hun查房PPT課件

1、1、腦梗塞教學(xué)查房，2，基本情況，姓名：林小平性別：女病床編號： 44年齡： 52歲結(jié)婚：已婚居住地：福安住院時間： 2016年4月5日入院診斷：右側(cè)周圍性面癱無嘔吐和意識障礙，忽視物的轉(zhuǎn)動和復(fù)視，無吞咽困難和飲水嗆咳，無肢體偏癱偏癱，耳鳴耳聾在家休息后，癥狀無好轉(zhuǎn)，為診療來我院就診，擬門診“右側(cè)面神經(jīng)炎(Hunt綜合癥)”入院。 自發(fā)病以來精神和睡眠欠佳，飲食尚好，大小便通暢，體重無明顯變化。 否認既往病史、平素健康、“心、肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病史。 否定結(jié)核、乙肝等傳染病史。 否定藥物、食物過敏史。 無輸血、外傷、中毒及手術(shù)史。 預(yù)防接種的歷史不明；否認高血壓、糖尿病史。6、個人病

2、史、否定吸煙、飲酒史.7、體征、體溫：36.4脈搏：86次/分呼吸：18次/分血壓：156/110mmHg。8、神經(jīng)系統(tǒng)體征，神志清楚，精神尚可，語言略含糊，回答問題，右額紋消失，右側(cè)眉不能皺動作，雙瞳孔等大圓，直徑約2.5mm，對光反射敏感，眼球活動自由，無眼顫，雙眼閉合時右側(cè)眼瞼不閉9、內(nèi)科檢查，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無心律不齊，雙側(cè)橈動脈搏動對稱正常，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈及眼動脈聽診未聞及血管雜音。 腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。10、輔助檢查、2016-04-05急診活化、急診血常規(guī)、凝血像、急診肌鈣蛋白：正常。 2016-04-06尿常規(guī)沉

3、渣定量： WBC(UF)587.00個/ul、BACT3232.2個/ul、GLU陰性、KET1、BIL陰性、PRO -、BLD2床邊心電圖：幾乎正常心電圖。 基礎(chǔ)生物化學(xué)(住院):K3.4mmol/L、HDL1.17mmol/L、侑正常。 TP42.13 (陽性) s/co、RPR陽性(1:16 )、HIV0.18 (陰性) s/co。 07糞常規(guī)：陰性。 胸部CT示雙側(cè)胸膜增厚。 左心室增大的脂肪肝。 腦部MRI檢查未見明顯異常。 克里亞121.5毫摩爾/升，格林7.03毫摩爾/升。 急診血清肌鈣蛋白： aTnI0.01ng/ml。 基礎(chǔ)生物化學(xué)(住院):TP64.8g/L、38.9g/L

4、、TBA28.2umol/L、CREAJ113umol/l、CH6.61mmol/L、LDL4.15mmol/L血液中TP及RPR均為陰性。11、輔助檢查、2015-10-29腦CT :腦萎縮。 床邊心電圖示竇性心動過緩伴心律失常。 胸部CT示：右肺上葉結(jié)核灶，部分鈣化雙側(cè)胸膜肥厚右側(cè)腎結(jié)石。 腦MRI :左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉、左側(cè)額顳葉急性梗死右側(cè)頂葉出血后遺變化右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)額葉間隙性梗死灶腦萎縮鼻竇炎左側(cè)乳突炎。 腦MRA提示動脈硬化。 建議排除基底動脈瘤，必要時進一步檢查。 11-01腦CT胸部CT :左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)額顳頂葉腦梗死右側(cè)頂葉軟化灶右肺上下葉及左肺炎癥右

5、肺上葉結(jié)核，部分鈣化縱隔淋巴結(jié)腫大冠狀動脈鈣化兩側(cè)胸膜肥厚。12、疾病回顧、定義：腦梗死是各種栓子(血液中異常的固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)的相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。13、定位診斷，左側(cè)大腦主動脈供血區(qū)。、14、診斷依據(jù)、診斷依據(jù)：左側(cè)皮質(zhì)脊髓束右側(cè)上下肢麻痹，右側(cè)巴氏征陽性左側(cè)皮質(zhì)腦干束右側(cè)中樞性面舌麻痹，15，定性診斷，1 .左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)島葉， 左側(cè)額顳葉急性腦梗塞2 .右側(cè)額葉出血后遺變3 .右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)額葉間隙性梗塞灶4 .腦萎縮5 .腦動脈硬化6 .基底動脈瘤保留7 .鼻竇炎8 .左側(cè)乳突炎9 .高血壓癥3級極高風險10

6、.竇性，16，診斷根據(jù)，老年男性，急性發(fā)病，高血壓癥，脂質(zhì)代謝障礙，腦動脈硬化， 冠狀動脈鈣化等危險因素，新發(fā)生的局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征持續(xù)存在1小時以上，腦CT未見腦出血，入院后結(jié)合核磁共振等檢查考慮腦梗塞等診斷。17、診斷依據(jù)、老年男性、急性發(fā)病、高血壓病、脂質(zhì)代謝障礙、腦動脈硬化、冠狀動脈鈣化等危險因素，新發(fā)生的局部性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征持續(xù)存在1小時以上，腦CT未見腦出血，入院后結(jié)合核磁共振等檢查考慮腦梗塞等診斷。18、疾病回顧、病因：腦梗死栓子源可分為心源性、非心源性、源不明三類。 心源性：是最常見的原因。 心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動患者容易引起腦梗塞。 細菌性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜炎性贅生

7、物容易脫落，心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變時形成的壁脫落，可能成為栓子。19、疾病回顧、非心源性：主動脈弓及其發(fā)生的主動脈粥樣硬化斑和附著物與肺動脈血栓脫落也是重要原因，感染性膿栓、寄生蟲栓子、氣栓子、異物栓子等可能導(dǎo)致腦梗死源不明的個別患者在幾天內(nèi)逐漸惡化。 什么年齡都可以發(fā)病。 常見的臨床癥狀有局限性痙攣、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙常輕而易舉地恢復(fù)。 重癥病例能引起昏睡、全身痙攣，腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼腦疝后死亡。21、疾病回顧、實驗室檢查血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能影像學(xué)檢查：(1)CT檢查最為常用，發(fā)病24后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 (2)MRI檢查可早期顯示梗死的大小、部

8、位、位置，并可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。22、疾病回顧、診斷要點突起偏癱、暫時性意識障礙可伴痙攣或其他部位栓塞，有心臟病史者不易診斷。 如無心臟病史，臨床表現(xiàn)如腦梗死者，應(yīng)注意尋找非心源性栓子的來源。23、疾病回顧、治療要點：包括腦病變和引起栓塞的原發(fā)病兩方面的治療。 腦病變治療腦梗死(1)早期溶栓治療，常用藥物為尿激酶、鏈激酶、重組織型纖溶酶原激活劑。 (2)調(diào)節(jié)血壓(3)預(yù)防腦水腫(4)抗凝治療(5)血管擴張劑(6)高壓氧治療(7)外科治療(8)血管內(nèi)支架介入治療如心臟病手術(shù)治療、細菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療、脂肪栓的擴張治療、氣體栓塞可采取低頭、左側(cè)臥位等。25、護理評價、病史(1

9、)發(fā)病情況：詢問發(fā)病時間、方式，有明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀(2)病因及危險因素有無：患者有無年齡、性別、頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病(3)生活方式和飲食習(xí)慣：飲食營養(yǎng)攝入是否合理和運動不足，長期是否攝入高鹽高脂飲食，是否有煙酒嗜好；(4)心理社會狀況：患者的心理反應(yīng)、家庭經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)心度。26、護理評價、身體評價(1)生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫有無異常(2)意識和精神狀態(tài)(3)頭部檢查：瞳孔的大小和對光的反射是否正常，眼球運動限制，觀察眼球震顫的有無椎骨腦底動脈系動脈硬化腦梗塞頭暈，眼球震顫，吞咽困難等前大腦動脈梗死可引起對側(cè)下肢麻痹，頸動脈系統(tǒng)動脈硬化性腦梗死主要表現(xiàn)為病變對側(cè)肢

10、體麻痹或感覺障礙；27，護理評價，實驗室檢查；(1)血液檢查：有無血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能異常；(2)影像學(xué)檢查：頭部CT和mm日常生活能力評價為95分，日常營養(yǎng)狀態(tài)良好。29、患者于3月19日入院，存在以下護理診斷1 .身體活動障礙與偏癱或平衡能力低下有關(guān)2 .吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3 .語言溝通障礙與腦語言中樞功能障礙有關(guān)4 .焦慮與腦病變與偏癱、失語、社會支持不足有關(guān)從偏癱到長期臥床6 .潛在的并發(fā)癥癲癇發(fā)作、偏癱、失語、腦水腫、30、護理措施、肢體活動障礙護理目標：患者能適應(yīng)臥床生活，以有效的方式表達自己的需求和感情，生活能得到滿意的情緒穩(wěn)定。 措施： (1)生活護理、安

11、全護理、康復(fù)護理；(2)用藥護理：嚴格把握用藥量，仔細觀察有無意識、血壓變化、皮膚腫脹和肢體疼痛、功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生評價：按規(guī)定進行肢體功能訓(xùn)練，適應(yīng)臥床生活，不發(fā)生并發(fā)癥減少多食，飯后保持座位30-60分鐘，防止食物逆流進食的人不能按照醫(yī)生的指示給予鼻飼。 (3)防止窒息：吃飯前要注意休息，吃飯時不要說話，床旁要配備抽吸裝置，如患者咳嗽誤吸嘔吐，應(yīng)及時取出頭部側(cè)面，及時清潔口腔分泌物嘔吐物，保持呼吸道暢通。評價：吞咽功能逐漸恢復(fù)，患者營養(yǎng)豐富，生活需求滿足，舒適感增強.32，護理措施，語言交流障礙護理目標：患者可以自己描述病情，不受傷，誤吸，壓瘡，各種感染措施(1)心理護理：關(guān)心

12、、理解、尊重無法耐心解釋的患者交流方法指導(dǎo)：卡片、筆記本、表情、照片手勢等簡單有效的方式；(3)語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運動訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練評價：患者已有焦慮護理目標：患者不再焦躁的焦慮措施心理護理：患者的心理有針對性的心理治療，可以消除患者的思想負擔，穩(wěn)定情緒，加強戰(zhàn)勝疾病的自信評價：患者情緒穩(wěn)定，心情不煩躁，戰(zhàn)勝疾病的信心增強的日常生活功能訓(xùn)練措施；(1)早期康復(fù)干預(yù)：重視患側(cè)刺激，保持良好的肢體位置體位變換、床運動訓(xùn)練(2)恢復(fù)期康復(fù)：坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練(3)綜合康復(fù)：提高指導(dǎo)患者合理選擇針灸、治療的日常生活能力，肢體癱瘓沒有持續(xù)發(fā)展.35，健康指導(dǎo)，疾病知識和康復(fù)鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。 合理飲食指導(dǎo)高蛋白、低鹽、低脂、低卡路里的清淡飲食，多吃蔬菜水果谷類豆類，忌酒。 36、健康指