慢加急性肝衰竭診治指南（2025 年版）

慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)國際ACLF的定義01一、APASL定義2019年APASL共識：?基礎(chǔ)疾病：非肝硬化或代償期肝硬化。?主要表現(xiàn)：急性肝損傷，以膽紅素升高（總膽紅素≥5mg/dL）和凝血功能障礙（國際標準化比值≥1.5或凝血酶原活動度≤40%）為主要表現(xiàn)。?其他癥狀：4周內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病。?預(yù)后：28d病死率較高。一、APASL定義2025年APASL更新的共識：?基礎(chǔ)疾?。郝愿尾』蚋斡不颊?。?主要表現(xiàn)：急性肝功能衰竭（總膽紅素>5mg/dL且國際標準化比值≥1.5）。?其他癥狀：28d內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病，伴或不伴有腎功能障礙（血清肌酐>1.5mg/dL）。?預(yù)后：與28d內(nèi)的高病死率相關(guān)。?分類：為實現(xiàn)全球性統(tǒng)一，將ACLF分為A型和B型。二、EASL-CLIF定義基礎(chǔ)疾病：肝硬化（伴或不伴失代償）。?本質(zhì)：一種急性加重，是區(qū)別于急性失代償性肝硬化的并發(fā)癥。?伴隨癥狀：多器官功能衰竭（肝臟、腎臟、腦、凝血功能、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)）。?預(yù)后：短期高病死率（28d病死率≥15%）。三、NACSELD定義基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏腥镜母斡不颊?。?主要表現(xiàn)：出現(xiàn)至少2種肝外器官衰竭（包括休克、3～4級肝性腦病、需要透析、機械通氣）。?預(yù)后：短期（30d）病死率高。四、ACG定義基礎(chǔ)疾?。郝愿尾“榛虿话楦斡不颊?。?疾病性質(zhì)：一種潛在可逆性疾病。?后果：可導(dǎo)致多器官衰竭和3個月內(nèi)死亡。?診斷依據(jù)：通過慢性肝病基礎(chǔ)、總膽紅素升高和國際標準化比值延長來識別，腎臟、呼吸、循環(huán)或腦衰竭支持診斷的成立。五、AASLD定義最低診斷條件：?急性發(fā)作，病情迅速惡化；?伴或不伴肝硬化的慢性肝病患者存在由總膽紅素升高和國際標準化比值延長定義的肝臟功能衰竭；?伴至少一種肝外器官（腦、循環(huán)、呼吸或腎臟）衰竭。六、國際慢加急性肝衰竭定義的比較六、國際慢加急性肝衰竭定義的比較

不同學(xué)會/組織對ACLF定義的差異體現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)（有無肝硬化、有無失代償）、器官衰竭類型（肝臟衰竭和肝外器官衰竭）、器官衰竭定義、預(yù)后特點（高病死率、可逆性）等方面。

這些差異導(dǎo)致診斷標準不同，影響了ACLF相關(guān)研究結(jié)果的可比性及疾病的精準診治，縮小差異或統(tǒng)一診斷標準是亟需解決的問題。ACLF的病因02一、我國ACLF患者慢性肝病病因構(gòu)成的變遷受社會、經(jīng)濟、醫(yī)療水平等因素，以及抗HBV藥物、乙型肝炎疫苗普遍應(yīng)用的影響，病因構(gòu)成發(fā)生變化：HBV感染占比逐漸減少，但目前仍占主導(dǎo)地位。代謝相關(guān)脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷比例逐年增加。二、HBV相關(guān)ACLF（HBV-ACLF）的常見誘因慢性感染者未及時抗病毒治療。自行停用抗病毒藥物。合并藥物性肝損傷。重疊戊型肝炎病毒或其他病毒感染等。三、參考資料及臨床注意事項ACLF常見病因可參考《肝衰竭診治指南（2024年版）》。臨床應(yīng)關(guān)注慢性肝病病因流行病學(xué)的變化，采取相應(yīng)積極的干預(yù)措施，減少新發(fā)慢性肝病，預(yù)防現(xiàn)有慢性肝病的急性加重。ACLF的組織病理學(xué)表現(xiàn)03一、組織病理學(xué)檢查的價值與局限價值：在ACLF診斷、預(yù)后判定上具有重要價值。?局限：由于患者凝血功能嚴重障礙，經(jīng)皮肝穿刺出血風(fēng)險較高，因此相關(guān)研究較少，且大多數(shù)集中在接受肝移植或死亡人群。二、ACLF的獨特病理（組織學(xué)）特征?表現(xiàn)為在慢性肝病病理損傷基礎(chǔ)上，發(fā)生新舊程度不等的肝細胞亞大塊壞死性病變，部分患者可伴有匯管周圍的小膽管增生。?有肝硬化基礎(chǔ)的患者，部分硬化結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)仍然存在。三、不同基礎(chǔ)人群的病理差異?因ACLF患者的肝病基礎(chǔ)（非肝硬化/肝硬化）、病因及發(fā)病誘因不同，肝細胞壞死的比例和程度存在一定差異。?APASL-ACLF（慢性肝炎和代償期肝硬化基礎(chǔ)）人群：2/3患者肝臟組織病理學(xué)表現(xiàn)為肝細胞壞死和/或肝纖維化且超過1/3患者表現(xiàn)為嚴重肝細胞壞死。?EASL-ACLF（代償期和失代償期肝硬化基礎(chǔ)）人群：88.5%患者表現(xiàn)為重度肝纖維化，僅37.5%患者出現(xiàn)肝細胞壞死。ACLF的診斷04一、診斷的重要性?早期診斷才能及時治療強調(diào)高病死率可增強疾病診斷的特異性但需兼顧診斷的敏感性，以更好識別病情潛在可逆的患者。二、ACLF的定義?結(jié)合我國臨床實踐需求ACLF是發(fā)生在慢性肝?。ǚ歉斡不⒋鷥斊诟斡不?、失代償期肝硬化）基礎(chǔ)上的急性肝功能衰竭，表現(xiàn)為膽紅素升高和凝血功能障礙，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高（A1）。三、ACLF的類型及分期?ACLFⅠ型?定義：慢性肝?。ㄖ饕獮槁愿窝谆虼鷥斊诟斡不┗A(chǔ)上的急性嚴重肝損傷出現(xiàn)總膽紅素升高（TBil≥12mg/dL（205.2μmol/L）或每日升高≥1mg/dL（17.1μmol/L））凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%）達到以上標準時未出現(xiàn)肝外臟器衰竭，但病情進展中可出現(xiàn)感染、肝性腦病、腹水、消化道出血、急性腎損傷等并發(fā)癥或肝外器官衰竭。?分期：在疾病演變過程中，可根據(jù)病情發(fā)展變化及嚴重程度分為早期、中期、晚期，未達診斷標準但有肝衰竭傾向者為ACLF前期（Pre-ACLF）。三、ACLF的類型及分期?ACLFⅠ型?分期：早期：①明顯乏力、厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，黃疸進行性加深③凝血功能障礙，30%＜PTA≤40%（1.5≤IN，TBil≥12mg/dL（205.2μmol/L）或每日上升≥1mg/dL（17.1μmol/L）R＜1.9）。?中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，TBil持續(xù)上升，凝血功能障礙，20%＜PTA≤30%（1.9≤INR＜2.5）。?三、ACLF的類型及分期?ACLFⅠ型?分期：晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，PTA≤20%（INR≥2.5）或病情進一步加重，出現(xiàn)嚴重出血傾向、3~4級肝性腦病、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。?Pre-ACLF：①明顯乏力、厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀②ALT和/或AST大幅升高，黃疸進行性加深，5mg/dL（85.5μmol/L）≤TBil＜12mg/dL（205.2μmol/L）③凝血功能障礙，PTA進行性下降但＞40%（INR＜1.5）。三、ACLF的類型及分期?ACLFⅡ型?分期：早期：肝硬化急性肝功能失代償出現(xiàn)TBil明顯升高和凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%），合并腎功能障礙（1.5mg/dL（132.6μmol/L）≤肌酐＜2.0mg/dL（176.8μmol/L））。?中期：肝硬化急性肝功能失代償，合并1個肝外器官衰竭（腎臟、腦、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)）。?晚期：肝硬化急性肝功能失代償，合并2個及以上肝外器官衰竭（腎臟、腦、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)）。?ACLF的預(yù)后評估05一、預(yù)后評估的監(jiān)測原則?在ACLF的診療過程中，預(yù)警與預(yù)后評估應(yīng)動態(tài)監(jiān)測且貫穿始終。對于存在高齡或肝硬化基礎(chǔ)等疾病進展高風(fēng)險因素，尤其是處于Pre-ACLF階段的患者，需高度警惕，及早預(yù)警及評估，及時開展干預(yù)措施，防止病情惡化。二、影響預(yù)后的因素?發(fā)病基礎(chǔ)：在肝硬化背景下，與代償期基礎(chǔ)上的ACLF患者相比，失代償期基礎(chǔ)上的ACLF患者病情較重，預(yù)后更差，但再代償后和代償期基礎(chǔ)上發(fā)生ACLF患者的臨床特征和預(yù)后相似。起病時的器官衰竭特征：對判斷預(yù)后具有重要意義，基于器官衰竭特征的臨床分型，對彌合東西方ACLF分歧及臨床實際診療管理均有重要價值。三、不同類型ACLF的預(yù)后評估方法?ACLFⅠ型?診斷初期：可采用終末期肝病模型（MELD）、MELD聯(lián)合血清Na（MELD-Na）和APASL-AARC評分等評估病情嚴重程度及預(yù)后。?病程進展中出現(xiàn)肝外器官衰竭：可聯(lián)合使用COSSH-ACLFⅡ評分、CLIF-CACLF評分和NACSELD器官衰竭評分。三、不同類型ACLF的預(yù)后評估方法?ACLFⅡ型：起病時即表現(xiàn)為肝臟衰竭合并肝外器官功能障礙或衰竭，建議聯(lián)合應(yīng)用多種預(yù)后評分，如MELD評分、MELD-Na評分、COSSH-ACLFⅡ

評分、CLIF-CACLF評分和NACSELD器官衰竭評分。四、動態(tài)評估的重要性及新進展?動態(tài)評估的重要性：鑒于ACLF臨床特征及病情變化差異較大，早期、全程、動態(tài)的預(yù)后評估對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。臨床指標的動態(tài)變化趨勢對判斷治療應(yīng)答情況及預(yù)測預(yù)后價值顯著，臨床診療中應(yīng)每3～7d對ACLF病情進行動態(tài)評估，以指導(dǎo)治療決策。?新進展：傳統(tǒng)預(yù)后模型多基于單一時間點結(jié)局（生存、死亡或肝移植），新的動態(tài)預(yù)后分型對ACLF病程分階段（4周、12周）評估，并精準細化多種結(jié)局（恢復(fù)、死亡或肝移植、肝衰竭狀態(tài)），為構(gòu)建更精準的預(yù)后預(yù)測模型提供新思路，可作為新的預(yù)后評估參考依據(jù)。ACLF的治療06一、總體治療框架?核心治療措施：內(nèi)科綜合治療、人工肝治療、肝移植治療。?核心治療原則?強調(diào)早診斷、早治療，實施病因治療與綜合治療相結(jié)合。?積極防治并發(fā)癥，維護或支持器官功能穩(wěn)定。?不同病因、不同疾病階段需采取差異化治療策略。?診斷明確后需動態(tài)評估病情、加強監(jiān)護，必要時聯(lián)合人工肝治療或肝移植。二、內(nèi)科綜合治療具體內(nèi)容?一般支持治療?基礎(chǔ)護理：臥床休息以減少體力消耗、減輕肝臟負擔(dān)，病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)適當(dāng)運動。?病情監(jiān)測：密切關(guān)注液體輸入量、進食量、尿量、體質(zhì)量及大便變化。?營養(yǎng)與凝血支持：積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，酌情補充凝血因子。?內(nèi)環(huán)境維持：監(jiān)測血氣分析和乳酸水平，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。?感染預(yù)防：加強消毒隔離，做好口腔、肺部、腸道管理及置管護理。?心理干預(yù)：評估焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，給予疏導(dǎo)，必要時?？聘深A(yù)。二、內(nèi)科綜合治療具體內(nèi)容?營養(yǎng)支持治療?能量目標：逐步達到每日1.2～1.3倍REE或30～35kcal/kg。?喂養(yǎng)途徑：首選經(jīng)口進食，推薦日間分餐+夜間加餐，補充維生素和微量元素（A1）。?補充方式：經(jīng)口攝入不足時，依次加用口服營養(yǎng)補充劑、管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)（需評估消化道風(fēng)險）。?肝性腦病患者調(diào)整：2級及以下不降低蛋白目標（逐步增至1.2～1.5g/kg/d）；3級及以上適量減少，可聯(lián)用支鏈氨基酸，避免腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸。?營養(yǎng)隨訪管理：動態(tài)監(jiān)測第3腰椎骨骼肌指數(shù)、肌脂肪變性及衰弱指標，防治低血糖。二、內(nèi)科綜合治療具體內(nèi)容?抗炎護肝藥物?推薦藥物：異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷等甘草酸制劑，多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、舒肝寧、苦黃等。?注意事項：避免作用機制相同或類似的藥物聯(lián)用（B1）。?微生態(tài)調(diào)節(jié)治療?制劑類型：益生菌（雙歧桿菌、乳酸桿菌）、益生元（乳果糖）、合生元。?作用：改善腸道微生態(tài)紊亂，減少繼發(fā)感染，改善預(yù)后。二、內(nèi)科綜合治療具體內(nèi)容?免疫調(diào)節(jié)劑?糖皮質(zhì)激素?適用范圍：HBV、自身免疫性肝炎、乙醇中毒、藥物性肝損傷相關(guān)ACLF（排除禁忌證時）（B1）。?用法：免疫炎癥活動明顯的ACLFⅠ型前期/早期患者，可短期、小劑量使用（自身免疫性肝炎等特殊類型除外，不建議長期使用）（B1）。?注意事項：治療前評估年齡、肝硬化情況、感染及出血風(fēng)險；治療中監(jiān)測不良反應(yīng)并評估療效。?胸腺肽α1：有助于降低合并感染患者的90d病死率（B2）。?其他：多應(yīng)用于自身免疫性肝炎相關(guān)肝衰竭。二、內(nèi)科綜合治療具體內(nèi)容?病因治療?慢性病因處理：針對HBV感染、代謝相關(guān)脂肪性肝病等進行治療，不明病因者需積極排查。?誘因去除：包括嗜肝病毒重疊感染、應(yīng)激、飲酒、勞累、藥物、出血等。?并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療?常見并發(fā)癥：感染、腹水、腦水腫、肝性腦病、急性腎損傷、消化道出血、肝肺綜合征、門靜脈性肺動脈高壓。?處理原則：參考相關(guān)指南或共識，必要時多學(xué)科會診。二、非生物型人工肝支持治療?作用：人工肝血液凈化技術(shù)能暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或為等待肝移植創(chuàng)造時機。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用，是治療ACLF的有效措施之一（A1）。本指南主要介紹其在ACLF中的應(yīng)用。?適應(yīng)證?各種原因引起的ACLF前、早、中期患者，部分晚期患者。?肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。二、非生物型人工肝支持治療?相對禁忌證?嚴重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者。?對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴重過敏者。?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。?心、腦梗死非穩(wěn)定期者。二、非生物型人工肝支持治療?治療時機選擇?對于ACLF前、早及中期患者，建議在針對病因及發(fā)病誘因等治療的基礎(chǔ)上，盡早開始人工肝治療，以阻斷病情進展、促進肝功能恢復(fù)。?對于晚期患者，因其并發(fā)癥多、總體預(yù)后差、人工肝治療風(fēng)險大，應(yīng)詳細評估風(fēng)險，治療前應(yīng)做好充分準備（包括各種應(yīng)急預(yù)案），同時積極尋求肝移植機會。二、非生物型人工肝支持治療?常用治療模式：包括血漿置換/選擇性血漿置換（PE/SPE）血液灌流（HP）/血漿灌流（PP）雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）血液濾過（HF）/血液透析（HD）/血液透析濾過（HDF）血漿透析濾過（PDF）雙重濾過血漿置換（DFPP）和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等。二、非生物型人工肝支持治療?治療模式選擇依據(jù)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢測指標、相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥情況、血漿可及性以及擬采用治療模式的治療原理和特點等綜合分析選擇。?膽紅素水平顯著升高時，可組合不同作用機制的血液凈化模式。?凝血功能嚴重障礙時，治療模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，如PE、PDF。?存在比較明顯的肝性腦病時，建議治療模式包含DPMAS、PDF或HDF，盡量避免單獨PE。?存在腎功能不全、電解質(zhì)/酸堿失衡時，建議治療模式包含HDF或PDF需要脫水時，建議治療模式包含HF、HDF（A1）。二、非生物型人工肝支持治療??常用組合模式：ACLF患者常面臨多個臨床問題，可采取組合模式，如DPMAS+PE、PE+HDF、HDF+DPMAS、PDF+PP、PE+PP+HDF等。臨床應(yīng)用時綜合考慮選擇最合適的組合模式，聯(lián)合增效或揚長避短，以取得更好治療效果，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥。?治療頻率：建議根據(jù)ACLF的分型（分期）、病情進展速度等確定。三、肝移植重要性：肝移植是治療ACLF確切有效的方法，在沒有禁忌證的情況下，ACLF患者均應(yīng)評估是否適合肝移植治療。因肝源短缺、費用昂貴、術(shù)后并發(fā)癥多，確定最適宜肝移植的患者是優(yōu)化臨床決策的關(guān)鍵。三、肝移植患者評估與選擇?對于接受內(nèi)科綜合治療及人工肝治療的ACLF患者，需動態(tài)評估其對治療的應(yīng)答情況，依據(jù)臨床病程中預(yù)后評分變化，選擇最適合肝移植的患者（A1）。?ACLFⅠ

型患者：可采用MELD評分評估選擇肝移植人群；若病情進展，伴發(fā)肝外器官衰竭或為ACLFⅡ

型患者，建議聯(lián)合應(yīng)用CLIF-CACLF評分（A1）。?經(jīng)3～7d內(nèi)科治療后，病情未有效控制或進一步惡化，但不超過3個器官衰竭或CLIF-CACLF評分<64分的患者應(yīng)優(yōu)先接受移植；3個及以上器官衰竭或CLIF-CACLF評分≥64分的患者，應(yīng)每天監(jiān)測，當(dāng)器官衰竭情況改善或評分下降（器官衰竭數(shù)量≤3或CLIF-CACLF評分<64分）時，可再次進行肝移植評估（B2）。三、肝移植特殊情況處理：在合并急性呼吸窘迫綜合征、不可血運重建嚴重冠心病的ACLF患者，應(yīng)謹慎選擇肝移植（A1）。?發(fā)展趨勢：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝移植的適應(yīng)證逐漸擴大，部分以往被視為禁忌的情況如今已不再絕對禁忌。多學(xué)科綜合診治可更精準地篩選肝移植適宜患者，更合理地利用醫(yī)療資源。未滿足的臨床需求及展望07一、未滿足的臨床需求盡管診療技術(shù)不斷進步、臨床獲益不斷提升，但ACLF病死率目前仍較高，存在大量未被滿足的臨床需求，核心挑戰(zhàn)包括：?發(fā)病機制復(fù)雜且尚未完全明確。?精確預(yù)警評估方法有待進一步優(yōu)化。?高效精準治療措施不足。二、未來研究展望?深入探索發(fā)病機制?ACLF的發(fā)病機制是復(fù)雜、多因素相互作用且涉及多個層面的病理生理過程，需深入探索系統(tǒng)性炎癥、免疫反應(yīng)及肝細胞再生等相關(guān)機制。?研究新型治療技術(shù)?干細胞（包括間充質(zhì)干細胞）具有自我更新與分化潛能、免疫調(diào)節(jié)和促進肝再生等功能，已有研究提示其治療ACLF安全、有效，當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者正在進行高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級的臨床研究。?生物型人工肝除具備非生物型人工肝的毒素清除功能外，還可通過功能性細胞更好地模擬肝臟的合成、解毒、代謝等生物學(xué)功能，已有相關(guān)治療ACLF或逆轉(zhuǎn)肝衰竭的研究結(jié)果，目前國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)與研究企業(yè)正積極開展臨床探索研究。?隨著科技發(fā)展，干細胞、生物型人工肝、細胞或肝臟類器官移植及3D打印技術(shù)等新型治療技術(shù)，未來可能成為治療ACLF的新方案，開啟治療新篇章。二、未來研究展望?開發(fā)靶向治療藥物?開發(fā)新型抗炎及促進肝再生的靶向藥物是當(dāng)前研究熱點，如白細胞介素-22、粒細胞集落刺激因子、Toll樣受體-4拮抗劑等均有相關(guān)初步研究，但需進一步明確適用人群和治療時機。?優(yōu)化綜合管理模式?由于ACLF的診療需要多學(xué)科合作，優(yōu)化管理模式是提高診療效果的關(guān)鍵之一，應(yīng)探索：?更好地將基礎(chǔ)與臨床融合。?臨床多學(xué)科聯(lián)合、醫(yī)工交叉的創(chuàng)新合作。?多維度協(xié)同臨床研究和政策支持。?優(yōu)化