《冠心病專題》PPT課件.ppt

1、心電圖冠心病專題,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院影像教研室 孫敬和,主要內(nèi)容,心肌缺血 概述 心肌缺血心電圖改變及發(fā)生機(jī)制 冠心病與ST-T改變 心肌梗死 心肌梗死的基本心電圖改變 心肌梗死的心電圖演變及分期 心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的病理與分類 心肌梗死的合并癥,概念： 是指冠狀動(dòng)脈的供血不能滿足心肌代謝需要。心肌缺血是因心肌的氧供應(yīng)和需求的不平衡所引起，包含兩層面含義。 病因：冠脈因素；非冠脈因素 缺血部位：左室與右室；外膜與內(nèi)膜 心電圖對(duì)缺血的診斷價(jià)值,一、心肌缺血（myocardial ischemia）,（一）心肌缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn),A、缺血（myocardial ischemi

2、a） 方 法：犬分離冠狀動(dòng)脈止血鉗阻斷幾分鐘松鉗。 心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波 群不受影響。 特 點(diǎn)：損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的。 超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無(wú)細(xì)胞溶解；除極完全不受影響。,B、損傷（Injury） 方 法：犬分離冠狀動(dòng)脈止血鉗阻斷20分鐘后松鉗。 心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線。 松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù)。 特 點(diǎn)：1、復(fù)極影響擴(kuò)大；2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞水腫變形，仍為 可逆性；3、除極不受影響。,C、壞死（necrosis） 方 法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)1小時(shí)后出 現(xiàn)Q波，松鉗。 心電圖：T波倒置；ST

3、段抬高；Q波。 松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆。 特 點(diǎn)：1、除極改變：Q波；2、心肌細(xì)胞膜崩解， 胞漿凝固，核消失（壞死）。,（二）心肌缺血心電圖改變及機(jī)制,T波改變 ST段改變 其他改變 QRS波群變化/Q-T間期延長(zhǎng)/U波改變/心律失常,心內(nèi)膜面缺血：T波對(duì)稱性高聳直立,心外膜面缺血： T波對(duì)稱性倒置,T波改變及機(jī)制,表現(xiàn)： 1. ST段下移：典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜型下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。 2. ST段抬高：肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6 導(dǎo)聯(lián)ST抬高超過(guò)0.1mv，V1-V3超過(guò)0.3mv，形態(tài)多呈弓背向上型。 機(jī)制: 收縮期損傷電流/舒張

4、期損傷電流,ST段改變及機(jī)制,（三）冠心病與ST-T改變,1.急性冠狀動(dòng)脈供血不足 （1）典型心絞痛（心肌耗氧增加所致） 一過(guò)性ST-T缺血性改變 一過(guò)性U波倒置，QT延長(zhǎng) 一過(guò)性心律失常 （2）變異型心絞痛（冠脈痙攣所致） ST段抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常,勞力型心絞痛,變異型心絞痛07:52,07:53,07:54,07:55,07:55:20,07:56,07:57,2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 STT缺血性改變 U波倒置，QT延長(zhǎng) 左室肥大 心律失常,概念： 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。 臨床特點(diǎn)： 持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、

5、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,二、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）,冠狀動(dòng)脈供血,右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。 左室：其血液供應(yīng)50%來(lái)自于左降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來(lái)自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血 。,冠狀動(dòng)脈供血,室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 傳導(dǎo)系統(tǒng)： 竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給； 房室結(jié)的血液90%由右

6、冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給； 右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈源供血。,冠狀動(dòng)脈病變與梗死部位,左冠狀動(dòng)脈： 前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳 頭肌梗死。 回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 左主干廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動(dòng)脈： 下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。,（一）基本圖形,（二）心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此，隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。 分期： 1. 超急性期（超急性損傷期） 2. 急性期（充分發(fā)展期）

7、3. 亞急性期（近期） 4. 陳舊性期（愈合期、慢性期）,急性心肌梗塞的圖形演變,1. 超急性期（超急性損傷期）,見(jiàn)于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）。心電圖以損傷為主，T波振幅升高，ST段抬高，常為一過(guò)性，易被忽視，很難記錄到。 巨大高聳T波； ST段斜行抬高； 急性損傷后室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，R波振幅增高，時(shí)間輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。,2. 急性期（充分發(fā)展期）,是一個(gè)發(fā)展過(guò)程，見(jiàn)于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。此期，心肌缺血、損傷及壞死的心電圖改變可同時(shí)并存，且其系列心電圖的改變?yōu)樾募」Ｋ酪?guī)律性演變的主要階段。 ST段向上顯著抬高，并與其后直立T波相融合形成呈單向曲線（mono-ph

8、asic curve）； T波幅度由開(kāi)始的高聳逐漸降低，繼而轉(zhuǎn)正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置； 壞死性Q波。,3. 亞急性期（近期）,見(jiàn)于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段逐漸下降，并基本恢復(fù)至基線水平； T波倒置逐漸加深，?？杀憩F(xiàn)呈典型的“冠狀T波”，以后T波倒置的幅度又逐漸變淺； 壞死型Q波相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)存在。,4. 陳舊性期（愈合期、慢性期）,常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。 部分病例Q波不變，約有1321的患者梗死性Q波逐漸減小或消失； ST段恢復(fù)正常（回至基線）； T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置或低平而穩(wěn)定不變。,（三）心肌梗死的定位診斷,定位診斷 前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：V3、V4

9、 前側(cè)壁： V4、V5、V6 高側(cè)壁：I、avL 廣泛前壁：V1-V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R,心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),注：+表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死圖形；表示該導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)壞死圖形； 表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段下移及T波增高。,下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,急性下壁心肌梗塞,陳舊性前間壁心肌梗塞,（四）心肌梗死的病理與分類,按有無(wú)壞死型Q波將心肌梗死分為： Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死 按有無(wú)ST段抬高將心肌梗死分為： ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死,（五）心肌梗死的合并癥,心律失常 室性心律失常：室早、室速、室顫 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)阻滯 室壁瘤,思考題,1、心肌梗塞的分期、心電圖特點(diǎn)以及定位診斷？,參考資料,1.臨床醫(yī)技學(xué)第一版，周偉生主編，廣東高等教育出版社，2007. 2.臨床心電圖分析與診斷第一版，張新民主編，人民衛(wèi)生出