乳酸升高 臨床分析

1、乳酸升高：臨床分析,重癥醫(yī)學科：孫宇,乳 酸lactate,糖酵解 糖異生,糖酵解 概念：葡萄糖進行分解形成2分子的丙酮酸并提供能量,這一過程稱為糖酵解途徑,是一切有機體中普遍存在的葡萄糖降解途徑，也是葡萄糖分解代謝所經歷的共同途徑。 糖酵解是在胞漿中進行。不論有氧還是無氧條件均能發(fā)生。,第一階段,第二階段,糖酵解分為兩個階段,由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，稱之為 酵解途徑(glycolytic pathway)。,或 在無氧條件下，丙酮酸被還原成乳酸。,有氧條件下丙酮酸進入線粒體參與第二階段反應，生成乙酰輔酶A，后者參與三羧酸循環(huán)生成ATP、二氧化碳和水。,最主要的生理意義在于迅

2、速提供能量，這對肌肉收縮更為重要。 當機體缺氧或劇烈運動肌肉局部血流不足時，能量主要通過糖酵解獲得。 紅細胞沒有線粒體，完全依賴乳酸酵解供應能量。 神經、白細胞和骨髓等代謝極為活躍，即使不缺氧也常由糖酵解提供部分能量。,糖酵解的意義,糖異生(gluconeogenesis)是指從非糖 化合物轉變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^程。,* 部位,* 原料,* 概念,主要在肝、腎細胞的胞漿及線粒體,主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸,糖異生,1、維持血糖濃度恒定是糖異生最重要的生理作用； 空腹或饑餓時依賴氨基酸、甘油等異生成葡萄糖，以維持血糖水平恒定。 2、糖異生是補充或恢復肝糖原儲備重要途徑； 3、腎糖異生增強有利于

3、維持酸堿平衡。,糖異生意義,乳酸的去路,體內清除血乳酸的臟器主要是肝臟,其次是腎臟。 肝臟通過合成糖元和乳酸經丙酮酸途徑進入線粒體氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大(占50%),且速度快； 腎臟在乳酸增高時清除乳酸能力不斷增加,其機制是既通過丙酮酸途徑進入線粒體氧化供能、合成糖原,又通過分泌排出。,乳酸的去路,乳酸代謝在肝臟50%,腎臟25%,骨骼肌和心肌25%。 生理狀態(tài)下,乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡,乳酸的生成增加或消除減少，都會產生高乳酸血癥。,乳酸生成和轉化的動態(tài)平衡,基礎狀態(tài)下,機體對乳酸生成和轉化的能力處于一種平衡狀態(tài),乳酸的最大生成率可達到3500mmol/d,

4、而乳酸的最大轉化能力,僅肝臟就達4400mmol/d,加上腎臟的最大轉化能力,說明機體對乳酸的轉化清除具有非常大的儲備能力。 只有在機體嚴重缺氧時,全身各組織大量產生乳酸,從而使體內乳酸的產生率超過其清除率。,1.乳酸生成過多 (1)組織氧供不足：CO中毒 (2)組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） (3)應激致高兒茶酚胺血癥 (4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,2、乳酸清除不足 ： （1）嚴重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/h,A型組織低氧,1、

5、組織低灌注 : 各種休克 右心衰竭 心排量減少。 2、動脈氧含量下降 : 窒息 低氧血癥 CO中毒 貧血 3、膿毒癥,B型非組織低氧,1、肝功能衰竭 2、腎功能衰竭 3、糖尿病 (可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素缺乏，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多 ),4、惡性腫瘤 (無氧糖酵解活性增強，乳酸產生增加 ) 5、胃腸外營養(yǎng) 6、維生素缺乏 7、藥物或毒物雙胍類 酒精 甲醇 水楊酸 類 兒茶酚胺 山梨醇 果糖 茶堿,乳酸增高的分類,A型： 組織低氧、低灌注因素所致休克（心源性、膿毒性、 低血容 量性、梗阻性） 局部低灌注（肢體、腸系膜缺血） 驚厥發(fā)作、寒

6、戰(zhàn) B型（無組織低氧、低灌注因素） B1：(與基礎疾病有關）肝功能障礙、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒 B2：（藥物和毒素因素導致）二甲雙胍、腎上腺素、全腸外營養(yǎng)維生素B1缺乏、抗HIV病毒治療 B3：（先天代謝障礙因素）線粒體肌病、葡萄糖6磷酸酶缺乏癥：丙酮酸羥化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥、氧化磷酸化酶缺乏癥,認識高乳酸血癥、乳酸中毒與危重病的關系，對加強乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意義 乳酸水平及乳酸清除率：作為評估疾病嚴重程度和預后指標 血乳酸1.4mmol/L，病死率為0 4.4mmol/L，病死率為22% 4.48.7mmol/L,病死率為78% 8.7mmol/L,病死率為90

7、% 若13mmol/L,病死率為100%,乳酸水平與預后的關系,A型乳酸升高：如何處理,首先應啟動評估： 氧輸送下降：全身低灌注狀態(tài)（CO減少）？嚴重貧血？ 組織低灌注（肢體缺血？腸道缺血？） 乳酸水平大于4mmol/L：啟動積極復蘇治療 同時監(jiān)測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓 處理目的為糾正氧耗氧輸送的不匹配,液體治療：目的為增加心輸出量,可通過機體容量反應性來評估液體治療的量 液體治療并非越多越好，過多的液體會加重心臟負荷，加重肺水腫 A乳酸升高：乳酸導向性治,B型乳酸升高的處理,a、 治療目標并非糾正氧耗-氧輸送不匹配，而是根據乳酸升高具體原因（惡性腫瘤、藥物或毒物等因素） B、常不需要積極液體復蘇治療，只需動態(tài)監(jiān)測乳酸水平的變化； C、應激因素的控制在重癥患者非缺氧性乳酸增高中的治療作用值得探討,糾正乳酸酸中毒（病因處理），避免酸中毒帶來的副作用,1、碳酸氫鈉、二氯醋酸、碳酸鈉對治療乳酸酸中毒無明顯作用 2、腎臟替代治療乳酸酸中毒無明顯作用； 3、TPN患者常合并維生素B1及維生素H缺乏，補充兩者可糾正相關的乳酸升高； 4、線粒體功能障礙的治療：抗氧化劑（輔酶10、Vc）及氨基酸（如精氨酸） 5、左