醫(yī)療診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-急性腹痛診療規(guī)范

急性腹痛診療規(guī)范

一：腹痛概述：

①急診腹痛患者約占急診患者30%,分為即刻致命性腹

痛、延誤致命性腹痛、一般性腹痛。

②急性腹痛先除外致命性腹痛疾?。?/p>

實(shí)質(zhì)臟器：肝脾破裂出血、急性壞死性重癥胰腺炎休克、

宮外孕破裂內(nèi)出血休克。

空腔臟器：胃腸出血休克及梗阻及穿孔及腸系膜缺血壞

死。

腹腔外臟器：心梗及主動脈夾層。

二：腹痛診斷檢查流程（首先要問診查體分辨致命性腹

痛、然后再分步驟檢查以免漏診）：

第①步：在診室內(nèi)詳細(xì)掌握癥狀及體征：詳細(xì)詢問癥狀

（注意癥狀初發(fā)時的情況以及癥狀的演變）、查體（準(zhǔn)確掌

握體征及其變化）尤其血壓（雙測正常血壓差＜20mmhg、主

動脈夾層、出血休克）和心電圖（心梗）（有助于除外致命

性腹痛）

第②步：根據(jù)癥狀及查體確定你懷疑的疾病然后選攔相

應(yīng)的檢查：血常規(guī)+血糖+CRP（除外腹腔感染性疾病、糖尿病

酮癥酸中毒）、尿常規(guī)+胰蛋白酶原+HCG（除外黃疸、結(jié)石、

酮癥、亞硝酸鹽、宮外孕、胰腺炎）、便常規(guī)+潛血（腹瀉時

一定要化驗(yàn)、可除外菌痢、消化道出血、腸系膜上動脈檢塞

腸壞死、特別的嚴(yán)重腹瀉時要查動力觀察+制動試驗(yàn)除外02

霍亂）；上、下腹部CT、盆腔CT（比腹平片和B超診斷疾

病種類全面的多可以取代腹平片和超聲）（懷孕禁止、可除

外胃腸穿孔和梗阻、食道裂孔疝、膽和腎結(jié)石、胰腺炎、子

宮和卵巢病變、結(jié)腸息室壁、盲腸闌尾炎癥水腫、腹主動脈

夾層）；立位腹平片（懷孕患者禁止、可除外胃腸穿孔和梗

阻、診斷不如腹盆腔CT診斷全面、有條件直接做CT防止漏

診）；腹部超聲（進(jìn)食禁止、可除外肝膽胰脾腎輸尿管膀胱、

子宮附件、腸系膜上動靜脈疾?。?/p>

（相比較腹平片和超聲和腹部CT,最后者對診斷幫助價

值更全面、更快防治漏診、腹平片和超聲都沒有CT診斷的全

面且超聲受進(jìn)食的影響、腹平片和CT受懷孕影響、超聲不受

懷孕影響）

第③步：如果此時不能確診時可以分為兩種情況①因?yàn)?/p>

有些疾病表現(xiàn)不典型前不好確診所以要留院觀察，觀察癥狀

及體征變化隨時檢查化驗(yàn)確診。②疾病已經(jīng)很典型的表現(xiàn)出

來了但是我們沒有化驗(yàn)檢查出來所以要進(jìn)一步檢查③化驗(yàn)

檢查我們已經(jīng)檢查出來了但是此種疾病不在接診醫(yī)生個人

掌握的疾病普里面所以此時要請上級醫(yī)生會診明確診斷。

第④步：如果還不能確診那就可能為①檢查不到位醫(yī)院

硬件條件不夠未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結(jié)果②本病不在接診醫(yī)

生及上級醫(yī)生掌握的疾病譜內(nèi)或者是新出現(xiàn)的疾病。

（診斷的實(shí)質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)什么部位發(fā)生了什么性質(zhì)的疾

病、疾病的病因及嚴(yán)重程度及疾病的并發(fā)癥）

二：腹痛病變的分類（據(jù)疼痛部位想到相應(yīng)疾病種類）：

（一）：腹壁、腹膜、腹膜腔病變：

①腹壁帶狀皰疹（未出皰疹之前）。

②原發(fā)腹膜炎（腹腔無原發(fā)病灶、全身情況較差時致病

菌經(jīng)血液、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引

起）和結(jié)核腹膜炎；

③腹腔與膈下膿腫（腹膜炎及手術(shù)或外傷后、表現(xiàn)為間

短發(fā)熱和腹部隱痛）。

（二）腹腔內(nèi)臟器病變（分9個象限）：（一般情況下

最先出現(xiàn)腹痛部位為病變所在部位）

⑧右下腹痛：見于闌尾炎和右下結(jié)腸病變、右腹股溝嵌

頓疝等；右輸尿管結(jié)石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂

扭轉(zhuǎn)、附件炎、宮外孕。

⑨左下腹痛：降結(jié)腸下段及乙狀結(jié)腸病變、腹股溝嵌頓

疝等、左輸尿管結(jié)石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂扭

轉(zhuǎn)、附件炎、宮外孕。

（三）:腹部血管病變（主動脈及腹腔動脈及腸系膜動

脈）：

①主動脈與腹腔動夾層破裂；

②急性缺血性結(jié)腸炎（腸系膜上動脈血栓形成引起狹窄

或堵塞或血栓栓塞引起的結(jié)腸缺血造成腹部絞痛、腹瀉、便

血，多見于有動脈硬化危險因素的老年人，各種原因低血壓

最為常見的發(fā)病誘因、治療看是否為梗死還是缺血）

（四）：非腹腔臟器性腹痛：

①過敏性紫瘢胃腸型和藥物過敏性腹痛（首發(fā)癥狀可僅

表現(xiàn)為腹痛）。②糖尿病酮癥酸中毒（表現(xiàn)為全腹部壓痛）。

③中毒性疾?。ǚN、汞、有機(jī)磷、毒蕈、毒魚等）。

四：幾種腹痛相關(guān)疾病總結(jié):

（一）異位妊娠破裂出血:

對于月經(jīng)不規(guī)律（時間推遲或月經(jīng)量增多或減少）育齡

婦女，因胚胎死后常有不規(guī)則陰道出血故如月經(jīng)不規(guī)律一定

要查血HCGo試管嬰兒經(jīng)常植入多個胚胎宮內(nèi)孕同時也可異

位妊娠，懷孕后一定要注意是否異位妊娠問題。

突發(fā)一側(cè)下腹疼可伴有惡心嘔吐、盆腔內(nèi)積液時因排便

感而排便，故表現(xiàn)為消化道癥狀易漏診。此時測血壓如出現(xiàn)

休克表現(xiàn)需立刻搶救。

立即后穹窿穿刺抽出不凝血考慮盆腔出血，如果抽不出

也不能除外破裂，所以最好床旁經(jīng)陰道超聲同時抽血查血

HCG確診。

確診后應(yīng)立即開腹止血為最有效辦法，只輸液不管用。

（二）過敏性紫瘢：

實(shí)質(zhì)為一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動脈和毛細(xì)血管

的過敏性血管炎，僅有皮膚損害者稱單純性紫瘢、主要治療

糖皮質(zhì)激素、抗組胺劑、葡萄糖酸鈣和VCo伴有腹痛、腹瀉、

便血者稱為胃腸型紫瘢，出血的給予質(zhì)子泵抑制劑、腹痛者

用山葭若堿或阿托品解痙，腹痛可發(fā)生于皮膚紫瘢之前。伴

有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、甚至關(guān)節(jié)積液者稱為關(guān)節(jié)型紫瘢；伴血

尿、蛋白尿，腎殞害者稱為腎型紫瘢）

（三）藥物過敏：

實(shí)質(zhì)為藥物過敏可引起血管擴(kuò)張引起：尊麻疹、血管神

經(jīng)性水腫、過敏姓休克；平滑肌痙攣引起:支氣管痙攣性哮喘、

胃腸平滑肌痙攣性腹痛、腹痛可早于皮膚尊麻疹表現(xiàn)。

（四）炎癥性腸?。?/p>

為克隆病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的統(tǒng)稱。

①克隆病：

好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。原因不明的貫穿腸壁各層

的增殖性腸道炎癥性疾病，呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間

隔、節(jié)段分布、界限清晰。病程表現(xiàn)為急性期以腸壁炎變?yōu)?/p>

主腹痛、腹瀉、穿孔；慢性期腸壁增厚變硬狹窄、嚴(yán)重者梗

阻。部分病人伴腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)炎，眼部病變虹膜

睫狀體炎、皮膚粘膜病變紅斑和口腔潰瘍。無特殊治療方法。

柳氮磺胺口比咤和5-氨基水楊酸適用慢性期和輕中度活

動期者、腎上腺皮質(zhì)激素常用于中、重癥或暴發(fā)型患者、可

口服或者灌腸（直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸）應(yīng)用。

活動期宜臥床休息支持對癥治療，高營養(yǎng)、低渣飲食,

嚴(yán)重者禁食，采用腸內(nèi)或外營養(yǎng)支持。

手術(shù)用于腸梗阻、腸瘦、急性穿孔、大出血、及難以排

除癌腫者。對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起功能性痙攣與纖維

狹窄致機(jī)械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解而不

手術(shù)。

②潰瘍性結(jié)腸炎：

病因不明的局限于結(jié)腸和直腸黏膜及黏膜下層的慢性

非特異性炎癥性疾病，90%?95%為乙狀結(jié)腸和直腸、也可延

伸至降結(jié)腸甚至整個結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉粘液膿血

便，部分伴腸外關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部病變，可并發(fā)大出血、

穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張（炎癥波及肌間神經(jīng)叢腸壁張力低下

麻痹，腸內(nèi)容物知?dú)怏w大量積聚引結(jié)腸擴(kuò)張腸壁變薄，誘因

用抗膽堿或阿片藥物、低血鉀、領(lǐng)劑灌腸等，病情迅速惡化，

中毒癥狀明顯，腹平片見腸腔加寬、結(jié)腸袋消失，易并發(fā)腸

穿孔，病死率高），診斷依靠纖