從最新高血壓指南更新..ppt

1、從最新高血壓指南更新 看降壓治療使腦卒中防治獲益,陳源源 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心,2009年更新的高血壓相關(guān)指南,日本高血壓診治指南2009 (JSH 2009) 歐洲高血壓指南更新版（ESC 2009） 加拿大“高血壓教育計劃” 更新 2009 美國高血壓協(xié)會高血壓分類和定義更新,穩(wěn)中求細(xì),強調(diào)治療前的評估,血壓的評估 靶器官損害的評估： 左心室肥厚：心電圖 超聲心動圖 腎損害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿/肌苷比 eGFR 頸動脈超聲：,靶目標(biāo),基于大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，“降壓達(dá)標(biāo)”已被視為抗高血壓治療的核心策略。,J形曲線,INVEST研究 22576 例伴有冠心病的高血壓患者 舒張壓60

2、70mmHg患者組主要終點發(fā)生率增高近1倍 舒張壓60mmHg組的主要終點發(fā)生率增高2倍 血壓為112/72mmHg時其心血管風(fēng)險最低,TNT研究 與血壓130/70mmHg的患者組相比，收縮壓110mmHg的患者終點事件發(fā)生率增加3倍，舒張壓60mmHg者終點事件發(fā)生率增加3.3倍。,J形曲線,過度的降壓治療可能導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生率。 當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時患者心腦血管事件危險性逐漸增加。,J形曲線,J形曲線-老年高血壓患者,收縮壓顯著增高，舒張壓正常甚至偏低 高血壓的主要危害在于增加腦卒中的發(fā)生率 強力控制血壓可能會減少由收縮壓升高所導(dǎo)

3、致的卒中事件 但有可能因舒張壓過低而增加缺血性心臟事件的風(fēng)險。,J形曲線-老年高血壓患者,脈壓較大的單純收縮期高血壓患者，需要根據(jù)患者靶器官損害情況在收縮壓與舒張壓水平之間尋找一個最為理想的平衡點。 已經(jīng)存在明顯冠心病的患者，在保證舒張期血壓不低于70mmHg的前提下，應(yīng)該積極降低收縮壓水平。,不同于西方國家，對2億中國高血壓人群生存和生活質(zhì)量造成極大威脅的是腦卒中事件 中國高血壓人群發(fā)生卒中和心梗的比值比為8.0或8.7 對于中國人，血壓與腦卒中的關(guān)系較血壓與其他心血管事件的關(guān)系更為密切,腦卒中發(fā)生的巨大后備軍,在卒中的防治中，危險因素評估、平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)至關(guān)重要！,American Jour

4、nal of Hypertension 1997;10:634,與腦卒中相關(guān)的血壓類型,腦卒中發(fā)病的日夜節(jié)律變化,腦卒中和心臟猝死的發(fā)病呈現(xiàn)日夜節(jié)律變化。 疾病的高峰發(fā)作時間均在上午6:0012:00之間。 人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節(jié)律變化。 高血壓患者有更多的非杓型血壓改變（夜間血壓負(fù)荷增高），出現(xiàn)心腦血管事件也在這部分患者中多見。,Elliott WJ, Stroke 1998;29:992-996,中風(fēng)的發(fā)作最易發(fā)生在凌晨,防治腦卒中理想的降壓藥物一：,能在24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。 阻遏清晨覺醒后的血壓驟升

5、，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發(fā)時段。 同時能夠維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的血壓模式，有效保護(hù)心腦的靶器官功能。,OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,頸動脈內(nèi)膜-中層厚度與心血管危險,不同頸動脈內(nèi)膜-中層厚度 與累計未發(fā)生心血管事件的關(guān)系 (n=4476),頸動脈狹窄病人血壓對卒中危險的影響,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583,阻力小動脈壁/腔(M/L)比值,Rizzoni D. Circulation 2003;108:2230-2235,降壓治療對阻力小動脈重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用,Schiff

6、rin EL. Am J Hypertens 2004;17:1192-1200,鈣拮抗劑及RAS阻斷劑不僅能很好的降低血壓，還可以進(jìn)一步的改善頸動脈和主動脈的擴張性。 改善內(nèi)皮功能，糾正血管的結(jié)構(gòu)及功能的異常，降低腦血管事件的發(fā)生及死亡。,防治腦卒中理想的降壓藥二： 改善動脈結(jié)構(gòu)/功能的降壓藥物,收縮壓、舒張壓、脈壓,單純收縮期高壓的升主動脈壓力波。波反射提前落在收縮中晚期，使收縮壓增高而舒張壓呈指數(shù)衰減。,正常成年人升主動脈壓力波：波反射主要落在舒張期。,收縮壓隨著年齡的增長持續(xù)升高,收縮壓隨著年齡的增長持續(xù)升高,隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左

7、右緩慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,老年人血壓變異大,老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大 老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%17.3%，臥位起立時更易發(fā)生 由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件,防治腦卒中理想降壓藥三： 在老年人群需特別強調(diào)平穩(wěn)降壓,長效：T/P比值高 平穩(wěn)：平滑指數(shù)大 控制晨起血壓增高,防治腦卒中理想降壓物,能在

8、24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓： 降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。 改善動脈結(jié)構(gòu)/功能的降壓藥物： 抗氧化 影響平滑肌細(xì)胞膜重構(gòu) 促進(jìn)一氧化氮合成、 抗動脈粥樣硬化 在老年人群需特別強調(diào)平穩(wěn)降壓 長效：T/P比值高 平穩(wěn)：平滑指數(shù)大 控制晨起血壓增高,NS,ACEI,受體 阻滯劑,CCB,利尿劑,Am J Hypentens 2001,14:241.,CCB降壓幅度最大，為基礎(chǔ)的降壓藥物,SBP mmHg,5,10,15,NS,P0.005,第一代：傳統(tǒng)的 （多次給藥） 維拉帕米、地爾硫卓 硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平,第二代：改良釋放 （每日一次兩次） 維拉帕米SR、硝苯地平

9、 XL/GITS、非洛地平 ER 尼爾硫卓CD、伊拉地平 CR,鈣通道阻滯劑的分類,Messerli FH. Am J Hypertens 2002; 15: S94-S97,苯磺酸氨氯地平,左旋體 藥理活性部分,右旋體 產(chǎn)生副作用的部分,施慧達(dá),青出于藍(lán)，而勝于藍(lán)！,兩組治療后SBP和DBP的降壓幅度,*：與基線相比，P0.001,*,*,*,SBP,DBP,*,*,p0.05,p0.05,左旋氨氯地平,氨氯地平,氨氯地平與左旋氨氯地平4周末ABPM,左旋氨氯地平(施慧達(dá)),氨氯地平(絡(luò)活喜),評價抗高血壓藥物療效長效、平穩(wěn)、持久的指標(biāo)：,谷/峰比值 (T/P比值)是長效的指標(biāo) 平滑指數(shù)(s

10、moothness index, SI)是平穩(wěn)的指標(biāo),T/P比率計算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,給藥,下次給藥,安慰劑,血壓,谷值,藥物,給藥后時間,左旋氨氯地平的長效性,施慧達(dá) 2.5-5mg,降壓平穩(wěn)性指標(biāo)平滑指數(shù) (SI),Parat et al, J Hypertension 1998.,平滑指數(shù)(SI)： 給藥后血壓每小時變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值。,左旋氨氯地平的降壓平穩(wěn)性,薈萃分析了近1500例患者的平滑指數(shù),Boehringer Ingelheim Data on file,藥物,病例,收縮壓SI,舒張壓S

11、I,氨氯地平5mg,206,1.00,0.80,氯沙坦50mg,50,0.66,0.57,纈沙坦80mg,197,0.76,0.62,施慧達(dá) 2.5mg,122,1.04,0.88,替米沙坦80mg,860,1.05,0.87,苯磺酸左旋氨氯地平的 抗動脈粥樣硬化作用,血管內(nèi)皮是血管壁上具有內(nèi)分泌功能的重要屏障 隔離管壁組織與血液 通過膜受體及其負(fù)責(zé)的細(xì)胞內(nèi)途徑合成并釋放一系列血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管壁平滑肌緊張度 內(nèi)皮功能障礙與原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、慢性心衰、冠狀動脈病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),血管內(nèi)皮的生理功能,一氧化氮(NO)：引起平滑肌松弛 前列腺素(PGI2)：引起平滑肌松弛 內(nèi)

12、皮素(ET)：內(nèi)源性收縮因子，具有強大的縮血管作用,內(nèi)皮細(xì)胞分泌的主要血管活性物質(zhì),高血壓對內(nèi)皮功能的影響,血管內(nèi)皮保護(hù)的主要措施,抗高血壓藥物 抗氧化劑 維生素C、E 及維生素A 葉酸 調(diào)脂治療 內(nèi)皮種植及基因治療 替代治療：左旋精氨酸,CCB內(nèi)皮保護(hù)機制,鈣拮抗劑可提高內(nèi)皮依賴性舒血管作用, 而對非內(nèi)皮依賴性舒血管作用無影響 增加EDRF釋放 阻止ET介導(dǎo)的異常血管收縮 減少內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá) 降低缺血后內(nèi)皮細(xì)胞的通透性,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年10月第5卷第10期,左旋氨氯地平能抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成血漿內(nèi)皮素，增加NO的分泌，調(diào)節(jié)ET和NO平衡的功能。,35,45,55,65,

13、75,血漿內(nèi)皮素,(pg/mL),一氧化氮,(mol/mL),治療前,治療后,左旋氨氯地平對高血壓病病人血管內(nèi)皮功能的影響,ET 較正常對照組顯著升高(P0.05) NO顯著降低(P0.05),50例高血壓患者,左旋氨氯地平對高血壓不同頸動脈病變患者 血清中血管活性物質(zhì)的影響,211 項目,左旋氨氯地平對高血壓不同頸動脈病變患者 血清中血管活性物質(zhì)的影響,211 項目,苯磺酸左旋氨氯地平對原發(fā)性高血壓頸動脈內(nèi)膜增厚的消退作用,右江醫(yī)學(xué)2008 年第36 卷第2 期,n=43 n=40,左旋氨氯地平可逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT 增厚 其逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT 的作用機制可能是左旋氨氯地平良好的降壓作 用有利于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、維護(hù)血管內(nèi)皮功能,左旋氨氯地平組與治療前相比：P0.05,左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護(hù)作用,