護(hù)理之病情觀察

1、病 情 觀 察,病情觀察,病情觀察與護(hù)理的關(guān)系,病情觀察,護(hù)理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間,我們需要跑的更快更遠(yuǎn),病情觀察,病情變化,病情突變 迅速惡化 正確判斷 緊急處理,醫(yī)學(xué)可以無(wú)限懷疑，如何作出正確判斷,病情觀察的定義,病情觀察是指護(hù)理人員在護(hù)理工作中運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人疾病信息的過(guò)程，為病人的診斷、治療、護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防提供依據(jù)。,需要解決的問題,病情觀察的方法？ 病情觀察的內(nèi)容？ 病情觀察的重點(diǎn)、難點(diǎn)？ 如何能做到病情觀察全面、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確？,病情觀察的方法,直接觀察法 利用視、聽、嗅、觸、感覺器官及問

2、診等手段觀察病人的病情。 視診：利用視覺，配合觸、聽、嗅覺及使用輔助儀器進(jìn)行觀察。觀察內(nèi)容包括病人的外觀、皮膚、行為、意識(shí)以及各系統(tǒng)的生理和病理變化。 聽診：利用耳或聽診器來(lái)分辨由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同意義。聽診內(nèi)容包括病人的呼吸音、說(shuō)話音、鼾聲或借助聽診器聽病人的心率、呼吸音及腸蠕動(dòng)音。 觸診：利用觸覺來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細(xì)度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度及跳動(dòng)情況。 叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表、使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)音響特點(diǎn)來(lái)了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。 嗅覺：利用嗅覺來(lái)辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的

3、關(guān)系。呼吸系統(tǒng)：呼吸時(shí)有無(wú)異常味。消化系統(tǒng)：口腔或糞便的特殊味。泌尿生殖：尿液或生殖器分泌物是否有異味。皮膚系統(tǒng)；傷口分泌物有無(wú)異味。 將視、聽、叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中 間接觀察法 醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢查報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀等,病情觀察的方法,病情觀察的方法,視覺：意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚粘膜、肢體活動(dòng)、疼痛行為、分泌物 排泄物 嘔吐物的色、質(zhì)。 聽覺：主訴、心率、呼吸音、腸蠕動(dòng)。 觸覺：溫度、濕度、彈性、光滑度、臟器的外形大小軟硬度等 叩診：肺界、心界、腹水等 嗅覺：呼吸時(shí)發(fā)出的各種味道等,如何理論聯(lián)系實(shí)際,1,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察

4、：發(fā)育 生命體征的觀察； 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察：應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察； 其他方面的觀察：睡眠情況及自理能力,病情觀察中出現(xiàn)的問題,未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度 忙于各種護(hù)理操作 忽略巡視與巡視不到位 巡視效率低下 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 延誤搶救時(shí)機(jī),骨科病情觀察重點(diǎn),骨科病情觀察重點(diǎn)引流管,骨科病情觀察重點(diǎn)傷口,外觀無(wú)滲出,骨科病情觀察重點(diǎn)末梢血運(yùn),皮膚溫度，患肢( 指) 溫度與健肢( 指) 溫度差的正常范圍為1 2，低于健肢( 指) 3 4，則有可能血供障礙。 但皮溫測(cè)定對(duì)于移植皮瓣早期的血液循環(huán)障礙不太敏感 皮膚溫度的測(cè)定

5、: 測(cè)定時(shí)應(yīng)在相同的環(huán)境條件下, 與健肢的相應(yīng)點(diǎn)比較, 患肢常較健肢高1 2度(室溫20度時(shí))。發(fā)涼、升高、發(fā)冷、濕冷,骨科病情觀察重點(diǎn)末梢血運(yùn),正常時(shí)皮膚顏色紅潤(rùn)略帶微黃; 再植術(shù)后, 如皮膚由紅變淡或蒼白, 則提示動(dòng)脈痙攣或栓塞; 皮膚出現(xiàn)散在的淤斑,則提示靜脈部分栓塞, 回流障礙; 皮膚出現(xiàn)大片或全部暗紫時(shí), 則提示靜脈完全栓塞。暗紅、 紅紫、 紫紅、紫黑，蒼白、青紫、等,骨科病情觀察重點(diǎn)末梢血運(yùn),肢體位置改變時(shí)的皮膚顏色: 測(cè)定動(dòng)脈供血情況最簡(jiǎn)單的方法是將患肢抬高5 10 m in后平放, 一般4 5 m in內(nèi)變紅。脈搏減弱或者消失 皮下靜脈網(wǎng)充盈情況: 用手指壓迫皮膚, 皮膚呈蒼白

6、色, 移去手指后, 1 2 m in內(nèi)皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。,骨科病情觀察重點(diǎn)末梢血運(yùn),毛細(xì)血管反應(yīng): 用力按壓指或趾甲、甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后12秒轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。 在1 2 s內(nèi)完成為正常; 少于1 s為過(guò)快, 提示動(dòng)脈供血不足, 靜脈回流亦有障礙; 2 s以后才逐漸充盈為緩慢, 提示動(dòng)脈供血不足, 靜脈回流亦有障礙; 如毛細(xì)血管毫無(wú)反應(yīng)者為消失, 提示動(dòng)脈痙攣或栓塞或動(dòng)、靜脈同時(shí)痙攣或栓塞, 應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。時(shí)間延遲、消失、緩慢等,骨科病情觀察重點(diǎn)腫脹,輕度腫脹時(shí)，患肢皮紋未消失，觸痛及壓痛不明顯，不影響肢體的功能活動(dòng); 中度腫脹時(shí)，患肢皮紋消失，皮膚發(fā)亮，腫脹波及肢體關(guān)節(jié)，疼痛明顯，

7、影響肢體功能活動(dòng); 重度腫脹時(shí)，局部嚴(yán)重壓痛，可見張力性水泡形成，患肢變硬而無(wú)彈性，肌肉堅(jiān)硬成束條狀，甚至呈圓筒樣堅(jiān)硬，嚴(yán)重影響肢體功能活動(dòng)，此時(shí)必須去除一切外固定，解除敷料，應(yīng)用脫水藥物，忌抬高、忌按摩、忌熱敷。 指腹干癟、飽滿、張力性水泡、皮紋正?；蛳?骨科病情觀察重點(diǎn)肌力分級(jí),Add your title,定義,肌力：是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。,Add your title,分級(jí),六級(jí),Add your title,0-1,0級(jí)：完全癱瘓。 1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無(wú)肢體活動(dòng)。,Add your title,2-3,2級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。,Add your title,4-5,4級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。5級(jí)：正常肌力。,肌張力,Add your title,定義,肌張力：是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。,Add your title,分類,正常、增高、降低,Add your title,正常,Add your title,增高,肌肉堅(jiān)實(shí)，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，見于錐體外系損害,Add you