空洞病變的診斷與鑒別診斷

1、.,肺空洞病變的診斷與鑒別診斷,武漢大學中南醫(yī)院放射科 魯植艷 ,.,影像學上肺空洞-是肺內(nèi)的病變組織壞死、液化，經(jīng)支氣管引流排出后形成的空腔，當氣體進入空腔，并在高密度病灶內(nèi)形成低密度區(qū)域。 空洞是肺部疾病常見的一種影像學表現(xiàn)。很多疾病在發(fā)展過程中可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。,.,分 型,薄壁空洞（3mm） 厚壁空洞（3mm) 蟲蝕樣空洞(無壁空洞）,.,空洞壁厚15mm95%為惡性病變。 515mm良惡性相當。 空洞壁最厚處4mm92%為良性病變。,.,1、薄壁空洞,主要由薄層的肉芽組織及纖維組織構(gòu)成。 X線上為邊緣完整、光滑，境界清楚的透亮區(qū)。 呈圓形，洞壁約2-3mm

2、,均勻性薄壁，壁內(nèi)緣光滑，外緣規(guī)整，邊緣多模糊，周圍見滲出性病變或樹芽征。 空洞多無液平。 多見于肺結(jié)核。,.,.,.,.,2、厚壁空洞,空洞壁由干酪樣壞死、肉芽組織及纖維組織或腫瘤組織構(gòu)成。 存在于片狀、肺段或肺葉陰影內(nèi)的透亮區(qū)，壁內(nèi)緣清、外緣不清、有氣液平面，見于急性肺膿腫。 腫塊、結(jié)節(jié)內(nèi)空洞、偏心、壁內(nèi)緣凹凸不平、有壁結(jié)節(jié)，見于肺結(jié)核、肺癌。,.,急性肺膿腫,.,繼發(fā)性肺結(jié)核,.,肺腺癌,.,3.蟲蝕樣空洞,多見于干酪型肺炎，干酪性壞死經(jīng)支氣管排出形成。 亦可見于肺浸潤型黏液腺癌，腫瘤細胞附壁生長，形成活瓣樣官腔阻塞，導致肺泡腔過度充氣，形成空洞征。 表現(xiàn)為大片實變中大小不等、形態(tài)不規(guī)則

3、的多發(fā)透亮區(qū)，洞壁不明顯，實變區(qū)可見充氣支氣管。,.,干酪型肺炎,.,肺浸潤型黏液腺癌,.,分 類,常見形成空洞的疾?。?肺結(jié)核 肺膿腫 肺真菌感染 周圍型肺癌 肺浸潤型黏液性腺癌 肺轉(zhuǎn)移瘤 肺韋格納氏肉芽腫,.,結(jié)核空洞,1、蟲蝕樣空洞 2、薄壁空洞 3、厚壁空洞,.,干酪性肺炎-蟲蝕樣空洞,.,.,蟲蝕樣空洞,見于干酪型肺炎，干酪性壞死經(jīng)支氣管排出而成。 表現(xiàn)為大片實變中大小不等、形態(tài)不規(guī)則的多發(fā)透亮區(qū)，洞壁不明顯為干酪樣壞死肺組織，實變區(qū)可見充氣支氣管。,.,肺結(jié)核-薄壁空洞,.,衛(wèi)星病灶,.,薄壁空洞,結(jié)核空洞最常見類型 浸潤型肺結(jié)核病變內(nèi)發(fā)生干酪樣壞死后產(chǎn)生的空洞。 呈圓形，大小不一

4、，洞壁約2-3mm,為均勻性薄壁空洞，壁內(nèi)緣光滑，周圍見滲出性病變或樹芽征。,.,浸潤干酪樣厚壁空洞,厚壁空洞,.,結(jié)核性厚壁空洞合并鈣化,.,結(jié)核球中小空洞、裂隙樣空洞,.,.,.,結(jié)核-厚壁空洞,見于病史長、慢性遷延不愈患者，結(jié)核球或局限性干酪樣病灶中發(fā)生的空洞及慢性纖維化空洞 慢性纖維化空洞常為不規(guī)則形態(tài)，洞壁厚且厚壁不均，內(nèi)外緣均不規(guī)整，洞壁可見鈣化，周圍常有纖維條索影相連 結(jié)核球空洞較小，可為裂隙狀,.,結(jié)核性空洞影像特點,空洞壁厚薄不一，以薄壁、光滑空洞多見。 厚壁空洞多為近肺門側(cè)偏心性的空洞，洞壁內(nèi)緣可凹凸不平；洞壁可有鈣化，壁外緣可有纖維條索相連。 空洞內(nèi)多無氣液平面。 空洞壁

5、不強化或僅有輕度強化。,.,結(jié)核好發(fā)部位常見（上葉尖后段及下葉背段） 病變周圍有衛(wèi)星病灶 結(jié)核病灶具有多樣性，累及周圍肺組織形成衛(wèi)星灶。,.,肺內(nèi)可見多發(fā)病灶、樹芽征等 肺內(nèi)多伴有邊界模糊的斑片影、實變影，纖維條索或斑點狀鈣化及小葉中心性結(jié)節(jié)，樹芽征。,.,常合并結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)，胸膜肥厚、黏連、鈣化,.,2.肺膿腫,急性肺膿腫 慢性肺膿腫 血源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫,.,急性肺膿腫,急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，一周左右后可有大量膿痰咳出，腥臭味。 X線：急性期見較大片狀的致密陰影，實變中如有壞死、液化則有局部密度稍減低；壞死物排出后形成空洞。 CT：急性期形成的空洞內(nèi)

6、壁多不規(guī)則。,.,急性肺膿腫,.,急性肺膿腫,.,.,.,慢性肺膿腫,膿腫周圍炎性浸潤吸收 纖維結(jié)締組織增生洞壁周圍不規(guī)則 廣泛纖維條索影及胸膜增厚影 厚壁空洞，有或無液平 可有支氣管擴張及肺氣腫出現(xiàn),.,慢性肺膿腫,.,.,.,血源性肺膿腫,兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片狀密度增高影，肺外周多見 結(jié)節(jié)常邊緣模糊，周圍有滲出 其內(nèi)液化壞死呈低密度或出現(xiàn)小空洞 、液平,.,.,.,血源性肺膿腫病灶多變、易變、快變，此起彼伏,.,繼發(fā)性肺膿腫,繼發(fā)鄰近感染肺膿腫 患側(cè)膈肌升高，活動受限 膈上大片致密影，內(nèi)有液平面的空洞 胸膜肥厚粘連,.,.,肺膿腫常有氣液平面 肺膿腫患者有高熱、寒戰(zhàn)、咳膿臭痰 血象異常，白

7、細胞高，中性粒細胞比例高 病灶變化快,.,肺真菌病,肺真菌性空洞常見于曲霉菌病、隱球菌病 曲霉菌病空洞既可以是基礎疾病肺結(jié)核、支氣管擴張形成，也可以是血管侵襲性曲霉菌病破壞肺組織形成,.,空洞內(nèi)見曲菌球,.,.,.,.,.,.,曲菌球由曲霉菌菌絲、炎性細胞、纖維蛋白、粘液和壞死的肺組織、細胞碎屑組成球形物。 新月征：曲菌球填充于空洞內(nèi)，見裂隙樣或半月形透光區(qū) 可活動：空洞內(nèi)的曲菌球大部分可以隨體位改變呈重力性移位，即滾球征。所以，大部分曲菌球位于空洞底部，亦可見少數(shù)懸浮于空洞中，呈懸球征。 曲菌球結(jié)節(jié)無血供，不強化。,.,隱球菌結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞,.,.,.,空洞為隱球菌的重要CT征象 可為結(jié)節(jié)腫塊

8、內(nèi)單發(fā)空洞或多發(fā)小空洞 空洞為厚壁，內(nèi)壁常不規(guī)整，外壁可分葉，邊界不清 洞壁外緣可見暈征,.,肺真菌病影像具有多發(fā)、多樣、多變病灶 曲霉菌及隱球菌感染均以肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊、實變?yōu)橹?，兩者均有較為特征的“暈征” 曲霉菌病空洞內(nèi)含曲菌球、菌絲，可出現(xiàn)空氣新月征、懸球征，曲菌球可移動 隱球菌病灶以胸膜下分布為主,.,周圍型肺癌,肺腺癌、鱗癌腫瘤內(nèi)血管壓迫、破壞，癌組織缺血壞死經(jīng)支氣管肺排出可形成空洞 洞壁為壞死和增殖的腫瘤組織,.,肺癌厚壁空洞,.,.,.,.,肺癌空洞形成，從整體形態(tài)看病變?nèi)跃哂蟹伟┨攸c，如 分葉征、毛刺征、切跡征，胸膜凹陷，血管集束征；周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯，實質(zhì)內(nèi)不定行惡性鈣化 ，遠

9、處轉(zhuǎn)移 、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，支氣管狹窄與截斷等,.,肺癌空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，可見附壁結(jié)節(jié) 肺癌實性部分、空洞壁有中度、明顯均勻強化。 肺癌空洞多位于遠肺門側(cè)。 肺癌空洞多為厚壁、偏心空洞，空洞中心偏于遠肺門側(cè),.,肺浸潤型黏液性腺癌,2011年，原粘液性支氣管肺泡癌更名為肺浸潤型黏液腺癌，此型具有與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌相似的組織學特點，ck-20可表達陽性。 此型分化較好，進展慢，臨床癥狀以咳嗽，晚期則大量咳粘液痰,.,混合型磨玻璃樣影,實變伴充氣支氣管影,以上三幅圖中可見多發(fā)結(jié)節(jié)、實變影，且大多存在空洞、假空洞。有專家認為浸潤型粘液腺癌腫瘤細胞先形成空洞病灶，再分泌黏液形成實變、磨玻璃

10、影，故影像上為以空洞為中心的實變。這點可與肺膿腫空洞鑒別。,.,.,空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤,腺癌鱗癌在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移易形成空洞。 其中鱗狀細胞癌以男性頭頸部與女性生殖器腫瘤多見，腺癌主要來自結(jié)腸及乳腺癌。 肺癌亦可發(fā)生空洞性肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)病灶內(nèi)可有空洞形成,.,牙齦癌多發(fā)肺轉(zhuǎn)移,.,肝癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,.,肺癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,.,多發(fā)結(jié)節(jié)合并小空洞，病灶隨機分布 空洞圓形，大小不一、壁薄，光滑均勻，直徑在0.50.8cm左右。 有腫瘤病史,.,肉芽腫性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA）,繼往稱韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis, WG

11、)是一種病因不明的以壞死性肉芽腫和壞死性血管炎 為特征的多系統(tǒng)疾病，上呼吸道、肺臟、腎臟損傷是該病典型的三聯(lián)征表現(xiàn)多見，也可以僅局限于肺部。 臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀 腫瘤細胞附壁生長，形成活瓣樣官腔阻塞，導致肺泡腔過度充氣，形成空洞征和假空洞癥。,.,.,.,鑒別,.,.,.,.,影像表現(xiàn)（合并空洞，常誤診）,洞壁多厚薄不均、可為薄壁、厚壁或呈結(jié)節(jié)狀 內(nèi)壁多不光整、空洞中央可見結(jié)節(jié)，呈“孤島征”、環(huán)形空洞 合并感染時空洞內(nèi)可見氣 - 液平面 增強掃描洞壁強化明顯,.,.,囊性PCP卡氏肺孢子菌病肺炎,男性 33歲 HRCT 兩肺毛玻璃影 肺實變 多發(fā)薄壁囊腫 小葉間

12、裂增厚.,.,毛霉菌感染,其他少見空洞,.,.,.,肺淋巴管平滑肌瘤病,肺淋巴管平滑肌瘤病的肺囊腫具有顯著特點，為全肺均勻分布的大小不等的薄壁囊腫，直徑在0.55cm之間，囊壁的厚度一般2mm。早期囊腫較小，隨病情發(fā)展囊腫加大。 這類形態(tài)的囊腫發(fā)生率為100%，是診斷肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依據(jù)。,.,包囊蟲,.,肺放線菌病,.,95,圖a-d艾滋病相關(guān)性馬紅球菌肺炎 病史：CDC確認艾滋病患者。男，35歲。陣發(fā)性咳嗽、咳痰，以白色稀泡痰為主，體溫最高40，CD4 93cells /l。 圖示：（圖a-b）DR正側(cè)位顯示右側(cè)肺門巨大球形腫塊陰影，其中可見空洞陰影及液-氣平面陰影。（圖c）HE染色，肺組織內(nèi)出血，大量淋巴細胞聚集。（圖d）馬宋染色，其內(nèi)可見分枝狀紫紅色馬紅球菌。,馬紅球菌,a,b,d,c,.,組織包漿菌病,.,馬爾尼菲青霉菌,.,白色假絲酵母菌,.,肺奴卡菌病,.,空洞病變診斷要點,1、單發(fā) or 多