NCCN惡性膽管癌的診治

1、.,惡性膽管癌的診治,蘇賀,.,概況,膽管癌發(fā)病率比較低，發(fā)病年齡一般在60歲以上。 預(yù)后欠佳，很少能在早期確診，完整的手術(shù)切除、肝移植是最佳治療手段。 膽管細(xì)胞癌來源于膽管上皮，90%為腺癌。,.,根據(jù)腫瘤的生長方式分為3類：腫塊型；管周浸潤型；管內(nèi)浸潤型。 根據(jù)腫瘤位置分為：肝內(nèi)膽管癌；肝外膽管癌，它包括肝門區(qū)膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。 腫瘤發(fā)病率，肝外比肝內(nèi)常見，肝門區(qū)比遠(yuǎn)端常見。,.,危險(xiǎn)因素,明確的危險(xiǎn)因素：原發(fā)硬化性膽管炎，慢性膽管結(jié)石，膽總管囊腫，肝吸蟲感染。 潛在危險(xiǎn)因素：炎癥腸病。 肝內(nèi)膽管癌相關(guān)危險(xiǎn)因素：HCV、HBV感染，肝硬化，非酒精性脂肪肝，糖尿病，吸煙，酗酒，肥胖。,.,

2、臨床表現(xiàn),肝內(nèi)膽管癌：患者早期沒有明顯的特征，臨床上常表現(xiàn)為非特異的癥狀，如發(fā)熱，體重減輕，腹痛。膽管梗阻比較少見，常于影像學(xué)檢查時(shí)肝內(nèi)出現(xiàn)腫塊而發(fā)現(xiàn)。 肝外膽管癌的表現(xiàn)：可因膽管梗阻出現(xiàn)黃疸，影像學(xué)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)膽管畸形。,.,診斷,CA19-9、CEA是非特異的標(biāo)志物。值得注意的是CA19-9的升高可能是因?yàn)辄S疸。 AFP可以用來鑒別肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌，患者有慢性肝病病史建議檢測，部分患者患肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管混合癌，AFP因此升高。,.,增強(qiáng)CT、MRI是推薦的檢查手段。 根據(jù)具體病情，可選的檢查手段有超聲內(nèi)鏡，內(nèi)窺鏡，MRCP，ERCP及PET-CT。,.,治療,手術(shù)是唯一可以治愈膽管癌的

3、手段。 手術(shù)后，目前還沒有最佳推薦的術(shù)后輔助治療手段。如果腫瘤比較大，如肝內(nèi)膽管癌大于5厘米，或浸潤脈管、神經(jīng)、淋巴結(jié)，推薦輔助化療。,.,如果不是R0切除，術(shù)后可應(yīng)用化療，化療聯(lián)合放療。 如不能行手術(shù)治療，治療手段包括化療，放療，化放聯(lián)合治療，介入治療等等。,.,肝內(nèi)膽管癌,常表現(xiàn)為孤立的不同于肝細(xì)胞癌的肝內(nèi)占位,全面體格檢查 腹部、盆腔的增強(qiáng)CT或和MRI 肺平掃或增強(qiáng)CT 考慮血CEA、CA19-9 肝功能 外科會(huì)診 胃鏡、纖維結(jié)腸鏡 考慮肝炎病毒檢測 考慮病理活檢 考慮AFP檢測,可切除病例,考慮進(jìn)行腹腔鏡檢查；手術(shù)切除，為了準(zhǔn)確分期建議進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清掃,不可切除病例,吉西他濱、順鉑

4、聯(lián)合化療為1類推薦 臨床實(shí)驗(yàn) 吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的其它化療方案 氟尿嘧啶聯(lián)合放療 局部治療為2B類推薦，包括體外放療 動(dòng)脈定向治療 最佳支持治療,術(shù)后治療 隨訪,轉(zhuǎn)移病例,吉西他濱、順鉑聯(lián)合化療為1類推薦 臨床實(shí)驗(yàn) 吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的其它化療方案 局部治療為2B類推薦 最佳支持治療,.,術(shù)后治療及隨訪,切除后的狀態(tài),R0切除,觀察；臨床實(shí)驗(yàn)；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療,行腹部、盆腔增強(qiáng)CT或MRI 肺平掃或增強(qiáng)CT檢查 每6個(gè)月復(fù)查至2年 如果有臨床指征 繼續(xù)每年1次至5 年,R1切除或術(shù)后淋巴結(jié)陽性,臨床實(shí)驗(yàn)；氟尿嘧啶聯(lián)合放療；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療,R2切除,臨床

5、實(shí)驗(yàn)；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療；局部治療為2B類推薦；最佳支持治療,.,肝外膽管癌,疼痛、黃疸、異常肝功、膽管梗阻和畸形的影像學(xué)表現(xiàn),體格檢查 腹部、盆腔增強(qiáng)CT或和MRI（注意評價(jià)血管浸潤） 肺平掃或增強(qiáng)CT 膽管造影術(shù) 考慮血CEA、CA19-9 肝功能 外科會(huì)診 考慮內(nèi)鏡超聲檢查 考慮血清IgG4檢查，用來排除自身免疫性膽管炎,不可切除病例,有臨床指征，行膽管引流；考慮進(jìn)行器官移植，如確定進(jìn)行移植，建議進(jìn)行病理學(xué)檢查 吉西他濱、順鉑聯(lián)合化療為1類推薦；臨床實(shí)驗(yàn)；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的其它化療方案；氟尿嘧啶聯(lián)合放療；最佳支持治療,可切除病例,外科探查；考慮腹腔鏡進(jìn)行分期；考慮術(shù)前

6、進(jìn)行膽管引流；如確能切除，手術(shù)切除；不能切除，同前述治療方法,術(shù)后治療 隨訪,轉(zhuǎn)移病例,有臨床指征，行膽管引流；病理學(xué)檢查 吉西他濱、順鉑聯(lián)合化療為1類推薦；臨床實(shí)驗(yàn)；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的其它化療方案；最佳支持治療,.,術(shù)后治療及隨訪,切除后的狀態(tài),R0切除，淋巴結(jié)陰性或術(shù)后切緣為原位癌,觀察；氟尿嘧啶聯(lián)合放療；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療；臨床實(shí)驗(yàn),行腹部、盆腔增強(qiáng)CT或MRI 肺平掃或增強(qiáng)CT檢查 每6個(gè)月復(fù)查至2年 如果有臨床指征 繼續(xù)每年1次至5年,R1、R2切除或術(shù)后淋巴結(jié)陽性,考慮先行氟尿嘧啶聯(lián)合放療，后行吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療；淋巴結(jié)陽性，行吉西他濱或氟尿嘧啶為基

7、礎(chǔ)的化療；臨床實(shí)驗(yàn),.,肝內(nèi)膽管癌分期,原發(fā)腫瘤（T): Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)。 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis：原位癌 T1：肝內(nèi)單發(fā)腫瘤，無血管侵犯。 T2a：單發(fā)腫瘤，侵犯血管。 T2b：多發(fā)腫瘤，侵犯或未侵犯血管。 T3：腫瘤穿透臟腹膜，或直接侵犯肝外器官。 T4：腫瘤沿著肝內(nèi)膽管周圍廣泛浸潤。,區(qū)域淋巴結(jié)（N): Nx：淋巴結(jié)無法評價(jià)。 N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M): M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,分期： 0 期： TisN0M0 期： T1N0M0 期： T2N0M0 期： T3N0M0 A 期： T4N0M0 或任何T， N1M0

8、 B期： 任何T、 N，M1,.,肝門區(qū)膽管癌分期,原發(fā)腫瘤（T): Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)。 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis：原位癌。 T1：腫瘤局限于膽管內(nèi)，未侵及肌層或纖維層。 T2a：腫瘤穿破膽管壁到達(dá)周圍脂肪組織。 T2b：腫瘤侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)。 T3：腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈的一側(cè)分支。 T4：腫瘤直接侵犯門靜脈主干或門靜脈的雙側(cè)分支；或侵犯肝動(dòng)脈；或雙側(cè)二級膽管；或腫瘤侵及單側(cè)二級膽管和對側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈。,區(qū)域淋巴結(jié)（N): N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括沿膽管、肝管、肝動(dòng)脈和門靜脈周圍的淋巴結(jié)）。 N2：轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和（或)腹主動(dòng)脈

9、周圍的淋巴結(jié)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M): M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,分期： 0期： TisN0M0。 期：T1N0M0。 期：T2a-T2bN0M0。 A期：T3N0M0。 B 期：T1-3N1M0。 A 期：T4N0-1M0。 B期：任何TN2M0或任何T任何NM1。,.,遠(yuǎn)端膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)腫瘤（T): Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)。 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis：原位癌。 T1：腫瘤局限于膽管內(nèi)。 T2：腫瘤侵出膽管壁。 T3：腫瘤侵犯鄰近器官，包括膽囊、胰腺、十二指腸，但未累及腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。 T4：腫瘤侵犯到腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈。,區(qū)域淋巴結(jié)（N): N0：無局部淋巴結(jié)