肺炎總論及各型肺炎ppt課件

1、肺 炎,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒科 李德淵,.,2,掌握內(nèi)容 肺炎的病理生理改變 一般肺炎和重癥肺炎的臨床表現(xiàn) 毛細(xì)支氣管炎，腺病毒肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎，支原體肺炎，衣原體肺炎的臨床特點(diǎn)及診斷 肺炎的治療原則 熟悉內(nèi)容：小兒肺炎的常見(jiàn)病原體及肺炎的病理變化 了解內(nèi)容：小兒肺炎的幾種分類(lèi)方法,講授目的和要求,.,3,系不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥 典型的肺炎臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部中細(xì)濕羅音,肺炎的定義,.,4,肺炎是5歲以下兒童的常見(jiàn)病，在世界范圍內(nèi),每年有1.56 億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國(guó)家 肺炎是引起5歲以下兒童死亡最常見(jiàn)的病因，每年約200萬(wàn)兒童死于

2、肺炎,流行病學(xué),.,5,按病理及X線(xiàn)分類(lèi) 按病因分類(lèi) 按病情分類(lèi) 按臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi) 按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分類(lèi),肺炎分類(lèi),.,6,支氣管肺炎：以細(xì)支氣管為中心的肺組織炎癥 大葉性肺炎：一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段范圍內(nèi)的肺泡炎癥 間質(zhì)性肺炎：肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞之間結(jié)締 組織炎癥,按病理及X線(xiàn)分類(lèi),.,7,感染性肺炎： 細(xì)菌、病毒、支原體 衣原體、原蟲(chóng)、真菌 非感染性肺炎：吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎,按病因分類(lèi),.,8,不同年齡兒童肺炎常見(jiàn)病原,.,9,病毒性肺炎占1435%，混合感染占8 40% 細(xì)菌是引起重癥肺炎的常見(jiàn)因素，其中肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌引起大多數(shù)肺炎患兒死亡,兒童肺炎

3、常見(jiàn)病原,2010年南非第二十六屆國(guó)際兒科大會(huì),.,10,急性肺炎：病程1個(gè)月 遷延性肺炎：病程13個(gè)月 慢性肺炎：病程3個(gè)月,按病程分類(lèi),.,11,輕癥肺炎（mild pneumonia） 重癥肺炎（ severe pneumonia ） 重癥肺炎是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的概念 當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎,按病情分類(lèi),.,12,典型肺炎（typical pneumonia） 非典型肺炎（ atypical pneumonia ）,按臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi),.,13,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 無(wú)明顯免疫

4、抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎（ hospital acquired pneumonia，HAP） 住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎,按住院48小時(shí)前后發(fā)生的肺炎,.,14,支氣管肺炎 （bronchopneumonia）,.,15,病因、病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 幾種病原體引起的肺炎,支氣管肺炎,.,16,病 因 （cause of disease）,.,17,易感因素 病原體 誘因,病 因,.,18,解剖生理特點(diǎn) 免疫功能特點(diǎn),易感因素,.,19,細(xì)菌：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多

5、見(jiàn) 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、 某些柯薩奇病毒多見(jiàn) 支原體、衣原體 其他：真菌等,病原體,.,20,氣候不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 某些疾病因素：先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良等,誘 因,.,21,光鏡下肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),病 理,.,22,病 理,正常,肺炎,.,23,病 理,細(xì)菌性肺炎以肺泡炎癥為主 病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主,.,24,病理生理 （pathophysiology）,.,25,病理生理,病原體,支氣管粘膜充血、水腫,管腔狹窄 甚至閉塞,肺氣腫、肺不張,換氣功能障礙,呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變,缺氧，二氧化碳潴

6、留,通氣功能障礙,毒血癥,毒素,肺泡壁充血水腫， 肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物,.,26,肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,肺動(dòng)脈高壓,心力衰竭,腦水腫、中毒性腦病,水、電解質(zhì)、酸堿失衡,中毒性心肌炎,肺動(dòng)脈 反射性收縮,循環(huán)障礙、DIC,呼吸衰竭,毒血癥,消化道出血、腸麻痹,病原體,病理生理,.,27,肺炎基本病理生理改變,1.低氧血癥（最基本改變） (1).炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 (2).有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流 比值0.8 (3).管腔狹窄，進(jìn)出交換的氣體量 2.高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 3.毒

7、血癥 病原體毒素入血毒血癥感染中毒癥狀,.,28,臨床表現(xiàn) (clinical manifestation),.,29,發(fā)熱：熱型不一，新生兒可出現(xiàn)體溫不升 咳嗽：頻繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰 氣促：頻率快、三凹征陽(yáng)性、鼻翼煽動(dòng) 紫紺：血氧飽和度85% 肺部固定中細(xì)濕羅音：肺底，脊柱旁，深吸氣末明顯 全身癥狀 ：精神、食欲差等,一般肺炎臨床表現(xiàn),.,30,重癥肺炎定義的歷史變遷,重癥肺炎是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的概念 50年代初：中毒性肺炎：患肺炎后臨床中毒狀態(tài)嚴(yán)重，除肺部患病外, 其他器官和系統(tǒng)亦出現(xiàn)相應(yīng)中毒癥狀 1964年,在第六屆全國(guó)兒科學(xué)術(shù)會(huì)議上首次制定了小兒肺炎并發(fā)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中毒

8、性肺炎包括心衰、中毒性腸麻痹、中毒性腦病的提法開(kāi)始沿用,.,31,WHO定義 2002年 WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃對(duì)重癥肺炎的定義：在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎,重癥肺炎定義,.,32,如何看待定義？ 當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí),即可診斷為重癥肺炎,重癥肺炎定義,.,33,呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎，心力衰竭，DIC 中樞神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹，消化道出血,重癥肺炎臨床表現(xiàn),.,34,呼吸衰竭 按病變部位 周?chē)裕汉粑щy明顯 中樞性：呼吸節(jié)律改變 按血?dú)夥治?I型呼衰 ：Pa

9、O2 50mmHg SaO285% II型呼衰：PaO2 50mmHg SaO285% PaCO250mmHg,重癥肺炎臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng),.,35,中毒性心肌炎 煩躁，多汗，面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速， 心律不齊，心音低鈍，心電圖改變 心力衰竭 呼吸加快 60次/分 心率增快 180次/分 煩躁不安，面色青灰 心音低鈍，奔馬律 肝臟進(jìn)行性腫大，尿少，雙下肢浮腫 微循環(huán)衰竭或DIC,重癥肺炎臨床表現(xiàn)-循環(huán)系統(tǒng),.,36,中毒性腦病 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 昏睡、昏迷、驚厥 瞳孔改變：對(duì)光反射遲鈍或消失 呼吸節(jié)律不齊，呼吸心跳解離 腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液檢查壓力增高,重癥肺炎臨

10、床表現(xiàn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng),.,37,中毒性腸麻痹：腹脹、腸鳴音減弱或消失 消化道出血：嘔血、便血,重癥肺炎臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng),.,38,并發(fā)癥 （complication）,.,39,膿胸（empyema）：病變累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸音減弱 膿氣胸（pyopneumothrorax）：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，即造成膿氣胸 肺大泡（pneumatocele）：細(xì)支氣管管腔形成活瓣，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂形成肺大泡 其他：肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥,并發(fā)癥,.,40,輔助檢查 （diagnostic examination）,.,

11、41,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血液學(xué)檢查：CRP、PCT 細(xì)菌培養(yǎng)：血、痰、胸腔穿刺液等 病毒學(xué)檢查：抗原、特異性抗體、PCR,輔助檢查,.,42,肺炎表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶、中下野可見(jiàn)大小不等的斑片影或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張 并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡時(shí)X線(xiàn)有相應(yīng)的改變,輔助檢查-X線(xiàn)胸片,.,43,輔助檢查-X線(xiàn)胸片,正常胸片,支氣管肺炎,.,44,輔助檢查-X線(xiàn)胸片,正常胸片,大葉性肺炎,.,45,輔助檢查-X線(xiàn)胸片,正常胸片,間質(zhì)性肺炎,.,46,膿 胸,.,47,膿 氣 胸,.,48,肺 膿 腫,.,49,診斷與鑒別診斷 （diagnosis and d

12、ifferential diagnosis ）,.,50,診 斷,癥狀：呼吸道癥狀、中毒癥狀,體征：呼吸頻率、輔助呼吸、濕鳴,胸部X片,.,51,診 斷,完整的診斷應(yīng)包括： 定位：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎 定性：細(xì)菌性、病毒性、支原體 嚴(yán)重度：重癥肺炎 合并癥：有無(wú),.,52,支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核 支氣管哮喘,鑒別診斷,.,53,治 療 （therapy）,.,54,對(duì)癥治療 保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入 氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 對(duì)癥處理：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻 液體療法 支持治療,治 療,.,55,控制感染 病毒：目前無(wú)特效藥，常用利巴韋林、干擾素 細(xì)

13、菌 原則：根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素；早期用藥；足量；足療程；聯(lián)合用藥；重癥靜脈用藥。 常用抗生素：青霉素類(lèi)；頭孢菌素類(lèi)；大環(huán)類(lèi)酯類(lèi) 療程：普通細(xì)菌 12周或體溫正常后57天，臨床癥狀消失后3天。金黃色葡萄球菌體溫正常后23周，肺炎支原體23周。,治 療,.,56,抗生素選用,治 療,.,57,重癥肺炎處理 心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物 中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚、減輕腦水腫 中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物,治 療,.,58,腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指針 全身中毒癥狀明顯 嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克 胸膜滲出,治 療,.,59,并發(fā)癥治療 局部穿

14、刺引流 胸腔閉式引流,治 療,.,60,幾種病原體引起的肺炎,.,61,病因：呼吸道合胞病毒 病理：毛細(xì)支氣管充血、水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成上氣道阻塞,毛細(xì)支氣管炎,.,62,臨床特點(diǎn) 年齡、季節(jié) 下呼吸道阻塞表現(xiàn) 肺部體征：發(fā)作時(shí)肺部哮鳴音 全身中毒癥狀輕 胸部X線(xiàn)表現(xiàn)及病原學(xué)檢查 治療：保持呼吸道通暢，B2受體激動(dòng)劑或激素？ 預(yù)后：與哮喘的關(guān)系,毛細(xì)支氣管炎,.,63,病因：腺病毒3、7、11、21型 病理：主要為支氣管炎和肺泡間質(zhì)炎,腺病毒肺炎,.,64,臨床特點(diǎn) 年齡、季節(jié) 起病急，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，呈稽留熱型 全身中毒癥狀出現(xiàn)早而重 呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早而體征出現(xiàn)晚 肺部X線(xiàn)及病原學(xué)檢查 治療：無(wú)特殊治療，有自限性,腺病毒肺炎,.,65,病因：金黃色葡萄球菌、分泌多種毒素和酶 病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫,金黃色葡萄球菌肺炎,.,66,臨床特點(diǎn) 年齡 起病急驟，發(fā)展迅速 全身中毒癥狀重 易發(fā)生并發(fā)癥（胸腔并發(fā)癥，其他系統(tǒng)表現(xiàn)） 肺部體征出現(xiàn)早 胸部X線(xiàn)及病原學(xué)檢查 部分病人出現(xiàn)皮疹 治療：一般抗生素治療無(wú)效時(shí)，可選用萬(wàn)古霉素,金黃色葡萄球菌肺炎,.,67,臨床特點(diǎn) 年齡 起病緩慢