加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理ppt課件

1、.,加速康復(fù)外科中的腸道管理與飲食,2018.3,.,人體生理,礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,蛋白質(zhì),水分,脂類,膳食纖維,人體所需的七大營養(yǎng)素,蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成)。,.,即糖類，人類獲取能量的最經(jīng)濟(jì)和最主要的來源，占總能量攝入的55%-65%,儲能物質(zhì)，主要提供熱能；保護(hù)內(nèi)臟，維持體溫；參與機(jī)體代謝活動等。供給量不宜超過總能量的30%,建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動提供能量。,人體營養(yǎng)代謝順序,.,人類是如何獲取這些營養(yǎng)的呢？,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營

2、養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,腸外營養(yǎng)（PN）：即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。,.,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。,鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,.,PN的適應(yīng)癥,1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐 3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4. 中、重癥急性胰腺炎 5. 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良 6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重 感染、灼傷、創(chuàng)傷 7. 炎性腸道疾病

3、 8. 圍手術(shù)期 9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食 10.七天以上不能進(jìn)食者,.,1、感染性并發(fā)癥 長時間的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進(jìn)入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng),2、代謝性并發(fā)癥 如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等,PN的并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。,.,3、消化道并發(fā)癥 長期禁食及PN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源

4、性感染。,4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 如：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。,PN的并發(fā)癥,基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。,.,通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會要求患者術(shù)前暫禁食水。那到底需要禁食水多長時間才是合適的呢？,臨床醫(yī)護(hù)人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？,傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時以上，禁水8小時以上。,.,術(shù)前禁食水,細(xì)胞液丟失,糖耐量受損 胰島素抵抗,引起低血糖,過早的禁食水,血液粘稠,血栓風(fēng)險增加,增加術(shù)后補(bǔ)

5、液量,.,加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）術(shù)前2小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至術(shù)前6小時。,禁水時間縮短至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解。可減輕術(shù)后胰島素敏感性；減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。,專家共識（2017）建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。,術(shù)前進(jìn)食的依據(jù),.,如何規(guī)范的進(jìn)行飲食指導(dǎo)呢？,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況

6、、病情等來進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo),.,營養(yǎng)篩查,其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)、白蛋白等,.,.,說明：評分越高，說明患者營養(yǎng)缺乏越嚴(yán)重，許加強(qiáng)術(shù)前的營養(yǎng)補(bǔ)充,來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識,通過營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準(zhǔn)備時間進(jìn)行全面的營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能達(dá)到機(jī)體需要量。,.,BMI10%,白蛋白5分,該類病人應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持 首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時可選擇靜脈營養(yǎng),當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險,專家共識,.,術(shù)前飲食指導(dǎo),1、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵多攝入營養(yǎng)素豐富易消化的食物； 2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)； 3、無特殊情況鼓勵患者術(shù)前晚正常進(jìn)食； 4、及時糾正患者胃

7、腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營養(yǎng)吸收； 5、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。,（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況,.,術(shù)前飲食,1、術(shù)前2小時禁飲 通常在術(shù)前10小時給予12.5%碳水化合物800ml口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前2小時飲用400ml，糖尿病患者飲水200ml，并檢測血糖； 2、禁食時間縮短至術(shù)前6小時（在此之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。 3、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。,（二）盡可能縮短禁食水的時間,鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排

8、，不吃也排。,.,常見食物代謝時間曲線,注意：嚴(yán)重心腦血管疾??；極度消瘦；惡病質(zhì)、胃動力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食水的時間應(yīng)嚴(yán)格把握。,.,低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。,影響手術(shù)傷口的愈合。,易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。,免疫力低下，容易感染。,術(shù)后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？,術(shù)后飲食,簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機(jī)體需要。,.,2018,2017,研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸道黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。,1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后患者應(yīng)盡快

9、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。,術(shù)后進(jìn)食的依據(jù)（專家共識）,.,病人完全清醒后，能自主活動，無疼痛、無惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進(jìn)排氣；,術(shù)后飲食指導(dǎo),.,術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時/次,術(shù)后飲食指導(dǎo),.,常見食物營養(yǎng)成分表（100克）,.,流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,軟食,高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食,術(shù)后腸道功能恢復(fù)后,術(shù)后飲食指導(dǎo),當(dāng)進(jìn)口進(jìn)食低于正常量的60%時，應(yīng)鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,.,膳食的種類和特點(diǎn),.,三小營養(yǎng),氨基酸,葡萄糖,脂肪乳劑,電解質(zhì),微量元素,維生素,&,三大營養(yǎng),特殊情況的腸外營養(yǎng),.,腸外營養(yǎng)應(yīng)該注意什么呢？,1、非必須條件下不得進(jìn)行長時間的腸外營養(yǎng)； 2、定時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖變化； 3、每天評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，及時輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持； 4、必要時行微量元素的監(jiān)測。,.,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷