醫(yī)院感染預防與控制工作制度-防控培訓、監(jiān)測等制度

醫(yī)院感染預防與控制工作制度一一防控培訓、監(jiān)測等制度

1.感染防控培訓教育制度

2.感染監(jiān)測制度

3.醫(yī)院感染病例報告制度

4.醫(yī)院感染暴發(fā)管理制度

5.感染防控培訓教育制度

一、專職人員培訓要求

1）培訓要求：年至少參加2次醫(yī)院感染控制相關(guān)繼續(xù)教育學習班或會議。

2）上崗前需參加省級以上崗位培訓班并通過考核。

3）培訓內(nèi)容：國家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標準、及專業(yè)知識等，

二、全院工作人員培訓要求

1）參加醫(yī)院感染預防控制相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動每年至少1

次，或每年每人至少參加1次院內(nèi)培訓及考核。

2）基本培訓內(nèi)容：1、國家有關(guān)醫(yī)院感染控制的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標

準等。2、手衛(wèi)生、職業(yè)安全與防護、醫(yī)療廢物管理、多重耐藥菌感染預防與控制。

三、新上崗人員、實習生、進修生培訓要求

1）應(yīng)參加醫(yī)院感染知識崗前培訓。

2）培訓內(nèi)容：預防和控制醫(yī)院感染的目的及意義、職業(yè)安全與個人防護、手衛(wèi)

生、醫(yī)療廢物管理、多重耐藥菌感染控制。

四、工勤人員、保潔人員及醫(yī)療廢物回收人員培訓要求

1）每年應(yīng)參加2次培訓I,保潔人員每次培訓學時大于2學時。

2）基本培訓內(nèi)容：消毒隔離基本知識；清潔程序及清潔方法、手衛(wèi)生、職業(yè)安

全與個人防護、醫(yī)療廢物管理、多重耐藥菌感染控制。

五、培訓方法

1）多媒體講課。

2）專職人員到科室進行小范圍座談或利用晨交班會座談。

3）下發(fā)學習資料，督促自學。

4）進行網(wǎng)絡(luò)學習（微課堂、培訓學習APP等）等在線培訓。

六、培訓管理

1）科室接到感染防控科培訓通知后、科主任、護士長應(yīng)積極組織本科室人員參

加。

2）準時參加，不遲到，不早退。

3）參加人員應(yīng)進行簽到，培訓結(jié)束后參加答卷考試。

4）學習內(nèi)容、簽到記錄及考卷歸檔保存。

5）感染防控科定期對培訓效果進行評價。

6）感染防控知識與技能考核納人醫(yī)護等各級各類考核內(nèi)容，納入執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)

業(yè)記錄、定期考核管理。

感染監(jiān)測制度

一、院感綜合監(jiān)測

1）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24h內(nèi)內(nèi)網(wǎng)上報，并按要求進行感染病

例登記。

2）感染防控專職人員每天處理感染預警信息，及時與臨床醫(yī)師溝通，正確判斷

醫(yī)院感染病例，并通過藍蜻蜓院感監(jiān)測軟件監(jiān)測臨床科室預警信息處理情況及感染病

例上報情況。

3）臨床科室/微生物室在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)/檢出3例及以上同種病原體時，應(yīng)立即

報告感染防控科，感染防控科及時登記，并開展初步調(diào)查，核實疑似/感染暴發(fā)。

二、目標性監(jiān)測

根據(jù)本院實際和以往發(fā)病率本底情況，選擇開展ICU患者醫(yī)院感染、外科手術(shù)部

位醫(yī)院感染等目標性監(jiān)測。每項目標性監(jiān)測時間不少于6月，至少每季度匯總分析、

反饋。

三、細菌耐藥性監(jiān)測

臨床科室應(yīng)及時對感染及疑似感染病例進行相關(guān)標本送檢。微生物實驗室對檢出

的多重耐藥菌應(yīng)及時反饋給臨床科室和感染防控科，專職人員24h內(nèi)到相關(guān)科室督導

各項控制措施落實情況；臨床藥學室每季度分析匯總細菌敏感性資料，隨《感染防控

簡訊》向全院反饋。

四、抗菌藥物使用監(jiān)測

協(xié)助藥學部定期進行抗菌藥物使用調(diào)查，并反饋。

五、消毒滅菌效果監(jiān)測

按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范），對醫(yī)務(wù)人員手、空氣、物體表面、消毒滅菌效

果進行監(jiān)測。對監(jiān)測不合格項目，各感控小組進行原因分析，指導整改、跟蹤監(jiān)測，

直至合格。

六、紫外線強度監(jiān)測

對使用中紫外線燈管每半年監(jiān)測1次燈管強度，累積實際超過lOOOh者，每季

度監(jiān)測（使用中紫外線燈強度應(yīng)＞70uw/cm2）。

七、無菌物品證件審核

對一次性無菌醫(yī)療用品進行相關(guān)證件審核。

八、重點部門監(jiān)測

手術(shù)室、介入手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心、消毒供應(yīng)中心等重點部門，按照相關(guān)要

求進行監(jiān)測。

九、結(jié)果反饋

每季度將監(jiān)測結(jié)果在《感染管理簡訊》上反饋，

醫(yī)院感染病例報告制度

一、各臨床科室應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)

病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、各臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或確診的醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24h內(nèi)內(nèi)網(wǎng)上報并

按要求進行感染病例登記。

三、臨床科室、微生物實驗室短時間（1周）內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、

懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染

病例；或細菌藥敏結(jié)果相同的感染病例，應(yīng)立即上報感染防控科（電話）、醫(yī)務(wù)部（電

話）、護理部（電話），（如同時是疑似或確診“傳染病”還須按《中華人民共和國傳

染病防治法》程序報告）。感染防控科接到報告后，感染防控科專職人員應(yīng)立即到相

治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定。

2）各科室要認真執(zhí)行本院制定的“感染病例監(jiān)測制度”、“醫(yī)院感染散發(fā)病例報

告制度”“醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案”等，及時登記、報告感染病

例。

3）當科室發(fā)生3例以上的感染病例（短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似、

懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染

病例），應(yīng)在2h內(nèi)報告感染防控科（電話），節(jié)假日報總值班（值班電話）。

4）感染防控科負責對全院感染病例進行匯總、分析?、上報主管領(lǐng)導及感染預防

與控制委員會成員，必要時召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工

明確，快速反應(yīng)，管理規(guī)范。

5）當發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)12h內(nèi)

向市衛(wèi)健委報告，并向市疾控報告；市衛(wèi)健委接到報告后，24h內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)

健委；省衛(wèi)健委接到報告后組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、

由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后

果者應(yīng)于24h內(nèi)上報至國家衛(wèi)健委。

6）當發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感

染及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染時，醫(yī)院應(yīng)2h內(nèi)向市衛(wèi)健委報告

并向市疾控報告，確認后市衛(wèi)健委2h內(nèi)上報省衛(wèi)健委，省衛(wèi)健委調(diào)查確認后，2h內(nèi)

上報國家衛(wèi)健委。

7）各職能部門工作人員應(yīng)認真執(zhí)行本院制定的相關(guān)《開封市腫瘤醫(yī)院感染暴發(fā)

應(yīng)急處置預案》中的要求。

8）當科室或個人發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院感染暴發(fā)時出現(xiàn)瞞報、緩報和謊報或者授意他人

瞞報、緩報和謊報情形，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責任人進行處理，并追糾其責任。

醫(yī)院感染預防與控制工作制度一一臨床、醫(yī)技科室防控制度

1.臨床、醫(yī)技科室感染防控制度

2.臨床、醫(yī)技科室消毒隔離制度

3.門診診室醫(yī)生感染防控制度

4.治療準備室、治療室感染防控制度

5.臨床、醫(yī)技科室感染防控制度

一、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染防控小組，由科主任、護士長、兼職醫(yī)師和兼

職護士組成。感染防控小組具體負責本科室醫(yī)院感染防控的各項工作，包括各項制

度落實、日常監(jiān)督、質(zhì)量考核、開展各項監(jiān)測等。

二、認真落實國家衛(wèi)健委《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。科室應(yīng)配置齊全的手衛(wèi)生設(shè)

施，包括抗菌洗手液、干手紙巾、快速手消毒液等，工作人員應(yīng)嚴格掌握手衛(wèi)生指

征，洗手正確率、手衛(wèi)生知識知曉率100%,依從性逐步提升。進人病房的治療車、

換藥車配速干手消毒液。

三、嚴格執(zhí)行無菌操作與標準操作規(guī)程

（一）治疔室、治疔準備室、處置室、注射室布局合理，分區(qū)明確，壓力蒸汽滅菌、

低溫滅菌、消毒及清潔物品分類、分柜、分層存放，有效期內(nèi)使用。

（二）無菌物品、敷料缸等一經(jīng)打開24h內(nèi)使用，注明開啟時間。

（三）無菌持物鉗及容器干燥使用，每4h更換一次，注明開后時間。

（四）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、封管液注明開啟時間，2h內(nèi)使用。

（五）啟封、抽吸的溶媒24h內(nèi)使用，注明開啟時間。

（六）碘伏、豆合碘消毒劑、季餒鹽類、氯已定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑，應(yīng)

注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使

用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低

于100CFU/mLo連續(xù)使用最多不超過7天;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑,

配置后使用時間不應(yīng)超過24ho

（七）無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，操作前做手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

（八）可復用器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗、消毒、滅菌。

（九）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、標識齊全、包裝合格的一次性無菌醫(yī)療用品。一次性

使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用。

（十）吸痰時嚴格無菌操作，戴一次性外科手套，吸痰管一次性使用。

四、實施標準防護，根據(jù)不同工作場景及風險程度選擇合適的防護裝備。

（一）科室應(yīng)配置“職業(yè)暴露處置箱”，“血液、體液濺灑處置箱”物品齊全，方便

使用。

（二）科室根據(jù)需要配置汞外溢處置箱，處置物品齊全，方便使用。

（三）落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，合理使用抗菌藥物，感染病例及時進

行病原學檢查，依照藥敏結(jié)果合理使用。

五、加強醫(yī)療廢物管理，執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管

理辦法》的各項規(guī)定，規(guī)范收集和分類。

臨床、醫(yī)技科室消毒隔離制度

一、治療準備室應(yīng)按照各類物品的清潔程度，定位擺放。

二、治療準備室內(nèi)物體表面、臺面、地面無明顯污染時采用濕式清掃，疑有污染

時可使用500mg/L含氯消毒劑消毒，遵循先清潔、后消毒的原則，桌布、拖布/地

巾專室使用，每次用后滬凈懸掛晾干備用。

三、紫外線或動態(tài)空氣消毒機進行治療準備室空氣消毒，紫外線燈管、動態(tài)消

毒機柵葉保持清潔，每周用75%酒精擦拭，記錄規(guī)范?？諝庀緳C檢修與維護遵循

產(chǎn)品使用說明。

四、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液使用無菌水，每日更換，交消毒供應(yīng)中

心處理。

五、一人一針一管一帶執(zhí)行率100機

六、使用后的監(jiān)護儀器、設(shè)備進行清潔、消毒處理。

七、病室開窗通風，2次/日，30min/次。

八、濕式掃床，執(zhí)行一床一套一桌一巾；一用一消毒，一次性掃床巾一次性使用。

九、感染與非感染患者分室安置;特殊感染患者、多重耐藥、泛耐藥菌感染患者

單間隔離或同類患者安置在同一房間。

十、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染時，實施接觸隔離，管床醫(yī)師應(yīng)在長期醫(yī)囑上開具“接

觸隔離”醫(yī)囑，落實衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》。

十一、各種治療、護理按照先一般患者后感染患者依次進行，換藥按清潔、感

染、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口實施換藥時，嚴格執(zhí)行接觸隔離。

十二、患者出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后，床單元用500mg/L有效氯進行終末消毒處理。

十三、使用后的各類織物及床上用品不應(yīng)在病房走廊清點。

十四、潔具分區(qū)使用，標識明確，定點放置，晾干備用。

十五、醫(yī)療廢物分類收集，利器入利器盒，滿3/4時封口，防止職業(yè)暴露發(fā)生。

門診診室醫(yī)生感染防控制度

一、根據(jù)本科室醫(yī)院感染防控各項工作及本科室醫(yī)院感染控制的特點，嚴格督

導執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)制度。

二、兼職醫(yī)師負責對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（包括目標性監(jiān)測），采

取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

三、兼職護士督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)。

四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，不斷提

高合理使用抗菌藥物的水平和病原微生物送檢率。

五、組織本科室感染防控知識的培訓。

六、做好對保潔員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理和教育。

七、感染防控小組成員督導本科工作人員手衛(wèi)生制度的落實。

八、組長或副組長定期檢查本科室“感染防控小組工作手冊”，發(fā)現(xiàn)記錄不及時，

及時糾正。

治療準備室、治療室感染防控制度

一、室內(nèi)布局合理，無菌物品按滅菌日期依次放人專柜，高壓滅菌、低溫滅菌、

消毒、清潔物品易分類分柜存放，不能分柜存放時，可分層存放。消毒滅菌物品應(yīng)

保持在有效期內(nèi)，過期重新滅菌。

二、治療室應(yīng)有專人分工負責，無關(guān)人員不得人內(nèi)。進行無菌操作時衣、