細(xì)菌性傳染病的抗菌治療

1、全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用,細(xì)菌性傳染病的抗菌治療,張永信 華山醫(yī)院傳染病科 抗生素研究所,傳染病 感染性疾病 病毒 支原體 衣原體 立克次體 細(xì)菌 螺旋體 真 菌 原 蟲 蠕蟲,Infectious Diseases,肝炎、結(jié)核等病人數(shù)居世界前位 某些已控制的傳染?。ㄑx病、性病等） 死灰復(fù)燃 新發(fā)傳染病艾滋病、SARS、禽流感等嚴(yán) 重威脅人群生命和社會安全,傳染病防治重要性,法定傳染病,病史 與發(fā)熱及感染定位、定性相關(guān)的為重點(diǎn) 體檢 實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查 流行病學(xué)資料：極其重要 病原檢查（病原學(xué)、免疫學(xué)、病原基因）,病原診斷是有效治療的關(guān)鍵,有病原體 流行性、地方性、季節(jié)性 有傳染性

2、免疫性,傳染病的基本特征,共同最突出表現(xiàn) 短期2W 某些細(xì)菌、寄生蟲病 傷寒、結(jié)核病、 急性血吸蟲病 長期低熱 某些細(xì)菌感染、病毒感染 結(jié)核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 4W 布魯菌病、CMV,1.發(fā)熱,弛張熱 39 日間波動(dòng) 3-4， 敗血癥、膿毒血癥、肝 熱退不盡 膿腫、嚴(yán)重結(jié)核、風(fēng)濕熱 稽留熱 40上下 日間波動(dòng)1 大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒 間隙熱 高熱間歇出現(xiàn) 日間波動(dòng)在 瘧疾、腎盂腎炎、淋巴 高熱與正常間 瘤、布魯菌病、回歸熱 波狀熱 逐漸上升、 布魯菌病 逐漸下降至低熱常溫 不規(guī)則熱 無規(guī)律、熱高低不等 流感、肺結(jié)核、癌性熱 消耗熱 39-40 日間波動(dòng)4-5， 嚴(yán)重毒血癥、險(xiǎn)惡,熱

3、型,風(fēng)疹 發(fā)熱第1天 面頸 軀干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 皰 痂 猩紅熱 第2天 頸 胸 全身、猩紅色針尖皮疹、劃痕癥、 帕氏線、蒼白圈 天花 第3天 離心性、面、頸、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、頸 軀干、四肢 前驅(qū)期、頰粘膜Kopliks斑 斑疹傷寒 第5天 軀干，上肢鮮紅斑血疹 暗紅、出血性，面部、下肢無疹 傷寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,2.皮疹 粘膜疹,猩紅熱樣皮疹 帕氏線（Pastia lines）,楊梅舌,口周蒼白,致病原的代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素 入血 頭痛、酸痛、譫妄、腦膜刺激癥、腸脹氣、中毒性心肌炎、休克,3.毒血癥,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、

4、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表現(xiàn),革蘭陽性菌感染的臨床表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈）紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,外毒素的特殊表現(xiàn),角弓反張,4.1.正確收集臨床標(biāo)本 規(guī)定用藥前收標(biāo)本，提高陽性率 及時(shí)正確收標(biāo)本，避免正常菌群污染 特殊培養(yǎng)，特殊試驗(yàn) 涂片染色 密切與微生物實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系,4.致病原,畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血

5、2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,血培養(yǎng),痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢,直接涂片,4.2.依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷 綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌 織壞死明顯惡臭 厭氧菌 遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌 劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致 膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎,明確致病原,尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色膿性分泌物流出,摘自,喉白喉,

6、中段尿鏡檢 細(xì)菌2/油鏡 10 CFU/ml 糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎 糞檢Wbc少 非侵襲性或產(chǎn)毒素細(xì)菌 糞檢G+桿菌 艱難梭菌 膿液涂片 多形G-桿 類桿菌 膿液涂片 G+球 葡、鏈 膿液涂片 G+桿 + 硫磺顆粒 放線菌,尋找規(guī)律,5,治療目標(biāo)明確 大多治療療效確切 抗病毒藥、抗菌藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥,傳染病的病原治療,特異性病原治療 抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥 一般對癥治療 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰、出血止血、肝腎功能衰竭糾正,傳染病的抗菌治療,選藥針對病原 劑量、療程參照規(guī)范 注意不良反應(yīng)、治療反應(yīng)等 注重傳報(bào)與相關(guān)人群防治,傳染病抗菌治療事項(xiàng),傳染病病原的抗菌治

7、療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,萊姆病的病原治療,立克次體病的原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,基本原則:早期、規(guī)則、全程，適量、聯(lián)合的“十字方針” 1.一線藥物 :異煙肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 鏈霉素(S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中HIV/AIDS者避免使用利福平 2.二線藥物 :對氨基水楊酸(P)、 丙硫異煙胺(PTH)、 阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福噴汀(DL473)和利福布汀、克拉霉

8、素等。國內(nèi)沒有生產(chǎn)的異煙腙、乙硫異煙胺、 環(huán)絲氨酸、 特立齊酮、紫霉素、恩維霉素等 3.氟喹諾酮類: 氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：耐藥結(jié)核，尤其是耐多藥結(jié)核；不能耐受傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物者 4.復(fù)合制劑 FRP、INH、PZA固定劑量復(fù)合制劑（衛(wèi)非特）和RFP、INH固定劑量復(fù)合制劑（衛(wèi)非寧）,結(jié)核感染的治療,頓服法:療效提高，而不良反應(yīng)未增加 強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段用藥法 :盡快殺死繁殖期菌群, ，使菌量急劇減少 ,防止或減少耐藥菌產(chǎn)生 ;殺滅殘留的少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌 間歇療法：使殘存的結(jié)核菌恢復(fù)對藥物的敏感性,結(jié)核病化學(xué)治療用藥方法,2S（E）HRZ/4H3R

9、3：即強(qiáng)化期2個(gè)月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個(gè)月，每周3次間歇使用H和R 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程間歇用藥方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個(gè)月；鞏固期4個(gè)月，每周3次間歇使用H和R 2S（E）HRZ/4HR; 全程每日用藥方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個(gè)月，每日使用H和R,標(biāo)準(zhǔn)短程化療,控制傳染原 傳報(bào)與相應(yīng)的消毒處理、預(yù)防措施 切斷傳染途徑 保護(hù)易感人群 人工主動(dòng)免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動(dòng)產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦

10、 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破傷風(fēng) 人工被動(dòng)免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護(hù) 抗菌藥物,傳染病的預(yù)防,控制傳染原 傳報(bào)與相應(yīng)的消毒處理、預(yù)防措施 切斷傳染途徑 保護(hù)易感人群 人工主動(dòng)免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動(dòng)產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破傷風(fēng) 人工被動(dòng)免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護(hù) 抗菌藥物,傳染病的預(yù)防,據(jù)藥敏結(jié)果和患者的用藥史制定個(gè)體化治療方案 常以二線藥物為主:對氨基水相酸

11、（P）、丙硫異煙胺、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、氟喹諾酮類、克拉霉素、氯法齊明等。氟喹諾酮類起重要角色，方案中至少要有2種敏感或患者未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少3個(gè)月，鞏固期至少18個(gè)月,慢性傳染性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病,多菌型（包括瘤型、界線類偏瘤型和多數(shù)中間界線類型涂片查菌陽性） 利福平600mg每月1次監(jiān)服，氯苯吩嗪300mg每月1次監(jiān)服后300mg每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次 自服。療程至少2年或至臨床癥狀消失，細(xì)菌檢查陰性 少菌型（包括結(jié)核樣型、界線類偏結(jié)核樣型、少數(shù)中間界線類型和未定類型涂片查菌陰性） 利福平600mg 每月1次監(jiān)服，氨苯砜100mg 每日1次自服。

12、療程至少6個(gè)月或至臨床癥狀消失 麻風(fēng)反應(yīng)的治療 潑尼松 ,沙利度胺（反應(yīng)停）,麻風(fēng)的治療,淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,一次肌注 淋菌性咽炎 頭孢曲松或頭孢噻肟，一次肌注 淋菌性眼炎 頭孢曲松或大觀霉素,靜脈或肌注連續(xù)7天 妊娠期淋病 頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注 兒童淋病 頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注 淋菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天 淋菌性盆腔炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天 播散性淋病 頭孢曲松或大觀霉素，肌注10天以上 淋菌性腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上 同時(shí)有衣原體或支原體感染時(shí)，加用多西環(huán)素或阿奇霉素 10天以上 治療結(jié)束后2周內(nèi)，在無性接觸史情況下符合如下標(biāo)準(zhǔn)為治愈：癥狀和體征全部消失；在治療結(jié)束后47天作淋球菌復(fù)查陰性,淋病的治療,病原治療 首選青霉素或氨芐西林，療程至少7天 青霉素過敏者可選用氯霉素或頭孢曲松 對癥治療：高熱時(shí)物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)壓高時(shí)予20%甘露醇，快速靜滴脫水，驚厥時(shí)苯巴比妥鈉、地西泮止痙等 暴發(fā)型流腦的治療 擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上，正確使用血管活性藥物以糾正休克 肝素、適當(dāng)輸新鮮血液等治療DIC 毒血癥癥狀明顯者使用腎上腺皮質(zhì)激素 及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療，預(yù)防發(fā)生腦疝 保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用呼吸中樞興奮劑，吸氧，行氣