邵志敏(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)乳腺癌外科發(fā)展趨勢(shì)

1、.,1,乳腺外科發(fā)展趨勢(shì),邵志敏 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,.,2,引言,乳腺癌發(fā)病率 歐美國(guó)家高踞榜首 發(fā)展中國(guó)家日趨升高 占全部女性惡性腫瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,.,3,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌發(fā)病率,.,4,引言,乳腺癌治療模式,外科治療 放療 化療 內(nèi)分泌治療 生物靶向治療 其他,綜合治療,.,5,引言,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,

2、“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,乳腺癌外科發(fā)展歷程,.,6,引言,乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì) 提倡“保守手術(shù)”模式 術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用 與新興影像技術(shù)的結(jié)合 “綜合化”理念,.,7,：倡導(dǎo)改善生活質(zhì)量的保守手術(shù)（Conservative surgery）,保證治療,改善生活質(zhì)量,保乳手術(shù) （Breast-conserving surgery）,前哨淋巴結(jié)活檢 （SLNB）,.,8,保乳

3、手術(shù),保乳治療模式人性化治療典范,原發(fā)腫瘤的切除 腋淋巴結(jié)評(píng)價(jià)和清掃 輔助放、化療，內(nèi)分泌治療,.,9,保乳手術(shù),乳腺鉬靶普查 保乳術(shù)開(kāi)展率 歐美：達(dá)50%， 日本：40% 中國(guó)：三甲醫(yī)院10%-30%,鉬靶 鈣化灶DCIS,鉬靶異常檢出的惡性病灶,80%-90%鈣化灶,原位癌,浸潤(rùn)性癌,.,10,保乳手術(shù)臨床試驗(yàn),2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年隨訪,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,.,11,保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)類型 真正復(fù)發(fā) 35年內(nèi) 第二原發(fā) 1015年 彌散性和炎性,Tara L. Am

4、J Surg, 2004,.,12,保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā),620年局部復(fù)發(fā)率：3%22% 挽救治療 全乳切除 再造 再次保乳,探索階段,.,13,保乳手術(shù)本院經(jīng)驗(yàn)(1),1995 - 2002 cT1/2, cN0 N = 234 結(jié)果 (中位FU = 28.3月) 局部復(fù)發(fā): 3 (1.3%) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移: 8 (3.4%) 5年DFS : 87.9% 5年OS: 96.7%,Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005,.,14,保乳手術(shù)本院經(jīng)驗(yàn)(2),共識(shí)保乳手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌 患者主觀要求 主要針對(duì)早期腫瘤(T1-T2) 不同象限的多個(gè)病灶不適合保乳 術(shù)前鉬靶顯示彌散的

5、提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳 妊娠和有患側(cè)乳房放療史者不適合保乳 ,.,15,保乳手術(shù)本院經(jīng)驗(yàn)(3),本院遵循的部分不宜保乳的條件 腫塊3cm 腫塊近乳頭乳暈(3cm) 乳頭Pagets病 部分DCIS(VNPI評(píng)分89) 小葉成分為主的癌以及小葉原位癌 患者顧忌 腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性,.,16,前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB),替代腋淋巴結(jié)清掃？,傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃,病理分期,判斷預(yù)后,治療作用,指導(dǎo)治療,治療意義下降,并發(fā)癥顯著,.,17,SLNB臨床試驗(yàn),SLNBALND vs. SLNBSLN(+)時(shí)ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1 假陰性率8.8%，陰性預(yù)測(cè)值 9

6、5.4%， SLNB并發(fā)癥更少 腋窩復(fù)發(fā)率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，設(shè)計(jì)相似 成功率 97.1%，假陰性率9.7%,.,18,SLNB地位,但缺乏長(zhǎng)期結(jié)果,SLNB,ALND,ALN(-),.,19,SLNB本院經(jīng)驗(yàn)(1),同位素示蹤劑藍(lán)色染料：檢出率95 假陰性率15 一項(xiàng)評(píng)估SLNB的前瞻性臨床研究,主要目的 比較手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量 次要目的 比較腋窩復(fù)發(fā)率、DFS等,.,20,SLNB本院經(jīng)驗(yàn)(2),對(duì)照組,300例T1-2N0,隨機(jī)化,研究組,ALND,隨訪,SLN,Mast. Lump.,+SLNB,Mast. Lump.,+ALND,SLN,.,21,：對(duì)

7、術(shù)式改良的積極探索和有效實(shí)施,技術(shù)層面的改進(jìn) 個(gè)體化實(shí)施 個(gè)體化的手術(shù)指征 修復(fù)手術(shù),最佳的局控,最佳的外觀,.,22,（一）：保乳手術(shù),爭(zhēng)議 1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌 病灶彌散，雙側(cè)癌傾向 2：切緣 邊緣切除多少正常組織？切取多少次？ 陰性切緣？本院以5mm為界 3：廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC) 5年LRR： EIC() 15，EIC(-) 1 保證切緣陰性可達(dá)到較好局控率,.,23,（一）：保乳手術(shù),爭(zhēng)議 4：年齡 年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高 年輕患者的長(zhǎng)期OS少有報(bào)道 5：乳頭Pagets病 術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)禁忌。 小樣本前瞻性研究：無(wú)生存率影響,.,24,（一）：保乳手術(shù),新發(fā)展 乳腺M(fèi)R

8、I：評(píng)估、隨訪 BRCA基因突變患者：復(fù)發(fā)率爭(zhēng)議、易感性 新輔助治療：為保乳和手術(shù)提供可能,.,25,（二） SLNB,技術(shù)探索和革新,藍(lán)色染料,放射性核素,檢 出,檢 測(cè),冰凍切片,印片細(xì)胞學(xué),微轉(zhuǎn)移檢測(cè)及意義,連續(xù)切片,HE染色,免疫組化,其他分子生物學(xué)方法,術(shù)中切片,.,26,本院經(jīng)驗(yàn) 101例SLNB術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)評(píng)估 敏感度 92.9% 特異度 98.6% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 96.3% 陰性預(yù)測(cè)值 97.3% 準(zhǔn)確性 97.0%,（二） SLNB,.,27,（二） SLNB,新問(wèn)題 體檢LN腫大轉(zhuǎn)移？ 2 SLN陽(yáng)性(包括微轉(zhuǎn)移)患者必須腋清掃？ 相關(guān)臨床試驗(yàn)： ACOSOG-Z0011

9、IBCSG-23-01,.,28,（三）乳房再造,補(bǔ)充地位 特殊價(jià)值,考察再造的標(biāo)準(zhǔn) 1 不干擾治療和預(yù)后 2 達(dá)到美容效果,.,29,（三）乳房再造,一期優(yōu)于二期 節(jié)省時(shí)間 提高安全 降低花費(fèi) 減輕心理障礙 保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢(shì)。 首選自體組織 帶蒂/游離TRAM 腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣 背闊肌肌皮瓣再造 其他,.,30,（三）乳房再造,，,保留皮膚的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神經(jīng)末梢，局部復(fù)發(fā)率相似,保留乳頭的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在爭(zhēng)議,.,31,（三）乳房再造,保留

10、皮膚的全乳切除(SSM),.,32,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn) 早期患者 不適合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳頭Pagets病 再造意愿 對(duì)期和局部復(fù)發(fā)病人需審慎,.,33,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn),20002005 不適合保乳 一期再造 N = 74,狄根紅 等. 中國(guó)癌癥雜志，2006,.,34,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn),平均隨訪15.2月，3例(4.1%)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 再造效果的評(píng)價(jià),狄根紅 等. 中國(guó)癌癥雜志，2006,.,35,：外科與新興影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合,應(yīng)用方向,.,36,乳腺M(fèi)RI,鉬靶 B超 MRI 目前敏感性和特異性最高 不能取代鉬靶篩查 高危人群的

11、檢測(cè) 精準(zhǔn)定位和定量 3維立體重建,.,37,影像學(xué)引導(dǎo)的活檢,細(xì)針定位的乳腺活檢 乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù) Mammotone,影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng) X線立體定位 B超引導(dǎo) MRI引導(dǎo),.,38,X線立體定位空芯針活檢,本院經(jīng)驗(yàn) 1999.11- 2002.2 70例患者 71個(gè)病灶 主要為BI-RADS 4 結(jié)果 敏感性 92 特異性 100 血腫比例高，但無(wú)需處理,柳光宇 等. 腫瘤, 2004,.,39,影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù),當(dāng)前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術(shù)，隨著保乳技術(shù)和觀念的深入發(fā)展，影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺微創(chuàng)手術(shù)必然是一個(gè)值得關(guān)注的方向。,微創(chuàng)活檢技術(shù),微創(chuàng)手術(shù),良性腫塊,惡性病灶,科學(xué)性？

12、可行性？,科學(xué) 美容 可行,.,40,：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念,乳腺癌一開(kāi)始就是一種全身性的疾病 Bernard Fisher,.,41,化療和內(nèi)分泌治療,輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去勢(shì)對(duì)ER,5年TAM對(duì)ER,聯(lián)合化療,100,50,危險(xiǎn)度,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度,死亡危險(xiǎn)度,.,42,浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療 聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療,EBCTCG Lancet 2005,.,43,化療藥物及方案的發(fā)展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療 CMF, CMFVP 蒽環(huán)類聯(lián)合化療 聯(lián)合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF

13、序貫和替代 (Milan A & B) 劑量強(qiáng)度,劑量密度, HDCT 紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel) 續(xù)貫: A P C or AC P/D,FEC D 聯(lián)合: TA, TAC 其他的或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 卡培他濱、吉西他濱和去甲長(zhǎng)春花堿 生物靶向治療與化療策略結(jié)合,1970s,1980s,1990s,2000s,.,44,輔助化療的療效差異,含紫杉類以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)CMF,post-SABCS 2005,.,45,靶向治療,針對(duì)HER-2 Herceptin輔助應(yīng)用,NSABP B-31 (US)(n=1960),HERA (ex-US)(n=5090),NCCTG N983

14、1 (US)(n=3046),BCIRG 006 (global)(n=3222),綜合治療的有利選擇,.,46,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療使可手術(shù)率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,.,47,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療- 問(wèn)題和爭(zhēng)議 新輔助治療后保乳的局部復(fù)發(fā)率和總生存率如何？ 腫瘤邊界定位和退縮反應(yīng)都缺乏嚴(yán)格的定位技術(shù)和統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降級(jí)，SLNB能否取代腋清掃？,.,48,放療和手術(shù)結(jié)合,復(fù)發(fā)事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳術(shù)后放療近70的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 17的15年死亡風(fēng)險(xiǎn),綜合化理念運(yùn)用的典范,.,49

15、,放療和手術(shù)結(jié)合,技術(shù)改進(jìn)(部分乳腺照射) 近距離插植放療 適形超分割放療 術(shù)中放療,.,50,放療和手術(shù)結(jié)合,術(shù)中放療 縮短周期 減少損傷 皮膚、心肺、對(duì)側(cè)乳腺 2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究 ELIOT ELectron Intra Operative Therapy TARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,.,51,多學(xué)科綜合治療范例,患者數(shù) 同側(cè)復(fù)發(fā) TAM 334 45 放療安慰劑 332 23 放療TAM 334 9,NSABP B-21 (1cm，LN(-)，IDC，保乳術(shù)),累計(jì)復(fù)發(fā)率,年,手術(shù)、放療和TAM,.,52,綜