)病率增高。研究說明肺外表活性蛋白相關(guān)基因SP-B及ABCA3缺陷與致死性NRDS相關(guān)，藥物分子伴侶與突變體功能改善。其他因素胰島素、雄激素、魯米那等藥物，高濃度氧等理化因素均可降低PS合成。28～32周早產(chǎn)兒RDS危險(xiǎn)因素BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001四.病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死〔程度隨病程而加重〕。透明膜形成(病理染色呈嗜伊紅色透明)初起為斑片狀，后轉(zhuǎn)為播散。36小時(shí)后肺泡上皮開始恢復(fù)，透明膜被巨噬細(xì)胞和纖維蛋白溶解作用去除。在恢復(fù)過程中，肺泡外表開始出現(xiàn)外表活性物質(zhì)，并逐漸增加。五.臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病出生時(shí)或不久〔2-6小時(shí)內(nèi)〕﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫〔呼吸困難〕呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后細(xì)濕羅音并發(fā)癥

肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過程中

或在治療后的恢復(fù)期氣漏氧中毒慢性肺部疾病(CLD)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)恢復(fù)期的動(dòng)脈導(dǎo)管開放感染顱內(nèi)出血肺出血五.實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)?電解質(zhì)

血pHPao2Paco2

碳酸氫根，Na+

K+Cl-2.肺成熟度試驗(yàn)

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測定(4)羊水中的板層小體測定:4.胸部X線檢查胸片5h內(nèi)多有改變,生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺〞，心邊界不清。六.診斷

早產(chǎn)兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點(diǎn)必要時(shí)做血?dú)鈾z測及其他實(shí)驗(yàn)。七.鑒別診斷

與生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。濕肺

羊水和胎糞吸入B族溶血性鏈球菌肺炎膈疝

八.治療

應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產(chǎn)生足量的肺外表活性物質(zhì)時(shí)，病情可望恢復(fù)。治療的重點(diǎn)是：〔1〕糾正缺氧；〔2〕外表活性物質(zhì)療法；〔3〕其他對(duì)癥和支持治療。一.

產(chǎn)房內(nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復(fù)蘇時(shí)所用氧氣，應(yīng)使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應(yīng)盡可能使用低的氧氣濃度進(jìn)行復(fù)蘇，以維持適當(dāng)?shù)男穆?。極不成熟早產(chǎn)兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時(shí)期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。應(yīng)防止在復(fù)蘇過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。對(duì)于有自主呼吸的新生兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞nCPAP進(jìn)行復(fù)蘇，壓力至少4-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。二.氧療和機(jī)械通氣糾正缺氧應(yīng)進(jìn)行血氧和生命體征監(jiān)測常用的給氧方式有鼻導(dǎo)管、頭罩、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓呼吸(nCPAP)和氣管插管機(jī)械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧中毒。在氧療〔有空-氧氣混合器裝置〕過程中，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2,根據(jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對(duì)所有存在RDS危險(xiǎn)的患兒，應(yīng)從生后開始使用CPAP在應(yīng)用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥壓力4-6cmH2O吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至＜0.4?！补疳t(yī)學(xué)院推薦開始?jí)毫?-7cmH2O，氣流5-8L/min防止將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達(dá)8cmH2O?！?.機(jī)械通氣指征：CPAP無效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停作用：維持呼氣末正壓(PEEP)在適宜水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量〔FRC〕，防止肺不張。三.肺外表活性物質(zhì)替代療法〔PS〕對(duì)已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)給予天然外表活性劑。對(duì)未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現(xiàn)也應(yīng)早期治療應(yīng)用外表活性劑。每個(gè)治療單位均應(yīng)根據(jù)胎齡及產(chǎn)前皮質(zhì)激素的治療情況建立RDS進(jìn)展時(shí)何時(shí)干預(yù)的預(yù)案。劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用2-4次，q8-12h。大劑量、重復(fù)用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥對(duì)有RDS進(jìn)展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機(jī)械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑外表活性物質(zhì)給予外表活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度〔FiO2〕，防止高氧血癥峰值的出現(xiàn)。四.容許性高碳酸血癥與腦損傷

以往觀點(diǎn)：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(nèi)(35-45mmHg)，但越來越多證據(jù)說明過度通氣和PVL，腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥〞，減少氣壓／容量傷、氧中毒發(fā)生。

五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停機(jī)。對(duì)所有可能需要機(jī)械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應(yīng)使用咖啡因治療。六.抗生素的應(yīng)用RDS患兒在敗血癥未排除之前應(yīng)使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用，但是，各NICU應(yīng)根據(jù)造成早發(fā)型敗血癥的病原學(xué)特點(diǎn)制定當(dāng)?shù)乜股貞?yīng)用的方案。各單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率及危險(xiǎn)因素，制定極早產(chǎn)嬰兒預(yù)防真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)。七.維持組織灌注八.動(dòng)脈導(dǎo)管開放的管理如果有指征可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2.消炎痛

口服、靜脈滴注、栓劑灌腸

日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12-24h。日齡＞7天,三次劑量0.2mg/kg

副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重

血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù)九.支持療法治療RDS的同時(shí)，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環(huán)境溫度，體溫應(yīng)時(shí)刻保持在℃之間。在濕化的暖箱中，相對(duì)濕度應(yīng)維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體和營養(yǎng)管理：

多數(shù)嬰兒輸液應(yīng)從70-80ml/kg/d開始。十一.其它問題在RDS早產(chǎn)兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應(yīng)用外表活性劑可改善氧合。對(duì)于BPD患兒外表活性劑替代治療只有短期療效，故不推薦使用。3.促進(jìn)胎肺成熟：分娩前給孕母肌注或靜滴地塞米松或倍他米松5～12mg，每天1次，共3天。預(yù)防性激素治療至分娩的最正確時(shí)間間隔為＞24小時(shí)，＜7天。使藥物有足夠的時(shí)間起到應(yīng)有的作用。胎齡缺乏34周者，效果顯著。對(duì)孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟〔羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物〕的高危妊娠，也推薦產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素。與可能出現(xiàn)的不確定的長期不良反響相比，患RDS的風(fēng)險(xiǎn)更大時(shí)可考慮產(chǎn)前二次使用皮質(zhì)激素。如對(duì)于多胎妊娠，產(chǎn)前重復(fù)使用皮質(zhì)激素利大于弊。

胎齡＜26周的早產(chǎn)兒均應(yīng)在生后15分鐘之內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用外表活性劑〔產(chǎn)房內(nèi)用藥〕。