心臟鈍性損傷.ppt

1、,鈍性心臟損傷的診斷與外科處理,鈍性心臟損傷可發(fā)生,心臟挫傷 心包破裂 心臟裂傷 室間隔破裂 瓣膜撕裂 腱索斷裂,發(fā)生率,心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。,第二次世界大戰(zhàn)中心臟損傷的發(fā)生率占整個胸部創(chuàng)傷的3.3%，越南戰(zhàn)爭中占2.8%，但在1969-1982年間的黎巴嫩戰(zhàn)爭中，心臟損傷發(fā)生率卻上升至14%。,發(fā)病原因,1.直接暴力：如汽車事故（約占77%）、運動傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓。 2.突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。,3.爆裂傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。 4.間接

2、暴力：腹部及下肢的嚴重擠壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。 5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、球囊擴張術(shù)等。,心 肌 挫 傷,汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達1617%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸呼吸困難等。,診斷可選下列檢查方法：,1.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸損傷者均有竇性心動過速、房性或室性過早搏動等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的ST段抬高，T波低平或倒置。 2.血清酶學檢查：CPKMB（肌酸磷酸激酶MB同工酶）多在心肌挫傷后624小時達到高峰，

3、連續(xù)每6-8小時測定一次，若發(fā)現(xiàn)酶學水平升高超過5%時可診斷。,3.鉈單光子放射計算機斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預(yù)測有無并發(fā)嚴重心律失常的危險，若顯影陽性，應(yīng)對病人嚴密監(jiān)測72小時。 4.二維超聲心動圖：能識別挫傷部位的心壁運動障礙區(qū)，檢測心腔內(nèi)腹壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評價心臟功能。,5.心導(dǎo)管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測心肌運動情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。 6. 銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時肌細胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注入標記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價

4、值。,治 療,實驗室研究和臨床觀察證實，心肌損傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿致傷后23天才開始發(fā)作的特點。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察，2-4周。前72小時用Holter心電圖監(jiān)測，隨時處理室性或室上性心律失常。,治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞著，應(yīng)行信報穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術(shù)。對有活動性出血者，應(yīng)及早開胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博?？墒盏搅己眯Ч?。,心包破裂,1939年前，文獻記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為時間資料，至1983年其死亡率仍高達30%。,創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類：,1.隔心包破裂。 2.胸膜

5、心包破裂。,心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時應(yīng)注意分析和發(fā)紺和CVP升高的原因和意義。有時可出現(xiàn)心音遙遠、心影擴大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。,本病采用保守療法效果不佳，補液僅暫時改善病情。若心包裂口長達8cm12cm時，可致心臟脫出移位進入胸腔。此時心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。,因此病人傷后若出現(xiàn)嚴重血流動力學紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。對較晚期病人可用Teylon或Dacronym片修補心包裂口，然后置入大孔徑引流管充分引流縱膈。,心臟裂傷,300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。

6、,Pevec報道尸檢組四個心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見心房破裂多于心室破裂，右心破裂多見于左心破裂。 其發(fā)生率分別為：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。,遇到下列情況是應(yīng)高度懷疑心臟破裂,1.嚴重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。 2.病人對擴容補液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。 3.胸管引流提示有活動性出血。 4.有代謝性酸中毒的表現(xiàn)。 5.CVP升高（20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。 6.病人意識模糊或昏迷。 7.胸片顯示心影擴大、縱膈增寬或存在血胸。,一旦確診應(yīng)盡快手

7、術(shù)，超過傷后12小時手術(shù)者效果不佳。,一般選用正中胸骨切口，縱行剪開心包，清除積血和血凝塊。用手指壓迫心臟裂口控制出血，然后在指腹下安置縫線閉合裂口。只有10%病人需在體外循環(huán)下做修補術(shù)。對有心包壓塞的病人均需術(shù)前先做心包減壓術(shù)，以免麻醉時病人因血管擴張和心肌受抑而突然死亡。,資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟劈裂病人傷后可存活30分鐘或1小時。因此，現(xiàn)場救護、迅速轉(zhuǎn)運以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。,目前打架斗毆、被尖刀銳器刺傷心臟的病人增多。,室間隔破裂,1847年Heweet尸檢時首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個世紀后，至1959年才有，Campbell采用手術(shù)治療，可見在這之間

8、的病例均是未治病例。,室間隔破裂可單獨發(fā)生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室間隔肌部靠近心尖處，立即引起心內(nèi)左向右分流。病人出現(xiàn)呼吸困難、進行性休克和急性肺水腫。胸片顯示肺充血和心臟擴大。,心電圖檢查提示電軸左移、電壓改變、S T變化等均與心肌梗死圖形相一致，胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫。胸部創(chuàng)傷后有此二項應(yīng)診斷為創(chuàng)傷性室間隔破裂。近代應(yīng)用二維超聲心動圖檢查即可確診。,治療方案依病人情況而定。單純室間隔破裂這可在一定時期內(nèi)代償良好。小的缺損經(jīng)藥物治療可見癥狀減輕。若病情穩(wěn)定，有時在觀察期中有自行愈合的可能。Kay的動物實驗表明，缺損小于1.2cm者多可自行愈合；而大于2cm者則因心功能不全而致

9、死亡。若病人呈進行性心力衰竭或有肺高壓表現(xiàn)者，應(yīng)及早手術(shù)。室間隔穿孔時間較久后裂口周緣可纖維化，一般于2-3個月?lián)衿谶M行修補手術(shù)較為理想。,心臟瓣膜損傷,主動脈瓣損傷：由于左心壓力較右心為高，故主動脈瓣和二尖瓣較易受傷。主動脈瓣的三個半月瓣損傷發(fā)生率相似。,1955年Leonard首先采用手術(shù)治療鈍性創(chuàng)傷性主動脈瓣破裂，將一機械瓣置入降主動脈內(nèi)。主動脈瓣破裂后出現(xiàn)高調(diào)舒張期吹風樣雜音，且很快呈現(xiàn)心臟代償失調(diào)。心導(dǎo)管及主動脈造影術(shù)為基本檢查方法，確診后應(yīng)立即進行手術(shù)治療，行瓣膜成形術(shù)或主動脈置換術(shù)。成形術(shù)有80%發(fā)生關(guān)閉不全，換瓣膜術(shù)遠期效果較好，被作為首選術(shù)式。,二尖瓣損傷,二尖瓣損傷：二尖瓣

10、損傷多為乳頭肌斷裂、撕脫或出血性壞死，此外亦有腱索發(fā)生斷裂、瓣膜附著處發(fā)生撕裂或完全撕脫者。臨床表現(xiàn)為二尖瓣功能不全、心尖部有收縮期雜音以及心電圖異常。超聲心動圖檢查可獲確診。治療應(yīng)早期采用手術(shù)修補，以免發(fā)生充血性心力衰竭和急性肺水腫。,修復(fù)術(shù)種類包括,（1）原位縫合撕脫的乳頭肌，縫線穿出心室壁外加墊片后打結(jié)。 （2）以自體闊筋膜片剪成扇形后修補瓣葉，并固定于室壁上。 （3）對腱索斷裂者，可采用瓣葉折疊術(shù)，以消除反流。 （4）二尖瓣置換術(shù)。,三尖瓣損傷：1829年Willians首先報告三尖瓣損傷，以后認識逐漸深入。,其病情發(fā)展較為緩慢，病情演變不如二尖瓣兇猛。乳頭肌斷裂后癥狀出現(xiàn)既早且重，而

11、瓣葉腱索斷裂后則出現(xiàn)較晚而輕。常見表現(xiàn)有疲勞、心悸、勞累性呼吸困難和端坐呼吸等。體征有水腫、肝大、頸靜脈怒張及劍突附近有-級收縮期雜音。超聲心動圖檢查獲確診后，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。對腱索乳頭肌斷裂可采用直接縫合或用自體心包等替代物作成型物修復(fù)。若損傷破壞廣泛，成形術(shù)效果不滿意或斷裂的乳頭肌已發(fā)生壞死等，則應(yīng)行三尖瓣替換術(shù)。,通過對狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實驗觀察證實，損傷性質(zhì)單純、范圍不大的三尖瓣乳頭肌損傷性斷裂，早期及時做修復(fù)術(shù)可獲得良好的效果；而損傷性質(zhì)嚴重、范圍廣泛的三尖瓣葉及其附件斷裂，仍應(yīng)考慮三尖瓣替換術(shù)。,結(jié)束語,在美國，一切創(chuàng)傷是35歲以下年齡組死亡的主要原因。創(chuàng)傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過90%。心臟鈍性損傷的臨床意義不僅在于其早期病情經(jīng)過風險死亡率高，而且即使已進入慢性期后，其所潛匿的后遺癥仍可同樣的隨時威脅病人生命，若還并有嚴重心律失常、進行性充血性心力衰竭等并發(fā)