急性胰腺炎及護(hù)理措施

1、第十一節(jié) 急性胰腺炎 acute pancreatitis,目的和要求,1、了解急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制，實(shí) 驗(yàn)室檢查的意義； 2、熟悉急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、 護(hù)理診斷； 3、掌握急性胰腺炎的護(hù)理措施。,一、概述,1、概念：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。 2、臨床特點(diǎn)：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高，多見于青壯年。,二、病因與發(fā)病機(jī)制,國(guó)內(nèi)以膽道疾病常見，國(guó)外以大量飲酒為主 1.膽道疾病：膽石癥多見。胰管和膽總管匯合成共同的通道開口于十二指腸壺腹部； 2.胰管梗阻：胰液排泄障礙，腔內(nèi)壓力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰

2、腺炎。,二、病因與發(fā)病機(jī)制,3.大量飲酒和暴飲暴食：胰腺分泌過度旺盛，刺激奧迪氏括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力驟增，胰液排出受阻。 4.手術(shù)和外傷：腹部手術(shù)引起胰腺供血障礙；或直接、間接損傷胰實(shí)質(zhì)，引起胰腺炎。,有活性（淀粉酶、脂肪酶等） 胰酶 無活性（胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈 性蛋白酶、激肽釋放酶等）,胰腺保護(hù)機(jī)制,酶原在腺上皮細(xì)胞以磷脂酶包圍的酶原顆粒中 胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均存在抑制劑拮抗過早活化的蛋白分解酶 胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活 胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓 Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流,發(fā)病

3、基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) 機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血,自身消化理論,病理,急性水腫性胰腺炎 90%,預(yù)后好.胰腺腫大， 胰腺周圍少量脂肪壞死組織學(xué)檢查：間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞 浸潤(rùn),散在點(diǎn)狀脂肪壞死 急性出血壞死性胰腺炎 大體標(biāo)本：胰腺呈紅

4、褐色大范圍出血、脂 肪壞死灶和鈣化灶鏡下：胰腺組織壞死為凝固性壞死，炎性 細(xì)胞浸潤(rùn)包繞,三、臨床表現(xiàn),(一)癥狀 1腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 1）誘因：在飽餐或飲酒后，進(jìn)食后可加劇 2）性質(zhì)：突然，持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛 或絞痛，一般胃腸解痙藥無效。 3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰 背部呈帶狀放射，抱膝位減輕疼痛 4）時(shí)間：輕者3日5日可緩解。,三、臨床表現(xiàn),腹痛的機(jī)制： 水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 胰腺的炎癥滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織； 胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹,三、臨床表現(xiàn),2.惡心嘔吐、腹脹：發(fā)作頻繁，吐后疼痛不緩解 3.發(fā)熱：多中等發(fā)熱，持

5、續(xù)35日。 4.水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)： 血鉀、血鎂、血鈣的降低 手足搐溺 為低鈣預(yù)后不佳的表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),5.低血壓或休克：突然煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏快細(xì)，血壓下降。 原因：有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張。,三、臨床表現(xiàn),(二)體征 1腹部壓痛及腹肌緊張：壓痛、反跳痛及肌緊張明顯（不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”），輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張及反跳痛，往往與主訴腹痛程度不相符。 2腹脹：腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，可有移動(dòng)性濁音。,三、臨床表現(xiàn),3腹部包塊：膿腫形成或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊 4皮膚瘀斑：臍周皮膚蘭紫色瘀斑（C

6、ullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（GreyTurner征），在日光下方能見到。,胰酶、壞死組織、出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下,三、臨床表現(xiàn),(三)并發(fā)癥： 局部：胰腺膿腫、假性囊腫； 全身：心力衰竭與心力失常、消化道出血、 敗血癥等,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 2、淀粉酶測(cè)定： 1）血淀粉酶6-12h開始升高，持續(xù)3-5天；超出正常3-5倍可診斷（膽石癥、腸梗阻等急腹癥可升高不超過2倍） 2）尿淀粉酶12-14h開始升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響； 淀粉酶的高低與病情不成正比,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3、影像學(xué)檢查 1）X線腹部平片：可排除其他急腹癥，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹征 2）胰腺檢

7、查：彌漫性增大、邊界不清；增強(qiáng) CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 3）腹部B超：作為常規(guī)初篩檢查。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷依據(jù) 典型表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查 輕型： 重型：輕型+局部并發(fā)癥和（或）器官衰竭,（二）鑒別診斷,1、消化性潰瘍急性穿孔： 有潰瘍病史，因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，板狀腹。肝濁音界縮小或消失，線膈下游離氣體，血清淀粉酶不超過500U。 2、膽石癥和急性膽囊炎： 膽絞痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影,（二）鑒別診斷,3、急性腸梗阻： 腸扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性腸梗阻出現(xiàn)臍周絞痛，呈陣發(fā)性加重。腸鳴

8、音亢進(jìn)，有氣過水聲，停止排氣或排便,見腸型。絲顯示液氣平面，血清淀粉酶輕度升高，不超過500U。 4、急性心肌梗死：,（二）鑒別診斷 5. 急性胃腸炎進(jìn)食不潔史，陣發(fā)性上腹痛，伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解。血、尿淀粉酶均正常。 ,六、治療要點(diǎn),原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥 1.內(nèi)科治療： 1）減少胰腺酶的分泌：主要 禁食及胃腸減壓：輕者低脂低蛋白流食,重者禁食并作胃腸減壓。 抗膽堿藥：阿托品 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 ,減少胃酸和食物刺激胰腺分泌,生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎

9、首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持,2）減低胰酶活性:適應(yīng)于出血壞死型胰腺炎早期。抑肽酶、加貝酯（FOY） 3）抗生素：疑有感染、出血壞死型；慶大霉素、氨芐青霉素或先鋒霉素等。 4)止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；診斷不明者禁用；禁用嗎啡,六、治療要點(diǎn),靜脈輸液：2500-3000ml/日，補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、鎂等,休克給予白蛋白、血漿、鮮血，營(yíng)養(yǎng)熱卡。補(bǔ)充熱量及維持血容量、水電解質(zhì)平衡。 2、外科治療：手術(shù)治療。出血壞死型胰腺炎合并腹膜炎、膿腫、假性囊腫時(shí)，需手術(shù)引流或切除。 3、中藥治療：柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、

10、芒硝等,七、護(hù)理,（一）護(hù)理評(píng)估 1、病史： 2、身體評(píng)估： 3、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：,（二）常用護(hù)理診斷,1、疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)； 2、有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)； 3、體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)；,（三）護(hù)理措施,1、基礎(chǔ)護(hù)理 1）病情觀察:生命體征、24小時(shí)出入量、腹部體征（腹痛程度及范圍、腹肌緊張、腹水）、白細(xì)胞、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)、血?dú)?、胸腹部X線、CT或超聲,（三）護(hù)理措施,2）禁食或胃腸減壓：1-3天，發(fā)作時(shí)首要措施，口渴含漱口或濕潤(rùn)口唇，好轉(zhuǎn)逐漸清淡流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，恢復(fù)期仍禁食高脂 3）體位與休息：彎腰、屈膝側(cè)臥位；絕對(duì)臥床 休息，注意保暖； 4）給氧。,（三）護(hù)理措施,2、用藥護(hù)理：止痛藥、抗菌素、輸液、輸血 3、癥狀體征護(hù)理 1）疼痛