CD診治要點(diǎn)及預(yù)后.ppt

1、克羅恩病診治要點(diǎn)和預(yù)后 （Crohns disease ， CD）,炎癥性腸病 （Inflammatory bowel disease，IBD） 潰瘍性結(jié)腸炎 UC 克羅恩病 CD 是一原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽 腫性疾病 近來(lái)CD在我國(guó)似有增高的發(fā)病率,CD病變部位 在全消化道任何部位 最多見(jiàn)部位小腸占65% （空腸29%、回腸71% ） 回盲部占60% 結(jié)腸占51%（ 其中右半結(jié)腸為4/5 ） 多見(jiàn)于末端回腸和鄰近結(jié)腸,CD 的年齡分布,Rosenberg IH. Crohn，s Disease. In:Cecil Text Book of Medicine.P.745W.B.Compa

2、ny,1988,病人總數(shù)489,一、診斷 Crohns 病的常見(jiàn)癥狀： 腹痛、腹瀉、發(fā)熱、便血、腹塊、腸瘺及 肛瘺疾病等，兒童影響生長(zhǎng)發(fā)育 Crohns 病的腸外表現(xiàn)： 口皰疹性潰瘍、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)紅斑 壞疽性膿皮病、PSC病等,克羅恩病的診斷難度大 癥狀不典型，應(yīng)懷疑CD的癥狀： 反復(fù)發(fā)作進(jìn)食后腹痛、大便習(xí)慣的改變、 間隙性或持續(xù)性腹瀉、不明原因發(fā)燒、 青少年發(fā)育遲緩、消瘦等 小腸部位的困難檢查手段常常延誤診斷， 延誤時(shí)間達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年 常需要與腸結(jié)核、腸淋巴瘤、腸白塞病、潰 瘍性結(jié)腸炎相鑒別,診斷： 影象學(xué)： 多節(jié)段炎癥伴僵硬狹窄、裂隙狀潰瘍、假 息肉形成及鵝卵石改變，腸壁增厚、瘺管

3、 內(nèi)鏡檢查是我們要特別重視和關(guān)注的 病理對(duì)確定診斷很重要,CD鏡下特點(diǎn)： 早期病變：散在、白色、淺表的、小圓形潰瘍， 似阿弗太潰瘍 進(jìn)展期可見(jiàn)： 1、潰瘍深大、縱行，形態(tài)不規(guī)則，周圍黏膜隆 起，似鋪路石樣或顆粒樣，稱卵石征 2、當(dāng)病變腸壁肌肥厚及廣泛的纖維化后，腸 壁僵硬、腸段環(huán)形狹窄，出現(xiàn)梗阻癥狀 3、另一重要表現(xiàn)為多節(jié)段腸段的跳躍性病變， 病變段之間的黏膜尚正常,馬XX 男 31歲 肝曲潰瘍伴增生,回腸末端潰瘍伴增生，病理肉芽組織增生,任XX 男 22歲 盲腸多個(gè)瘺孔樣及增生,小腸克羅恩病,l病理要點(diǎn)： 非干酪樣肉芽腫 隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少， 固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及 粘膜下層增寬

4、,活檢病理的陽(yáng)性率低： 我院發(fā)現(xiàn)伴有肉芽組織的24.1% 而大多的報(bào)告為黏膜組織慢性炎 由于活檢的組織塊小，取材的深度有限， 因此難以僅通過(guò)內(nèi)鏡病理作出CD的診斷,CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床和病理概念） （1）非連續(xù)性或區(qū)域性病變 （2）卵石癥樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 （3）全層性炎癥性病變（腫塊或狹窄） （4）類肉瘤樣非干酪性肉芽腫 （5）裂溝或瘺孔 （6）肛門部病變 難治性潰瘍及肛裂 具有 （1）（2）（3）者為疑診， 再加上（4）（5）（6）中一項(xiàng)為確診 如（4）者只要（1）（2）（3）中二條即可確診,診斷均依賴于 臨床表現(xiàn) 影象+ 病理（腸鏡 、小腸鏡、 膠囊內(nèi)鏡、小腸造影） 治療反應(yīng) 綜合分析

5、后作出診斷,簡(jiǎn)化CDAI 一般情況 0良好 1稍差 2差 3不良 4極差 腹痛 0無(wú) 1輕 2中 3 重 腹瀉 稀便每日一次記一分 腹塊（醫(yī)師認(rèn)定）0無(wú) 1可疑 2確定 3伴觸痛 并發(fā)癥 （關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)紅斑、壞疽性膿 皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、瘺管、膿腫）每個(gè)1分 4分為緩解期，5-8分中度活動(dòng)期，9 重度活動(dòng)期 輕度 無(wú)全身癥狀，腹部壓痛，包塊，梗阻 重度 有明顯腹痛，腹瀉、全身癥狀并發(fā)癥 中度 界于其間,血小板計(jì)數(shù)增高、CRP陽(yáng)性、血沉增高是 活動(dòng)期CD的標(biāo)志 治療過(guò)程中的療效判斷 有一定的診斷價(jià)值，但非特異性，所以 不能作為個(gè)體病人的診斷和鑒別診斷特 異性指標(biāo),常需要與 腸結(jié)核、腸

6、淋巴瘤、腸白塞病、 潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別,與腸結(jié)核的鑒別 腸結(jié)核內(nèi)鏡下的潰瘍以環(huán)周行潰瘍、 因?yàn)槁苑磸?fù)發(fā)生的炎癥，有瘢痕、 變形等改變，回盲部縮短、瘢痕集中 的特點(diǎn) 潰瘍呈跳躍性分布，以盲腸部位最多見(jiàn),回盲部活檢病理,粘膜組織增生，伴淋巴組織增生及上皮樣 肉芽腫形成，并可見(jiàn)少量炎性滲出物和肉 芽組織增生。,20070424于普外科行手術(shù),術(shù)中見(jiàn)： 腹腔淡黃色腹水1000ml，回腸及回盲部呈 節(jié)段性病變，多處腸管增生狹窄，漿膜及 腸系膜大量白色小結(jié)節(jié)，局部腸管有梗阻 擴(kuò)張，術(shù)中切除回腸及右半結(jié)腸，行小腸 橫結(jié)腸吻合,腸粘膜活檢的組織學(xué)表現(xiàn),活檢8塊粘膜組織中見(jiàn)9個(gè)上皮樣肉芽腫 部分肉芽腫中央似有

7、壞死,手術(shù)標(biāo)本的大體和組織學(xué)表現(xiàn),病變處腸壁全層炎 病變腸壁及淋巴結(jié)內(nèi)大量上皮樣肉芽腫 抗酸染色陽(yáng)性？ 抗酸桿菌（），PAS（），銀染（）,手術(shù)標(biāo)本的大體和組織學(xué)表現(xiàn),肉芽腫的特點(diǎn)： 直徑約0.2mm0.6mm左右 融合現(xiàn)象多見(jiàn) 中央見(jiàn)壞死 可見(jiàn)微小肉芽腫 潰瘍周邊見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和肉芽腫 累及腸壁全層,腸結(jié)核和CD活檢標(biāo)本病理形態(tài)比較,與腸結(jié)核比較，P0.05 華西醫(yī)大病理科報(bào)道,病理 腸結(jié)核（例，%） CD（例，%） (n=38) (n=30),肉芽腫 21（55.3） 9（30） 干酪樣壞死 7（28.4） 0（0） 非干酪樣肉芽腫 14（36.8） 9（30） 肉芽腫融合 16（42.2）

8、 0（0） 全層性炎 無(wú)法判定 無(wú)法判定 淋巴細(xì)胞聚集 21（55.2） 26（86.7） 潰瘍 25（65.8） 24（80） 黏膜下層增寬 無(wú)法判定 無(wú)法判定 慢性炎癥 36（94.7） 27（90）,病理表現(xiàn)肉芽腫的鑒別,如有以下情況則要懷疑CD的診斷是否 正確，需要反復(fù)考慮正確性： 1）急性單次發(fā)病、以急性發(fā)病而診斷的 2）近期使用過(guò)NSAID和抗生素藥物 3）老年突然發(fā)病 4） 病理報(bào)告非特異性慢性炎癥,為了避免誤診要與病理醫(yī)生緊密聯(lián)系 在鏡下表現(xiàn)正常和異常的部位都取得活 檢組織 要了解每個(gè)病人的末段回腸的情況 必要時(shí)重新評(píng)估診斷,二、治療：,CD治療目的 確定病變范圍和嚴(yán)重度 誘導(dǎo)

9、臨床好轉(zhuǎn)，癥狀緩解 維持癥狀緩解 改善生活質(zhì)量和教育,藥物治療幾個(gè)要點(diǎn)： 5-ASA對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎效果好 對(duì)于克羅恩病不理想 英國(guó)的IBD指南： 大劑量的美沙拉嗪（4g/d）對(duì)輕度回結(jié)腸 CD初始病人可能有效 美沙拉嗪局部應(yīng)用對(duì)輕-中度左半結(jié)腸 CD可能有效,藥物治療幾個(gè)要點(diǎn)： 激素是治療CD最好的藥物 激素靜脈應(yīng)用是適合重度CD患者 英國(guó)的指南： 氫化可的松400mg/d 或甲基潑 尼松60mg/d 對(duì)于重度CD合適,藥物治療幾個(gè)要點(diǎn)： 激素對(duì)于克羅恩病1個(gè)月反應(yīng)完全緩解48%， 部分緩解32%，無(wú)反應(yīng)20% 維持治療后對(duì)激素依賴36%，長(zhǎng)期有應(yīng) 答44%，抵抗20%,藥物治療幾個(gè)要點(diǎn) 不

10、要畏懼免疫抑制劑，他是目前擁有的最好的藥物， 以硫唑嘌呤（AZA）及6MP最好，兒童期研究其 作用也好，可減少激素用量 硫唑嘌呤誘導(dǎo)克羅恩病療效好，12個(gè)月緩解73%， 15個(gè)月42%。用藥要合適的劑量，用量不足無(wú)用 硫唑嘌呤劑量為 2-2.5mg/kg/日 6MP 1-1.5mg/kg/日,免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)：肝炎、胰腺炎、藥物 不耐受，白細(xì)胞下降，感染、淋巴瘤的 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍 用藥時(shí)應(yīng)該密切隨訪，定時(shí)實(shí)驗(yàn)檢查： 白細(xì)胞、肝功能，前八個(gè)月的每4周一次， 共8次,環(huán)磷酰胺（CYP）沖擊治療 1、對(duì)難治性CD患者 （激素改為口服時(shí)或強(qiáng)的 松30- 40mg/d的用量不能減少） 2、對(duì)于合并瘺的

11、病人有愈合作用 首次用藥400-600mg，加入500ml生理鹽水中 靜脈點(diǎn)滴，2周一次，共3次，以后每月一次， 共3次，以后每2月一次。治療過(guò)程中減少激 素用量。每月查血、尿常規(guī)，肝、腎功能,幾種藥物長(zhǎng)期維持治療的比較 藥物 劑量 緩解率 5-ASA 1.5-3g / 日 47%-69% 激素 無(wú) AZA 2-2.5mg /kg/ 日 54%-100% MTX 15mg / WK 65% 安慰劑 35%-64%,干細(xì)胞移植： 難治性IBD 30%-60% 的IBD為難治性 常規(guī)劑量激素?zé)o效 補(bǔ)救措施無(wú)效,激素不能長(zhǎng)期應(yīng)用 5-ASA療效有限 免疫抑制劑廣泛應(yīng)用，國(guó)外約50%病人應(yīng)用， 有無(wú)改

12、變病程？需要外科手術(shù)是重要判斷 指標(biāo)，但仍然有30%病人需要手術(shù)治療， 因?yàn)槊庖咭种苿┎荒芨淖凁つび下?藥物治療幾個(gè)要點(diǎn) 英夫利昔（infliximab）是腫瘤壞死因子（TNF） 單克隆抗體 治療重癥的及對(duì)激素?zé)o效的病人，療效好、迅 速，2周用藥后即有效,10周作用達(dá)70% 對(duì)瘺管的應(yīng)答作用好，54%有效，其中36%為 完全愈合，降低住院率和手術(shù)率 英夫利昔5mg / kg靜脈點(diǎn)滴，在第0、2、6周各 一次靜脈應(yīng)用,類克（Remicade ） infliximab 急性活動(dòng)期CD的治療 類克 常規(guī)藥 4周臨床 應(yīng)答率65% 17% (P0.001) 4周臨床 緩解率33% 4% (P0.00

13、5),從治療第10周54周時(shí),潰瘍消失 安慰劑 7% 5mg/kg/2week 46% 10mg/kg/2week 53%,新的治療CD目的 導(dǎo)致和維持胃腸黏膜愈合 生活質(zhì)量正常 預(yù)防并發(fā)癥 降低住院率,由于診斷的延誤和治療效果不佳，出現(xiàn) 各種并發(fā)癥，包括局部和全身并發(fā)癥 局部并發(fā)癥為腸出血，雖然不常見(jiàn)，但 慢性出血導(dǎo)致缺鐵性貧血 局部并發(fā)癥為腸管的狹窄導(dǎo)致不同程度 的腸梗阻、各種瘺,局部并發(fā)癥-瘺： 發(fā)生游離性腸穿孔比較少見(jiàn) 內(nèi)瘺的發(fā)生比較高，可見(jiàn)穿孔到腸襻間瘺、 腸與胃瘺、腸與腸瘺、腸與膀胱瘺、腸與 尿道瘺、腸與后腹膜瘺，以及導(dǎo)致的繼發(fā) 膿腫 還有肛瘺,內(nèi)科的治療不都是有效的 克羅恩病手術(shù)

14、理由是： 內(nèi)科治療無(wú)效，難治性克羅恩病， 藥物副作用不能服藥 手術(shù)適應(yīng)癥 穿孔、梗阻、腹部包塊、內(nèi)外瘺、消化道出血 肛周病變反復(fù)發(fā)作的病變,克羅恩病手術(shù)后： 1年內(nèi)內(nèi)鏡及GI復(fù)發(fā)率達(dá)到60% 5年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)到50% 手術(shù)后復(fù)發(fā)率3年30%-40% 所以手術(shù)后應(yīng)維持藥物治療,約30%-40%的UC 患者及 約70%-80%的CD患者需接受手術(shù)治療 UC 通過(guò)手術(shù)可達(dá)到根治目的 CD 的節(jié)段性、多部位發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā) 幾乎不可避免的發(fā)病特點(diǎn)決定了手 術(shù)是非根治性的,行確定性手術(shù) 原器官切除，靶器官修補(bǔ)，吻合 腸管和必要時(shí)加做近端改道手術(shù),CD合并內(nèi)瘺,病變腸段一期切除吻合 腹壁瘺道切除,CD合并腸外瘺,“非切割掛線療法” “瘺管切開(kāi)術(shù)” “直腸粘膜前徙瓣術(shù)”,CD合并肛瘺,總之,手術(shù)治療是一種手段或技術(shù)，是某一疾病的 一個(gè)治療過(guò)程 對(duì)于IBD，手術(shù)治療只能解決或緩解疾病的 部分病變或癥狀，它僅僅是整體治療中 的一部分，只有消化內(nèi)、外科的聯(lián)合治 療才有可能取得最佳的療效,預(yù)后：根據(jù)統(tǒng)計(jì) 10 % 病人可得到較長(zhǎng)期的緩解 75 % 病人呈現(xiàn)緩解和