肝硬化腹水診療指南課件

1、2017年肝硬化腹水診療指南,腹水(ascites)是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水， 1年病死率約15%，5年病死率約44-85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見(jiàn)的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。,2001年4月，世界胃腸病學(xué)組織（WGO) 制定了臨床指南 :成人肝硬化腹水的治療(2001)。 2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)( AASLD) 制定了成人肝硬化腹水處理指南，并于2009年和2012年進(jìn)行了更新。2006年英國(guó)肝病學(xué)會(huì)也制定了腹水管理指南，2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)表了肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指

2、南。1996、2013年國(guó)際腹水俱樂(lè)部（ICA）制定了腹水管理共識(shí)。國(guó)內(nèi)也先后制定過(guò)一些肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的專家共識(shí)等。為幫助臨床醫(yī)生在肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和預(yù)防工作中做出合理決策，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織肝病、消化、感染、藥學(xué)和統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域的專家編寫(xiě)了本指南。,表1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí),證據(jù)質(zhì)量 高（A） 進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度 中（B） 進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果 低或非常低（C） 進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果 推薦強(qiáng)度等級(jí) 強(qiáng)（1） 明確顯示干預(yù)

3、措施利大于弊或者弊大于利 弱（2） 利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng),腹水：任何病理狀態(tài)下腹腔液體量增加超過(guò)200ml，稱為腹水。多種疾病可以導(dǎo)致腹水。本指南只是指肝硬化引起的腹水,病因,肝硬化時(shí)腹水形成常是幾個(gè)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹水形成的主要原因和始動(dòng)因素；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）失衡以及低蛋白血癥也在腹水的形成中發(fā)揮作用,1，門(mén)靜脈高壓，1000ml, 若陰性則不能排除腹水。 (2)影像學(xué)檢查最常用的是腹部超聲，簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉。超聲可以確定有無(wú)腹水及 腹水量，初步判斷來(lái)源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT 和MR 檢查。

4、,2.腹水的評(píng)估 診斷腹水后要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP 進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺。 (1)腹腔穿刺腹腔穿刺抽取適量腹水是操作簡(jiǎn)單、安全的措施。通過(guò)腹水理化性質(zhì)、 微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等分析，可明確腹水性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染。腹腔穿刺術(shù)的禁忌證較少,應(yīng)由培訓(xùn)后的醫(yī)師進(jìn)行操作。腹腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥有腹壁血腫，穿刺點(diǎn)液體漏出、腸穿孔等。,(2)腹水實(shí)驗(yàn)室檢查和分析腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見(jiàn)表2。 表2 腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容 常規(guī) 選擇性檢查 偶查 細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 培養(yǎng)（細(xì)菌、厭氧菌） 結(jié)核菌涂片和培養(yǎng) 白蛋白 糖 脫落細(xì)胞學(xué) 總蛋白 LDH 膽紅素 淀粉

5、酶 甘油三酯 革蘭染色,腹水外觀可無(wú)色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)250106/L，即使患者無(wú)任何癥狀，也應(yīng)考慮SBP。此時(shí)PMN 比例腹水白細(xì)胞總數(shù)50%. 并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細(xì)胞增高為主。 腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般在20-40%左右。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加PMN 吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。,(3)腹水的常見(jiàn)病因:肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外

6、疾病約占15%，其中 最常見(jiàn)的是惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有兩個(gè)或以上的病因。 肝硬化引起的腹水常通過(guò)腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判斷是門(mén)脈高壓性或非門(mén)脈高壓 性腹水。SAAG 即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差， 可間接判斷腹水是否因?yàn)殚T(mén)靜脈壓力增高而引起9。 SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)，SAAG越高，門(mén)脈壓就越

7、高。SAAG11g/L的腹水為門(mén)脈高壓性，常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌拈T(mén)脈高壓性腹水。SAAG11g/L的腹水多為非門(mén)脈高壓性，病因包括腹腔惡性腫瘤（peritoneal malignancy）、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美國(guó)引起腹水的主要原因是肝硬化（約85%）、腹腔惡性腫瘤（約7%）、心力衰竭（約3%）和其他少見(jiàn)原因如結(jié)核性腹膜炎、腎病等。以腹水為主要表現(xiàn)就診時(shí)可利用SAAG結(jié)合,腹水總蛋白判斷常見(jiàn)的主要原因,表3 腹水的原因與SAAG、腹水總蛋白的相關(guān)性 SAAG（g/L） 腹水總蛋白濃度(g/L) 肝硬化 11 25 心力衰竭 11 25 腹腔惡性腫瘤 11 25 炎性腹水 11 25,3

8、.腹水的分級(jí)與分型,臨床上根據(jù)腹水的量可分為1 級(jí)（少量），2 級(jí)（中量），3 級(jí)（大量）。1 級(jí)或少量腹水：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度10cm。 根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水,2012 年AASLD 推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：限鹽（4-6g/天）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400mg/天、呋塞米160mg/天)治療至少1 周或治療性放腹水（每次5000ml），腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（4 天內(nèi)體重平均下降1 或尿 鈉排泄50mEq

9、/天，提示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。,4.利尿藥物的配伍禁忌,肝硬化腹水患者的慎用藥物包括：NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)指南均建議這些藥物慎用于肝硬化腹水患者；ACEI 和ARB 類藥物可引起血壓降低，腎功能損傷； 氨基糖甙類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性； 造影劑有可能加重腎功能異常患者腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,5.利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)評(píng)估和停藥時(shí)機(jī),(1)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)的評(píng)估利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)（顯效、有效及無(wú)效） 包括24 小時(shí)尿量、下肢水腫及腹圍3 個(gè)主要指標(biāo)綜合評(píng)估

10、： 24 小時(shí)尿量：顯效：較治療前增加大于1000ml；有效：較治療前增加500-1000ml；無(wú)效：較治療前增加小于500ml。 下肢水腫：選擇雙足中水腫程度較重一側(cè)，檢查部位選擇脛骨嵴或足背。顯效：完全看不到壓痕為無(wú)水腫。有效：可見(jiàn)壓痕為輕度水腫；無(wú)效：明顯壓痕為重度水腫。 腹圍：平臥以臍的位置水平繞腹一周測(cè)定腹圍。顯效：治療后腹圍減少2cm 以上；有效：腹圍減少0-2cm；無(wú)效：無(wú)減少或增加。,6.營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽,(1)合理限鹽補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭(zhēng)論的問(wèn)題。限鹽是指飲食中鈉攝入80-120 mmol/天(4-6g/天)。若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10

11、-20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。另一方面，嚴(yán)格限鈉，血漿低鈉時(shí)RAAS 活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。研究表明，短期大劑量利尿藥物及適當(dāng)補(bǔ)充鹽治療肝硬化腹水安全 有效。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化腹水不必嚴(yán)格限制鈉的攝入。 肝硬化患者每天攝入熱量應(yīng)在2000 卡以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，肝硬化低蛋白血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，蛋白質(zhì)11.2g/kg/天，明顯肝性腦病時(shí)蛋白應(yīng)限制在0.5g/kg/天內(nèi)，補(bǔ)給的營(yíng)養(yǎng)成份可參考相關(guān)指南。肝硬化病人夜間加餐個(gè)月，多數(shù)患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢復(fù)正常

12、。,7,人血白蛋白及新鮮血漿 腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。研究證實(shí)，連續(xù)大量放腹水(46L/天)同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白(8g/1000ml腹水)較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。,8.TIPS,TIPS 是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者(3 次/月)或肝移植的過(guò)渡治療。TIPS 同樣可以緩解6070難治型肝性胸腔積液患者的癥狀。研究顯示，TIPS 不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但 TIPS 后肝性腦病

13、發(fā)生率25-50，60 歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。TIPS 會(huì)增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此，肝性腦病，心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dL 以上）、膿毒血癥被認(rèn)為是TIPS 的絕對(duì)禁忌癥，2012 年AASLD 治療指南中，還將70 歲以上高齡Child-Pugh 評(píng)分12 分以上作為T(mén)IPS 的禁忌癥。,9.腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療 10.肝移植對(duì)于Child C 級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間,11.病因治療與隨訪,應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的

14、治療。對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，病因治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。 安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等對(duì)肝硬化有較好的輔助治療效果。 病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每3 個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。每12 個(gè)月復(fù)查胃鏡以了解有無(wú)食管靜脈曲張及程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制定長(zhǎng)期、甚至是終身的臨床管理方案。,推薦意見(jiàn)1：對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測(cè)血清白蛋白，計(jì)算SAAG，11g/L的腹水為門(mén)脈高壓性（B，1）。,推薦意

15、見(jiàn)2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。,推薦意見(jiàn)3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無(wú)應(yīng)答反應(yīng)；2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；3）排除惡性腹水及竇前性門(mén)脈高壓癥引起的腹水(B,1)。,推薦意見(jiàn)4：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40 mg/天，常規(guī)用量上限100m

16、g/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天 （B，1）。,推薦意見(jiàn)5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量15mg/天，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。,推薦意見(jiàn)6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5-7天；無(wú)應(yīng)答者，可1-2mg,q6h靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。,推薦意見(jiàn)7：肝硬化腹水患者避免應(yīng)用非甾體抗炎藥及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。,推薦意見(jiàn)8：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125 mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水(C，2)。,推薦意見(jiàn)9: 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預(yù)后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。,推薦意見(jiàn)10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固型腹