中國(guó)高血壓防治指南解讀.ppt

1、2010年中國(guó)高血壓防治指南解讀,概念 高血壓,是一種以動(dòng)脈內(nèi)血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。 常伴有 其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%, 全國(guó)有高血壓患者約1.6億。 現(xiàn)在患病率約 25%, 2億人, 每年增1000萬。 高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的 。,2004 2005年,高血壓知曉率 48.4% 治療率 38.5% 控制率 9.5%,2008年石家莊市慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查,患病率： 高血壓 27.2% （1519歲3.7%） 骨關(guān)

2、節(jié)病 19.3% 消化系統(tǒng)疾病8.6% 糖尿病 8% 心血管病 5% COPD 2.6% 腦血管病 2.31% 惡性腫瘤 0.34%,2008年 石家莊,高血壓知曉率 39.2% 治療率 8.4% 控制率 1%,我們面臨的巨大挑戰(zhàn)：三高三低,“三高”,“三低”,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,高鈉、低鉀膳食,高鈉正相關(guān)，低鉀負(fù)相關(guān). 人群平均每人每天攝入食鹽增加2g， 則收縮壓和舒張壓分別升高2.0 mmHg 及1.2mmHg. 我國(guó)平均每天12-15克. 6g 北南，鄉(xiāng)村城市.,體重超重和肥胖或腹型肥胖,體重指數(shù)24kg/m2為超重，28為肥胖. BMI24kg/m2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的34

3、倍。基線體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。 腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)人腰圍男性90cm、女性85cm .高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加4倍.,飲酒,正相關(guān).按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。 每天平均啤酒360克、葡萄酒100克、白酒30克，則收縮壓和舒張壓分別升高3.5 mmHg及2.1mmHg。量=效。,糖尿病,我國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39% ?，F(xiàn)約10 % 。,精神 運(yùn)動(dòng) 吸煙 血脂 年齡 遺傳,高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)

4、,我國(guó)每年300萬人死于心血管病，一半與高血壓有關(guān)。 我國(guó)腦卒中年發(fā)病率 250/10萬 冠心病年發(fā)病率 50/10萬 腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)。,收縮壓與舒張壓水平均與心腦血管事件密切相關(guān),Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收縮壓 (mm Hg),5年危險(xiǎn) (%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系,舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系,卒中事件,缺血性心臟事件,收縮壓每升高20 mmHg或 舒張壓每

5、升高10 mmHg 心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。,高血壓患者診斷性評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高 血壓 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,高血壓的診斷 在未服用抗高血壓藥情況下， 收縮壓140mmHg 和/或 舒張壓90mmHg,高血壓分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí),按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但可評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)水平。 有利于選擇治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)、方案、綜合管理。,影響心血管預(yù)后的因素,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,T

6、OD：靶器官損害 ACC：有關(guān)的臨床情況（包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病）,高血壓治療目的,使患者血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。 控制所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及各種并存臨床疾病 “殘余危險(xiǎn)”,高血壓治療,達(dá)標(biāo) + 綜合干預(yù),降低缺血性心臟病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,薈萃分析： 61個(gè)前瞻性觀察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年,微小的血壓降低帶來

7、較大的心血管獲益SBP降低2 mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%,積極降壓治療，減少心腦血管事件的發(fā)生,中風(fēng)事件,心肌梗死,心力衰竭,2003 JNC 7,降壓目標(biāo),一般高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病.穩(wěn)定冠心病. 慢性腎臟疾病患： 130/80mmHg，個(gè)體化 老年患者 65歲： 150/90mmHg 病程長(zhǎng)老年糖尿病.嚴(yán)重冠心病.腦卒中后.終末期腎病.雙側(cè)頸A狹窄140/90mmHg,高血壓的治療綜合干預(yù),藥物治療： A： ACEI血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 A： ARB血管緊張素受 體抑制劑 B：受體阻滯劑 C：CCB鈣通道阻滯劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 非常規(guī)用藥：受體阻滯劑

8、,生活方式干預(yù) 戒煙，戒酒； 限鹽（每日鹽攝入6 克），增鉀； 多蔬菜，少油肉; 減輕體重； 放松精神，心理平衡; 體育運(yùn)動(dòng) 相關(guān)危險(xiǎn)因素控制 抗血小板 調(diào)酯治療 血糖控制,高血壓的藥物治療,小劑量：自最小有效劑量開始，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡量使用每日一次，24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑 ，有效控制夜間血壓與晨峰血壓，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 50%，增加治療的依從性，有效預(yù)防心腦并發(fā)癥。,藥物治療的原則,聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬锆熜Р患褧r(shí)不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療；160/100mmHg或中危以上患者，起始即可小劑量聯(lián)合

9、或應(yīng)用固定復(fù)方制劑。 個(gè)體化：根據(jù)具體情況及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇合適的降壓藥物。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑： 作用機(jī)制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球?yàn)V過率降低，所以腎素活性相應(yīng)增高。如果患者腎素活性本來就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓患者應(yīng)用則療效較好。,臨床常用的降壓藥物,臨床應(yīng)用 常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關(guān)系 。 這類藥物可以影響電解質(zhì)

10、代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。,噻嗪類利尿劑,雙氫克尿噻 12小時(shí)后出現(xiàn)利尿作用，于612小時(shí)達(dá)到高峰。血漿清除半衰期為2.5時(shí)。（血肌酐2.0mg/dl,GFR1520ml/mil時(shí)噻嗪類作用明顯降低） 。6.25-25毫克/日 吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對(duì)血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。12小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期1418小時(shí)。在肝臟內(nèi)代謝，服藥后4周達(dá)到最大降壓效果。0.625-2.5毫克/日,袢利尿劑,對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，需使用利尿劑時(shí)，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。,保

11、鉀利尿劑,螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯口服25-50毫克，1日左右起效，23天后達(dá)到高峰，停藥后作用仍可維持23天。半衰期為916小時(shí)。適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓。 阿米洛利 阿米洛利影響腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小時(shí)內(nèi)起效，34小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，作用持續(xù)610小時(shí),半衰期69小時(shí)。,受體阻斷劑,作用機(jī)制 1受體阻滯劑與非選擇性受體阻滯劑都具有降壓作用。其降壓機(jī)制主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。,臨床應(yīng)用 適用于交感活性增強(qiáng)的輕、中度血壓升高的中青年患者，以及合并心絞痛、心率增快與快速型心律失常、慢性心力衰竭

12、、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。 高度心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘患者禁用。 慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病患者慎用。受體阻滯劑可引起血脂升高，并可增加胰島素抵抗，延長(zhǎng)和掩蓋低血糖反應(yīng)的癥狀，所以糖耐量異常、糖尿病患者和高脂血癥患者慎用，一般不首選。 副作用：疲乏，肢冷，精神異常。,非選擇性受體阻斷劑 普萘洛爾：呈脂溶性，服用后12小時(shí)達(dá)峰濃度，作用維持37小時(shí)。30-90毫克/日。 選擇性受體阻斷劑 阿替洛爾：呈水溶性，于24小時(shí)達(dá)峰濃度，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)24小時(shí),半衰期可達(dá)67小時(shí)，主要以原形自尿中排出。12.5-50毫克/日。 美托洛爾：呈脂溶性，口服1.5小

13、時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，最大作用時(shí)間為12小時(shí)，半衰期為35小時(shí)，在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排出。50-100毫克/日。 比索洛爾：達(dá)峰值時(shí)間1.73.0小時(shí)，血漿半衰期約1012小時(shí)。肝腎雙通道排泄（各50%）。2.5-10毫克/日。 有擴(kuò)張血管特性的受體阻斷劑 卡維地洛：在1小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度，半衰期約610小時(shí)。膽汁排泄，如無效，在兩周后加用其他藥物。12.5-50毫克/日。,鈣拮抗劑（CCB）,作用機(jī)制 CCBs的共同特點(diǎn)為阻止鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。 二氫吡啶類擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈的作用最強(qiáng)，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。

14、非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用強(qiáng)于二氫吡啶類。,臨床應(yīng)用 降壓起效快，幅度大，安全有效，不影響血糖和血脂的代謝，具有明顯的靶器官保護(hù)作用。可用于各種程度的高血壓，特別是老年人高血壓或合并冠心病心絞痛與外周血管疾病者。 二氫吡啶類鈣拮抗劑可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速，以短效制劑更為明顯，所以心力衰竭和急性心肌梗死時(shí)不宜應(yīng)用。 非二氫吡啶類藥物可能減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時(shí)。 中國(guó)完成了大樣本二氫吡啶類藥物的降壓治療試驗(yàn)，證實(shí)可以顯著降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。,氨氯地平 612小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期為3550小時(shí)，連續(xù)給藥78天后，血藥濃度穩(wěn)定。于

15、服藥4周調(diào)整劑量。2.5-10毫克/日。 硝苯地平 達(dá)峰時(shí)0.51.4小時(shí)。緩釋及控釋硝苯地平，血藥達(dá)峰時(shí)間1.6-4小時(shí)。10-30毫克/日。 非洛地平 口服35小時(shí)達(dá)峰值濃度在肝臟代謝半衰為1116小時(shí)。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時(shí)。2.5-20 毫克/日。 尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為24小時(shí)。20-60毫克/日。 拉西地平 半衰期為8小時(shí)，降壓作用持續(xù)24小時(shí)。 4-6毫克/日。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,作用機(jī)制 ACEI的降壓機(jī)制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉

16、潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。,血管緊張素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,無活性肽,緩激肽,血管擴(kuò)張,tPA NO 前列環(huán)素,ATII受體,血管舒張 生長(zhǎng)抑制 細(xì)胞凋亡 NO釋放 抗增生,鈉離子重吸收 醛固酮釋放 交感激活 血管收縮 靶器官重塑 血壓上升,AT I受體,ARB,非經(jīng)典途徑 乳糜酶 組織蛋白酶,ACEI和ARB的作用機(jī)制,適用于各種類型高血壓，尤可用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。,第一類：本身是活性形式，但需進(jìn)一步代謝轉(zhuǎn)換，卡托普利1小時(shí)血藥濃度達(dá)

17、峰值，消除半衰期為46小時(shí)，一般口服治療劑量后6090分鐘產(chǎn)生最大降壓作用。用藥后12周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。 第二類：本身為藥物前體，必須經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄。 依那普利：血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)。依那普利達(dá)峰值時(shí)間34小時(shí)。半衰期為11小時(shí)。 苯那普利：口服30分鐘起效，達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)，可于24周后調(diào)整用藥。 福辛普利：達(dá)峰值時(shí)間為3小時(shí)，給藥后36小時(shí)抑制作用達(dá)高峰。T1/2為11.5小時(shí)，服用藥物4周后，根據(jù)血壓反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加藥。 西拉普利：劑量應(yīng)每24周調(diào)整一次。 培哚普利：用藥后4周根據(jù)血壓情況調(diào)整

18、劑量。 雷米普利：用藥后23周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。 第三類：原形通過腎臟排泄，如賴諾普利。水溶性，達(dá)峰值時(shí)間為6小時(shí)。半衰期為12小時(shí)。,血管緊張素受體拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,ARB通過選擇性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結(jié)合，使AngII的作用受到抑制，達(dá)到降壓的目的。,ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高

19、鉀血癥者禁用。,氯沙坦 34小時(shí)達(dá)峰值，治療36周達(dá)到最大降壓效果。25-100毫克/日。 纈沙坦 服藥后2小時(shí)出現(xiàn)降壓效果，46小時(shí)達(dá)到降壓高峰。降壓作用于2周內(nèi)出現(xiàn)，在服藥后4周時(shí)達(dá)到最大療效。80-160毫克/日。 依貝沙坦 服藥后24小時(shí)起效，維持24小時(shí)。46小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。,作用機(jī)制 本類藥物選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體，使小動(dòng)脈與靜脈舒張，降低外周血管阻力，對(duì)心輸出量影響不大，從而達(dá)到降壓效果。,1受體阻滯劑,不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使

20、用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。,有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者與1-受體親和力較哌唑嗪弱，血壓下降緩和，而體位性低血壓發(fā)生率較低。 哌唑嗪 派唑嗪口服后，1-3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期2-3小時(shí)。一次口服后降壓時(shí)間持續(xù)約4-6小時(shí)。 特拉唑嗪 特拉唑嗪半衰期較長(zhǎng)，約12小時(shí)，給藥后約1-2小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。 多沙唑嗪 多沙唑嗪起效緩慢，約2-3小時(shí)，達(dá)血藥濃度峰值。血漿半衰期9-12小時(shí)。,高血壓聯(lián)合用藥原則,1、作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ) 2、減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用 3、有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾病 4、改善患者依從性和生活質(zhì)量,1

21、、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn) 是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 2、采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性,聯(lián)合用藥有兩種方法,聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：,血壓160/100mmHg 高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者 級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患高危患者,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,Journal of Hypertension 2003;

22、21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：,聯(lián)合治療推薦參考方案,聯(lián)合用藥的固定配比復(fù)方制劑,上世紀(jì)五十年代末以來，我國(guó)研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用，盡管組成成分合理性存在爭(zhēng)議。 近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞、安博諾、 復(fù)代文等。,相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,調(diào)脂治療 抗血小板治療 血糖控制 高血壓并房顫的抗凝治療 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素,高血壓合并血脂異常開始調(diào)脂值及目標(biāo)值,相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,抗血小板治療：阿司匹林 二級(jí)預(yù)防 （1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性