膀胱癌44937ppt課件

1、1.膀胱癌。1.解剖膀胱壁由內(nèi)向外分為粘膜、粘膜下層和肌層。在肌層外，有脂肪蜂窩組織和覆蓋膀胱頂部的腹膜。內(nèi)腔可分為三角區(qū)、后三角區(qū)、頸部、兩側(cè)壁和前壁。其好發(fā)部位為內(nèi)腔，可分為三角形區(qū)、頸部和兩側(cè)壁。解剖學(xué)、淋巴引流：三角區(qū)、后壁和前壁等的集合支?；亓鞯谨膬?nèi)外淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)。流行病學(xué)，(1)發(fā)病率：它是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，男性發(fā)病率為3: 1，僅次于前列腺癌。最常見(jiàn)的年齡是50-70歲。它約占所有惡性腫瘤的1.5%，男性發(fā)病率為8/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn)。美國(guó)、歐洲、北美和澳大利亞的發(fā)病率逐年上升。在我國(guó)泌尿系統(tǒng)腫瘤中，膀胱癌的發(fā)病率也逐年上升，是死亡率最高的十大腫瘤之一。病因：

2、1長(zhǎng)期接觸芳香物質(zhì)，如苯胺(在染料、皮革、油漆、橡膠等中)。2)吸煙：吸煙者尿液中色氨酸的代謝物增加了50%。3體內(nèi)色氨酸代謝異常；4長(zhǎng)期慢性刺激膀胱粘膜：感染和結(jié)石。病因5長(zhǎng)期使用某些藥物，如非那西丁。寄生蟲(chóng)病：如日本血吸蟲(chóng)。目前，人們普遍認(rèn)為病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體的原癌基因，使其活化成癌基因。病理，(1)膀胱上皮良性腫瘤：1尿路上皮(移行細(xì)胞)乳頭狀瘤，2尿路上皮(移行細(xì)胞)乳頭狀瘤，3內(nèi)翻鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，4絨毛狀腺瘤，8，病理，惡性程度低的乳頭狀尿路上皮腫瘤為惡性1尿路上皮癌，(1)乳頭狀尿路上皮癌，(2)浸潤(rùn)性尿路上皮癌，(3)原位尿路上皮癌，(4)非典型增生，(5)尿路上皮

3、癌，亞型，病理：鱗狀細(xì)胞癌2例，疣狀癌3例，腺癌3例，臍尿管癌4例，透明細(xì)胞癌5例，小細(xì)胞癌6例，未分化癌7例。兩個(gè)非上皮性腫瘤，三個(gè)雜項(xiàng)腫瘤，(1)副神經(jīng)節(jié)瘤，(2)造血和淋巴腫瘤，(3)癌肉瘤，(4)惡性黑色素瘤，四個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤和繼發(fā)性擴(kuò)散性腫瘤，五個(gè)未分類(lèi)的腫瘤。11，4癥狀，1間歇性無(wú)痛性肉眼血尿是典型和常見(jiàn)的癥狀，可發(fā)生于80%的患者。尿路刺激癥狀：感染時(shí)，位于膀胱三角區(qū)的腫瘤可能出現(xiàn)得更早，否則，這種癥狀可能出現(xiàn)得更晚。3排尿困難或轉(zhuǎn)移的癥狀或體征。4外周器官的晚期侵犯產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。診斷原則：應(yīng)首先選擇無(wú)痛、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查原則，并盡可能獲得病理檢查的原則。改進(jìn)以下檢查：常規(guī)尿液

4、和脫落細(xì)胞檢查：連續(xù)3天收集第二次新鮮尿液進(jìn)行檢查。陽(yáng)性率為50-80%，13歲。膀胱腫瘤抗原(BTA)試劑盒用于腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，目前主要采用BTA Stat(快速定性分析)和BTA Trak(酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定)方法。主要檢測(cè)尿液中的人補(bǔ)體因子h相關(guān)蛋白。感染、結(jié)石、血尿等。會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性。免疫細(xì)胞試驗(yàn)(單克隆抗體結(jié)合免疫熒光細(xì)胞學(xué)):對(duì)各種級(jí)別的膀胱癌均有較高的敏感性，適用于高危人群的普查和復(fù)發(fā)患者的隨訪(fǎng)。熒光標(biāo)記核酸探針可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。常規(guī)檢查方法應(yīng)采用影像學(xué)檢查、尿路平片和靜脈腎盂造影，目的是發(fā)現(xiàn)上尿路上皮細(xì)胞腫瘤可能同時(shí)存在，了解腎功能，區(qū)分轉(zhuǎn)移性腫瘤與腎盂和輸尿管。2膀胱造影術(shù)：能顯

5、示腫瘤的充盈缺損，判斷腫瘤是否被侵犯；它還可以顯示腫瘤的位置、大小和形狀。影像學(xué)檢查，3 B超：可作為常規(guī)篩查檢查，其診斷準(zhǔn)確率與腫瘤大小成正比，當(dāng)腫瘤直徑大于0.5厘米時(shí)，其檢出率較高。4 CT檢查：腔內(nèi)腫瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率約為80%，有助于膀胱腫瘤的準(zhǔn)確分期磁共振檢查：T1加權(quán)有助于檢查腫瘤向鄰近脂肪的擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移；T2加權(quán)有助于判斷是否有子宮肌層侵犯。這有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)磁共振成像的準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于非增強(qiáng)磁共振成像。正電子發(fā)射斷層掃描，影像檢查。17，光敏技術(shù)，血卟啉衍生物的光敏診斷(HPD)，放射性核素99mTC-標(biāo)記的HPD技術(shù)，18歲膀胱鏡檢查1歲。對(duì)于臨床上懷疑

6、為腫瘤的病例，2。應(yīng)確定腫瘤的位置、形狀、單發(fā)或多發(fā)。病理診斷應(yīng)明確，特別是腫瘤的分化程度和局部擴(kuò)張，T體格檢查、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查n體格和影像學(xué)檢查m局部淋巴結(jié)的體格和影像學(xué)檢查：指真正的盆腔淋巴結(jié)(位于髂動(dòng)脈分叉部以下，左右兩側(cè)不影響分期)。20，分期，TNM臨床分期(2002) T-原發(fā)腫瘤：T后加M，表示多發(fā)性腫瘤；表明是原位癌。原發(fā)性腫瘤無(wú)法確診。T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。助教沒(méi)有浸潤(rùn)性乳頭狀癌。這是原位癌。登臺(tái)。T1腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2腫瘤侵犯肌層。T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)肌層的1/2)。t2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)肌層的1/2)。T3腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織。T3b可以用肉眼看到

7、。22、分期，T4侵犯下列器官：前列腺、子宮、陰道、盆腔壁、腹壁，T4a腫瘤侵犯前列腺或T4b腫瘤侵犯盆腔壁或腹壁，不能確定NX局部淋巴結(jié)。23，分期，N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最大直徑=5厘米-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不能確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，24、階段、PTNM病理階段：pT pN和pM對(duì)應(yīng)于t、n、m、G-組織學(xué)分級(jí)GX分級(jí)不能確定G1高分化G2中分化G3-4低分化/未分化，25，階段組，0a Ta N0 M0 0is，Tis N0 M0 I，t1n0m0，ii，t2ann0m0，t2bn0m0，iii，t3abn0m0，t4ann0m0，iv，t4bn0m0，tn1-3m0，nm1

8、，26和9。治療方法的選擇根據(jù)腫瘤分期(TNM)、分級(jí)、腫瘤大小、數(shù)量和復(fù)發(fā)來(lái)確定。分期治療：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切加卡介苗膀胱灌注；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行或不進(jìn)行單次膀胱內(nèi)化療的分期t a、單次、分級(jí)G1或G2: TURBT、10月27日和9月的治療、分期TA、多次、分級(jí)G3或復(fù)發(fā)：TURBT膀胱內(nèi)化療或免疫治療；T1期、單期、G1分級(jí)或G2級(jí)：TURBT膀胱內(nèi)化療或免疫治療；T1期、多發(fā)期、G3期或復(fù)發(fā)期：存在爭(zhēng)議，其中一些在TURBT后采用膀胱內(nèi)化療或免疫治療；有些人主張開(kāi)放手術(shù)，甚至根治性膀胱切除術(shù)；28，9治療，分期T2-T4，N0和M0:僅根治性膀胱切除術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合新輔助全身化

9、療；根治性膀胱切除術(shù)的輔助全身化療；新輔助全身化療、放療或化療。全身化療、選擇性手術(shù)或放療。治療：(1)外科治療(1)膀胱腫瘤局部切除術(shù)：適用于、期患者(尤其是病變局限于粘膜及粘膜下層的乳頭狀瘤，惡性程度低，基底薄)2膀胱部分切除術(shù)：適用于范圍有限的浸潤(rùn)性乳頭狀癌(腫瘤遠(yuǎn)離三角及頸部)。30，外科治療，3全膀胱切除術(shù)：大，散在或復(fù)發(fā)性腫瘤，或位于三角和頸部侵犯4經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)(TURBT):它適用于淺表性和非侵襲性腫瘤，并起到診斷和治療相結(jié)合的作用。外科治療，激光和光動(dòng)力療法：適用于：(1)早期腫瘤，如炎癥性腸病，-期腫塊為2厘米的淺表腫瘤；它也適用于病理分級(jí)為-級(jí)的淺表腫瘤，其浸潤(rùn)不到達(dá)淺

10、表肌肉層。(2)晚期腫瘤以止血治療。(3)復(fù)發(fā)性腫瘤，尤其是手術(shù)困難的腫瘤。(4)局部切除不方便的腫瘤。手術(shù)治療后，治療后4-5小時(shí)出現(xiàn)局部水腫，3天后腫瘤開(kāi)始?jí)乃烂撀洌?-4周后壞死組織脫落，7-8周后完全消失，形成疤痕。該方法安全、有效、無(wú)痛、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。33，術(shù)后膀胱灌注療法，1?；熕幬锕嘧ⅲ嚎蛇x藥物有羥基喜樹(shù)堿、基質(zhì)金屬蛋白酶、順鉑、阿霉素等。方法：先排空膀胱，然后注射藥物每隔15分鐘改變體位，并保持至少2小時(shí)。療程：每周1次，10-12次后每月1次，總療程2年。其他藥物：如卡介苗。34、放療，單向1術(shù)前放療適應(yīng)證：大浸潤(rùn)性癌，侵襲性，盤(pán)腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多浸潤(rùn)性病灶，經(jīng)常復(fù)發(fā)。

11、(1)處于t3b階段的患者特別適應(yīng)：具有肌肉侵犯的患者可以退化。(2)照射劑量，單位：40 Gy/4W，術(shù)后3-4周。35，術(shù)前放療，(3)范圍：原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)。(4)兩個(gè)預(yù)后指標(biāo)：P53患者的5年無(wú)病生存率為55%，總生存率為32%。P53 (-)患者的5年無(wú)瘤生存率為100%，總生存率為91%(p)。36，術(shù)前放療和術(shù)前放療的峭度水平為：在T3b患者中，AI 3 5年生存率為71%，AI 3 5年生存率為41%，37、術(shù)中放療，國(guó)外報(bào)道劑量為25 - 30 GY時(shí)，5年生存率為41%，無(wú)病生存率為75%。38，術(shù)后放療，適應(yīng)癥：殘留腫瘤。范圍：所有膀胱、前列腺、髂內(nèi)外及閉孔內(nèi)、骶前及

12、髂總淋巴結(jié)、女性后尿道。劑量：全盆腔照射40 GY/4-5W，常規(guī)分割，殘留區(qū)局部劑量20GY或銀夾標(biāo)記，總劑量60-65 Gy/6-7 W.39.術(shù)后放療和夾層放療：全盆腔2520 cGy/14 Fx，縮小視野后全膀胱1600cGy/8 Fx，全盆腔2520 cGy/14 Fx。盆腔總劑量5040 cGy/28 Fx膀胱總劑量6640 cGy/36 Fx旨在完全修復(fù)正常組織并減少急性和慢性反應(yīng)。40，根治性放療，總劑量為60-65 Gy，方法與術(shù)后放療相同，41，照射技術(shù)，1，高能x線(xiàn)；2定位：找到等中心點(diǎn)；3輻照?qǐng)龅倪x擇：(1)三場(chǎng)輻照：?jiǎn)吻皥?chǎng)、雙面場(chǎng)、單前場(chǎng)和雙斜場(chǎng)；(2)四場(chǎng)“盒”輻照

13、：前、后、左、右。42，照射野設(shè)計(jì)，前后野：上界- L5中平面下界-閉孔左右側(cè)-骨盆最寬點(diǎn)外1.5-2.0厘米；側(cè)視野：上下邊界與前后視野的前邊界相同靠近恥骨聯(lián)合前部的后邊界男性為直腸的前三分之一，女性為陰道的后壁，可以以股骨為標(biāo)志拍照。43、模糊，繩索CTV應(yīng)包括外刃壁加上10毫米的邊緣。44，劑量與分割，1節(jié)段放射治療：德?？偨Y(jié)了147例T2-3膀胱移行細(xì)胞癌的治療結(jié)果：治療方法：病例數(shù)、療程、3年、局部控制率、連續(xù)放療92.15-44.80%、分段放療55.45-74.54%、75.36%，認(rèn)為僅適用于老年或急性反應(yīng)。兩個(gè)主要部分：96例膀胱癌肌肉侵犯和老年(中位80歲)進(jìn)行了分析。大部

14、分放射治療(7 GY/3FX或5 GY/4FX)結(jié)果顯示，22例出現(xiàn)級(jí)以上急性反應(yīng)，中位生存期為27個(gè)月。因此，大分割是不可取的。對(duì)77例晚期膀胱癌患者進(jìn)行超分割放射治療。急性反應(yīng)高于常規(guī)治療，但無(wú)顯著性差異，患者能夠耐受。長(zhǎng)期效果需要跟進(jìn)。目前，尚不清楚膀胱組織是否屬于晚期反應(yīng)組織，因此，色素沉著是否能提高遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。放射反應(yīng)、急性反應(yīng)：放射性膀胱炎-多飲水、抗炎治療、鎮(zhèn)靜性腸炎-對(duì)癥治療、晚期反應(yīng)：膀胱萎縮、血尿、潰瘍、瘺等。這需要手術(shù)治療。嘿。48，全膀胱或部分膀胱：36個(gè)每日部分中的6465戈瑞，兩個(gè)每日部分中的4042戈瑞放射治療腫瘤學(xué)組3級(jí)毒性為6%。49歲，放化療結(jié)合

15、，1歲。T1-3和T4N0M0 76例，18例，ct1-rt1(20 gy/10 FX/12天)，37例，ct1-rt2(25 gy/10 FX/12天)12天)-ct1-rt2 21例ct2-rt2-ct2-rt2ct 1 DDP 20mg/m2x 5 D5-fu200 mg/m2x 5 DCT 2 dddp 20mg/m2x 5dmm x40 mg/m2x 1d。結(jié)果：三組間無(wú)顯著性差異?？偟?年生存率和6年無(wú)病生存率分別為42%和40%，來(lái)自紐約紀(jì)念醫(yī)院的報(bào)道：MVAC聯(lián)合MTX、VLB、ADM和CDDP，每4周治療一個(gè)療程，有效率約為50%。53例T3a和T3b患者在放療前1小時(shí)接受卡