內(nèi)科學(xué) 庫欣綜合癥和原發(fā)性醛固酮增多癥

1、第七編分泌系統(tǒng)疾病，第十三章，Cushing綜合征，(Cushings syndrome )，溫州醫(yī)科高等院校附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科葛勝潔，1 .掌握皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)的主要病因2 .病理大姨媽要點，臨床特點和治療方法Cushings syndrome還： 又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism )各種原因引起腎上腺分泌細(xì)胞糖皮質(zhì)激素(以皮質(zhì)醇為主)過多引起的臨床綜合征，并伴有腎上腺雄性荷爾蒙激素及鹽皮質(zhì)荷爾蒙激素不同程度的分泌細(xì)胞增加。 定義，庫欣綜合征的臨床類型：1.典型病例2 .重癥3 .早期病例4 .以并發(fā)癥為主的5 .周期性、臨床表現(xiàn)、機制：過量Cortisol可促

2、進脂肪動員、分解增加、合成減少的糖異生變強，血糖上升，INS分泌細(xì)胞增加。 促進脂肪的合成和再分布。 脂代謝障礙：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。 鎖骨上窩脂肪墊。 以頰部及鎖骨上窩脂肪堆積為特征。 典型病例2 )蛋白質(zhì)代謝障礙：皮膚薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管紅色紫紋。 毛細(xì)血管的脆性增加的話容易出現(xiàn)皮下淤血。 肌肉萎縮和無力。 骨質(zhì)疏松，病理性骨折。 反應(yīng)歷程： Cortisol過多則蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增加則糖異生被強化，氮平衡為負(fù)。 3 )糖代謝障礙：末梢組織糖利用減少肝糖輸出增加糖異生增加糖負(fù)荷障礙繼發(fā)性(甾類化合物性)糖尿??；4 )電解質(zhì)障礙：機制： Cort

3、isol過剩引起的納金屬釷排出鉀元素、高血壓、低血鉀元素(脫氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、浮腫及夜尿增加5 ) 心血管病變引起高血壓的原因：冠狀動脈鹽皮質(zhì)樣作用容量擴展血管活性物加壓反應(yīng)抑制血管擴張；6 )全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力，不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)。 類偏狂，7 )感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成抑制中性白血球吞噬減弱，8 )血液改變多血質(zhì)：(RBC，WBC增加)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分率減少，9 )性腺功能故障機制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及皮質(zhì)醇引起的垂體促性腺激素抑制。 女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)障礙或絕經(jīng)、痤瘡、多毛的、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰莖肥大副腎癌男性功能下降：

4、陰莖縮小、睪丸變軟，庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，1，依賴ACTH的庫欣綜合征(1) 垂體ACTH依賴的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70% )好發(fā)年齡2040歲女性多于男性(女性3360男性)，蝶鞍達(dá)10%，有視野缺損、雙側(cè)顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常)，有各種病因和臨床特征， 腫瘤組織病理特征： (1)為多種腫瘤類型：厭氧細(xì)胞球腫瘤、嗜鹽化學(xué)基細(xì)胞球腫瘤、嗜酸性細(xì)胞腫瘤、混合性腫瘤組織功能特征： (1)垂體ACTH腫瘤的部分自主性，大量DXM可以抑制其分泌細(xì)胞(不依賴CRH (3)ACTH腫瘤， 在云同步中可分泌細(xì)胞多種荷爾蒙激素，如由PRL、(2)作為異位ACTH綜合征(ec

5、th綜合征)的小細(xì)胞球肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(部分分泌細(xì)胞CRH-ACTH放射荷爾蒙激素)。占庫欣綜合征10%，分型：1)緩慢發(fā)展型2 )快速進展型，正常腎上腺CT掃描，異位ACTH綜合征(肺部罹患癌癥)雙側(cè)腎上腺增生，常見原因(發(fā)病率排序)小細(xì)胞球肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞球瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌及腎上腺髓質(zhì)附睪、卵巢腮腺腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%的成年男性，腺瘤直徑34cm重量40g(530g )多，少數(shù)發(fā)病慢，病情不是多毛的，雄性激素增加程度輕，腎上腺腫瘤肉眼可見：包膜完整，褐色，表面光滑，質(zhì)地均勻，與正常腎上腺組織邊界清楚不依存于ACT

6、H的庫欣綜合征，(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushings syndrome 5%的晚期能轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟、肺的臨床癥狀為：高血壓、低血鉀元素(DOC增加關(guān)系)、女性多毛的， 痤瘡及雄激素增加DOC:11-deoxycorticosterone (脫氧皮質(zhì)酮)，(3)又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺癥，是小兒庫欣綜合征的表現(xiàn)或家族性發(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑0.5cm ) ACTH降低大量DXM抑制不能(自主分泌細(xì)胞)，(不依賴于ACTH的兩側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大重量多達(dá)24500g結(jié)節(jié)直徑0.5cm，良性ACTH降低大量DXM抑制不明顯，診斷步驟：是否是庫欣綜合征庫欣綜

7、合征的病因，診斷和鑒別診斷， 臨床表現(xiàn)：1.從典型的癥狀、有體征者外觀可診斷最有價值的生命體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2 .癥狀不典型者(以心力衰竭、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)鑒別留心，一、確診庫欣綜合征；1 .血液生化：血鉀元素下降； 代謝性堿中毒少數(shù)蝶鞍擴大腎上腺醫(yī)學(xué)超聲或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤，實驗室及特殊檢查，(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(g/dl ) 8am:275550 nmol/l (1020 ) 4pm:85203 .糖皮質(zhì)激素異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：晝夜節(jié)律消失，血漿皮質(zhì)醇水平上升，夜間高于白天，(2) 24h尿游離皮質(zhì)醇(24h終極格斗冠軍賽

8、)血漿游離皮質(zhì)醇腎小球過濾。 大部分腎小管都會被重吸收。 小部分隨尿排出，即尿游離皮質(zhì)醇。 腎上腺皮質(zhì)醇分泌細(xì)胞率相近，晝夜不受分泌細(xì)胞節(jié)律的影響。 具有較大診斷價值的異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高的庫欣病和腺瘤輕度或明顯升高的正常值： 130304nmol/24hU連續(xù)3次正常，可以排除庫欣綜合征，(3)抑制地塞米松(dexamethasone，dxm )試驗作用強(潑尼松龍40倍)，用量少代謝物的尿排泄量低，不影響尿代謝物測定的地塞米松d環(huán)已被16甲基修飾。 皮質(zhì)醇抗體(對皮質(zhì)醇d環(huán))與地塞米松無反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測定，目的：鑒別肥胖和庫欣病方法：(標(biāo)準(zhǔn)法)口服地塞米松0.

9、75mg、q8h或0.5mg q6h，連續(xù)2天。 測定了試驗前及試驗后第2天的24h尿17-OH和24h終極格斗冠軍賽。 晚上0時口服地塞米松1mg，次日8時測定皮質(zhì)醇。 結(jié)果健康人24h尿17-OH、24h尿FC抑制在對照值的50%以下。 庫欣綜合征多數(shù)不能控制在對照值的50%以下。 血中皮質(zhì)醇可抑制到正常水平以下，即正常。 a .少量地塞米松抑制試驗、目的鑒別異位ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌癥的方法：口服地塞米松2mg、q6h，連續(xù)2天。 測試前及后第2天24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大量dxm可完全抑制ACTH分泌細(xì)胞。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者多

10、數(shù)未得到抑制，b .大量地塞米松抑制試驗、b.24h尿17-KS(17-ketosteroid )睪丸和腎上腺分泌細(xì)胞的雄性激素和代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來源于睪丸，2/3 4 .血漿ACTH測定ACTH來源于POMC (來源于正常人ACTH和皮質(zhì)醇，具有相同的晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增高、晝夜節(jié)律消失、CRH降低。 區(qū)別于腎上腺腫瘤的正常值：8am2. 3118 pmol/l (10.582 pg/ml )4pm1. 716.7 pmol/l (7. 676 pg/ml ) 12mn 08.7 pmol/l理想治療方案降低為術(shù)后1周內(nèi)腎上腺功能手術(shù)成功顯示

11、暫時性腎上腺功能不足的處理第四十五天各100毫克； 第67天各50毫克。 一周后，潑尼松龍510mg/d維持了612個月。 術(shù)后46個月ACTH分泌細(xì)胞功能恢復(fù)治療，2 .不能切除或不能手術(shù)者，腎上腺側(cè)全切，對側(cè)全切(90% )或全切，垂體放射性射線治療(直線加速器)。 術(shù)后留心用于Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體腫瘤)的防治。 荷爾蒙激素替代治療3 .垂體放射性射線治療：輕度或兒童。 成人有效率15 % 4.垂體大腺瘤：開顱手術(shù)，5 .藥物治療1 )溴氪(bromocriptine ) :多巴胺受體增強劑、ACTH、PRL和GH庫欣病泌乳上升抑制者，可以用溴氪停止52

12、0mg/d 2對垂體以上的腦組織療程36月副作用：困倦，體重增加，二，腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：手術(shù)腫瘤切除術(shù)后6個月至12個月腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期糖皮質(zhì)激素替代治療：潑尼松龍2030mg/d，階段性減量，維持量2.57.5mg/d維持期間為6個月至12個月3， 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大小結(jié)節(jié)狀增生雙側(cè)腎上腺切除、糖皮質(zhì)激素替代治療、四、異位ACTH綜合征：原發(fā)腫瘤治療、不能根治者、藥物治療、皮質(zhì)醇合成阻化劑甲吡咯烷酮(metopyronetest，metyrapppth )因此， 抑制皮質(zhì)醇合成氨基睡眠能量(aminoglutethimide )，抑制TC轉(zhuǎn)化為宮內(nèi)孕烯醇酮，阻止腎上腺皮質(zhì)

13、激素合成甲烷(0，p-DDD )可使束狀帶和網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞球壞死，復(fù)習(xí)思考問題，1 .皮質(zhì)醇增加癥2.cuss 3. Cushing病實驗室檢查和特殊影像學(xué)檢查的臨床意義、第七篇分泌系統(tǒng)疾病、第十四章、原發(fā)性醛固酮病(Primary Aldosteronism )、溫州醫(yī)科高等院校附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科葛勝潔、原發(fā)性醛固酮病(以下簡稱原發(fā)性醛固酮病)的主要病因、病理大姨媽、 掌握臨床特點和治療方法，講解病因及病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療，原發(fā)性醛固酮癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤、醛固酮自主性分泌細(xì)胞增加，引起留尼汪金屬釷排鉀元素、體液容量擴展，抑制腎素血管緊張肽系統(tǒng)活性。 臨床表

14、現(xiàn)為高血壓和低血鉀元素綜合征組。占高血壓患者10%的繼發(fā)性醛固酮?。耗I上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少、腎臟缺血等導(dǎo)致腎素血管緊張肽，繼發(fā)性醛固酮分泌細(xì)胞增加，概述、distaltubulesnaabsorptionkexcretion、renin、 aaal aldosterone、angiotensinogen、Effective blood Volume BP、真實本地屬性ANP、 hyperkalemiahyponatremiaacthasf effectivebloodvolumebpdistaltubulesnaprostaglandin-adrenergic stimulate，

15、醛固酮分泌細(xì)胞的調(diào)節(jié)angiotension angiotensin I，()，腎上腺醛固酮瘤65 % (aldosteroneproducingadenoma，APA )特發(fā)性醛固酮癥15%。 IHA )糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮病(glucocorticoid-remediablealdosteronism，GRA )原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生1 % (主腎上腺皮質(zhì)增生1 %，PAH ) 產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌的1 % (aldosteronesecretingadrenocorticalcarcinoma )可產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤(aldosteronesecretingectopictumor )兩腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)機制存在醛固酮刺激因子，對AngII的易感性作用增強的ACEI有2，血清素拮抗藥引起醛固酮降低3，垂體醛固酮分泌細(xì)胞促進因子，可以抑制病因和病理，正常解剖學(xué)：球狀帶-醛固酮合成酶催化劑束狀帶-11-羥化酶； 醛固酮合成酶催化劑與11羥化酶基因位于同一第8號染色體。 DNA查詢密碼區(qū)有95%相同同源染色體間的遺傳物質(zhì)不均勻交換。 醛固酮合成酶催化劑基因與11-羥化酶基因的5末端調(diào)控序列(均為8號染色體)的查詢密碼序列融合(嵌合體)。 基因產(chǎn)物包括醛固酮合成酶活力、束狀帶表達(dá)、ACTH控制、發(fā)病機制，4，原發(fā)性