腦膿腫pptppt課件

1、.,1,腦膿腫的診斷與治療（Intracerebral abscess）,2,.,概述,腦膿腫是化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿 腔。由于腦組織直接遭到破壞，故是一種 嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。,3,.,歷史,外科手術(shù)治療腦膿腫已經(jīng)有幾百年的歷史，F(xiàn)abriscicus Hildanus 在400年前最早記錄了腦膿腫，并建議顱骨鉆孔術(shù)和引流膿液。 1893年Mzcewen發(fā)表了94例顱內(nèi)感染的治療結(jié)果。其中25例有單發(fā)或多發(fā)的腦膿腫。其中19例手術(shù)，18例恢復(fù)。在沒有抗生素和準(zhǔn)確放射學(xué)診斷的時代，19例手術(shù)者共有22個被引流，21個成功。 Sargent 是第一位推崇對厚壁膿腫采用膿腫切除術(shù)者。,4,

2、.,發(fā)病機(jī)制和細(xì)菌學(xué),化膿性腦膿腫并不常見：大腦對感染具有天然抵抗力，其血液供應(yīng)豐富，血腦屏障有相對不通透性。 發(fā)病率:4/100萬 感染途徑：直接來自鄰近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、顱內(nèi)靜脈竇炎以及顱骨骨髓炎等感染病灶的炎癥直接波及。特點：多位于感染原發(fā)病灶的鄰近部位。,5,.,血行感染：肺部的各種化膿性炎癥、胸膜炎、細(xì)菌性胸內(nèi)膜炎、膈下膿腫、膽道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮膚的癰、癤 等經(jīng)血行而播散的。特點：此類膿腫常位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或腦白質(zhì)與皮層的交界處，且常為多發(fā)性腦膿腫。,6,.,開放性顱腦損傷，化膿性細(xì)菌直接從外部侵入腦部。特別是當(dāng)開放性顱腦損傷有異物或碎骨

3、片存留在腦內(nèi)，或由于清創(chuàng)不及時、不徹底時可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫。少數(shù)可在數(shù)月、數(shù)年后才引起膿腫，臨床上稱之為晚發(fā)性膿腫。膿腫多位于傷道或異物所在處。,7,.,病因不明確者稱之為隱源性腦膿腫，指在臨床上無法確定其來源的。原因：原發(fā)病灶不明顯或短期內(nèi)自愈而被忽略或原發(fā)病灶深隱而未被發(fā)現(xiàn)。 潔凈神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)病率為1/10000。,8,.,細(xì)菌學(xué),化膿性腦膿腫在過去五十年中已發(fā)生變化。以前強(qiáng)調(diào)的是金黃色葡萄球菌和需氧性鏈球菌。但最近研究證明厭氧性細(xì)菌（包括厭氧性鏈球菌）和腸桿菌是腦膿腫的主要病因。 多種微生物感染，常為混合性需氧菌和厭氧菌，見于30%60%的病例。 金黃色葡萄球菌仍見于1015%的病例

4、，常伴創(chuàng)傷。 鏈球菌見于幾乎2/3的病例。,9,.,10,.,病 理,腦膿腫的病理過程一般包括三個階段： （1）急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞侵潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近的腦組織有水腫表現(xiàn)。 （2）化膿階段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。,11,.,（3）包膜形成階段：一般在感染后714天初步形成，而完全形成需要48周。膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生逐步形成膿腫包膜。 膿腫形成的快慢取決于炎癥的性質(zhì)和機(jī)體反應(yīng)的程度。 本病常合并有化膿性腦膜炎、硬膜下或硬膜外膿腫。,12,.,臨床表現(xiàn),傳統(tǒng)

5、的三聯(lián)癥：50%的病人出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失（如優(yōu)勢半球顳葉膿腫常有感覺性或命名性失語。額葉膿腫常出現(xiàn)性格改變、表情淡漠、記憶障礙、局灶性或全身性癲癇發(fā)作、對側(cè)肢體癱瘓、運(yùn)動性失語等。頂葉膿腫可有深淺感覺障礙或皮層感覺障礙，優(yōu)勢半球可有失語、失寫、失認(rèn)癥或計算不能等。小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼顫、肢體共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)迫頭位等。）。,13,.,兩種危象：腦疝和腦膿腫破裂 各種原因引起的顱內(nèi)壓增高或腰穿釋放腦脊液時均可能促進(jìn)腦疝的形成。 膿腫靠近腦室或腦表面時可因用力，穿刺不當(dāng)?shù)仁蛊渫蝗黄茲ⅲ斐杉毙曰撔阅X炎或腦膜炎。此時病人突然昏迷、寒顫、高熱、全身抽搐、甚至角弓反張，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，甚

6、至呈膿性。,14,.,診斷,血培養(yǎng)鮮有陽性（10%），但就診時仍建議做血培養(yǎng)（在抗生素治療之前）。 腦膿腫伴占位效應(yīng)者腰穿是禁忌的，并且腰穿也不能提供有用的臨床信息，最好的機(jī)會是在手術(shù)時獲得的特異性的細(xì)菌學(xué)診斷。 腦膿腫的對比增強(qiáng)CT表現(xiàn)為低密度病變、周圍環(huán)狀增強(qiáng)，伴有不同程度的周邊水腫帶。濃密的環(huán)狀增強(qiáng)不是腦膿腫的固有特征，而是取決于病變的成熟度。,15,.,CT對腦膿腫的敏感度為9599%，特殊病例難以鑒別轉(zhuǎn)移瘤或血管病變。111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描，提高了鑒別能力。放射標(biāo)記的白細(xì)胞在炎癥區(qū)積聚。 MRI的優(yōu)點：比CT更敏感。描述腦液化壞死更精確。更早檢測出膿腫的腦實質(zhì)外擴(kuò)展（如硬膜下膿腫

7、，因為化膿性組織相對腦脊液而言是高密度的，CT掃描為等密度，并且無骨影像。）,16,.,治療,原則：抗菌治療、連續(xù)的影像學(xué)檢查和外 科手段的綜合治療。 腦膿腫的抗菌治療的選擇決定于已知的感染源、宿主情況和藥物的藥代學(xué)?？垢腥镜囊乇仨毷牵河行У目怪虏≡?，能穿入膿腫腔并在膿腫液中有高濃度的積聚。腦脊液中的藥物濃度并不能反映膿腔中的濃度。,17,.,藥物治療王琪等認(rèn)為處于腦膿腫形成早期存在急性化膿性腦炎或腦膜腦炎顱內(nèi)壓增高不明顯、多發(fā)性小膿腫、有明顯的手術(shù)禁忌證患者最好采用藥物治療，此時臨床醫(yī)師面臨合理抗菌藥物的選擇，其藥治療一部份文獻(xiàn)報道采用頭孢三代加萬古霉素加甲硝唑，胡廣卉報道22 例開顱術(shù)后

8、發(fā)生顱內(nèi)感染，其中只有3 例培養(yǎng)陽性( 13. 6%) ，對于19 例病菌未明的患者。筆者認(rèn)為頭孢三代加去甲萬古霉素的聯(lián)合應(yīng)用是治療顱內(nèi)感染的理想藥物，另部分文獻(xiàn)報報道采用頭孢三代加甲硝唑。而本作者在藥物治療中9 例采用頭孢三代( 羅氏芬) 加甲硝唑，1例患者因癲癇發(fā)作，考慮到甲硝唑有可能加重或誘發(fā)癲癇，故采用頭孢三代加去甲萬古霉素，其效果均治愈。,18,.,當(dāng)膿腫尚未局限時一般只采用抗菌素及降低顱壓的藥物，包膜形成后可行手術(shù)治療。大多數(shù)膿腫為2.5cm，非手術(shù)不能治愈。 穿刺法：特別適用于膿腫部位較深或位于語言中樞、運(yùn)動中樞等主要功能部位，或由于年老體弱或患有其它嚴(yán)重疾病或病情危重不能耐受開

9、顱手術(shù)者。不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫內(nèi)有異物者 。,19,.,CT引導(dǎo)下的腦立體定向進(jìn)行穿刺的方法是治療深部及多發(fā)性腦膿腫的首選方法。 引流法：治療原理與穿刺抽膿相同，但可以免去反復(fù)進(jìn)行穿刺帶來的不便。適用范圍與上述穿刺法基本相類似。通常用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫。,20,.,膿腫切除術(shù)：要在膿腫包膜完全形成后進(jìn)行。腦膿腫切除適用于病人的一般狀況較好，能耐受開顱手術(shù)，膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者?；蛴捎谀撃[壁較厚，估計通過穿刺抽膿或引流無法解決者 ?；蛲ㄟ^穿刺引流后癥狀不見好轉(zhuǎn)者。臨床上對多房性腦膿腫一般都主張進(jìn)行開顱手術(shù)切除。對于膿腫已破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水及穿刺抽膿后不

10、見好轉(zhuǎn)時也應(yīng)緊急行膿腫切除術(shù)。,21,.,22,.,23,.,腦膿腫袋形縫合術(shù),24,.,25,.,26,.,27,.,膿腫的復(fù)發(fā)問題：（1） 原發(fā)感染病灶未處理或未徹底處理，繼續(xù)顱內(nèi)侵入。 （2）手術(shù)時膿腫破潰、膿液外滲、污染創(chuàng)口，日后形成新的膿腫。,28,.,有認(rèn)為當(dāng)全身大劑量應(yīng)用抗生素時藥物能進(jìn)入膿腫腔，所以沒有必要在膿腫腔內(nèi)直接滴注抗生素。 對膿腫而言，抗生素治療的時間很大程度上取決于外科引流的效果和感染源對抗生素的敏感性。在大多數(shù)病例推薦68周的抗生素治療，膿腫的消退依靠連續(xù)的影像學(xué)檢查、監(jiān)測。膿腫的完全消退和對比增強(qiáng)異常的消失可能需要34月。對比增強(qiáng)的殘存區(qū)可能存在6個月，并且在一

11、小部分病人這些膿腫可能復(fù)發(fā)。,29,.,30,.,預(yù)后,Alderson統(tǒng)計：腦膿腫整體死亡率 19641968 42% 19741978 10% 19811986 4% 提高預(yù)后最重要的因素是CT或MRI掃描的快速診斷、外科定位和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥成為可能。另外，微生物學(xué)的進(jìn)步使致病菌的分離能力得到提高，并且能更容易的鑒定厭氧菌，從而進(jìn)行針對性的治療。,31,.,影響患者預(yù)后的指標(biāo)還是病人在就醫(yī)時的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。 若治療正確，多發(fā)腦膿腫的生存率與單發(fā)腦膿腫相似。 癲癇和腦積水是常見的后遺癥，在急性期，大約10%病例發(fā)生癲癇，隨后，常在診斷后的數(shù)年開始，3575%發(fā)生癲癇。 所有幸存者中伴長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者發(fā)生率3050%,.,32,謝謝！,33,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,34,.,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,35,.,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)