濕疹診療指南解讀 (最新).ppt

1、濕疹診療指南解讀,李鄰峰 北京大學(xué)第三醫(yī)院,基本概念,濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國的中譯名“濕疹”則完全忠實了原文。,祖國醫(yī)學(xué)對濕疹的認(rèn)識,2000多年前，我國的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。 中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷名稱。,濕疹,由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng) 具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈 容易復(fù)發(fā) 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,濕疹是臨床診斷,臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。,對皮炎濕疹的認(rèn)

2、識不統(tǒng)一,濕 癢 過敏 IV型變態(tài)反應(yīng) 發(fā)物 濕毒,ICD-10濕疹與皮炎,1. 特應(yīng)性皮炎。 2. 脂溢性皮炎。 3. 尿布皮炎。 4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。 5. 刺激性皮炎。 6. 非特異性接觸性皮炎。 7. 剝脫性皮炎。 8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。,9. 慢性單純性苔蘚和癢疹。 10. 瘙癢癥。 11. 其他：包括盤狀濕疹、汗皰疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其他特異性皮炎和未分類濕疹。,ICD-10,流行病學(xué),本病是皮膚科常見病 中國: 患病率約為7.5% 美國:10.7%,對患者生活質(zhì)量的影響,缺乏自信或沮喪：83.7 對日常生活有影響：76.7 影響

3、衣著：87.2 影響社交活動：82.6 影響工作學(xué)習(xí)：84.9,預(yù)后差,85%復(fù)發(fā) Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.,皮炎濕疹的病因復(fù)雜,內(nèi)部因素: 免疫機能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等) 系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等) 遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙 外部因素: 過敏原、刺激原、微生物 環(huán)境溫度或濕度變化、日曬 社會心理因素,發(fā)病機制,微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或

4、加重濕疹。,發(fā)病機制及應(yīng)對措施,實驗室檢查,用于鑒別診斷和篩查可能病因 真菌檢查鑒別淺部真菌病 疥蟲檢查協(xié)助排除疥瘡 斑貼試驗診斷接觸性皮炎 變應(yīng)原檢查診斷變態(tài)反應(yīng)引起的濕疹 皮損細菌培養(yǎng)幫助診斷繼發(fā)細菌感染等,診斷,臨床表現(xiàn)，必要時實驗檢查 特殊類型的濕疹 根據(jù)臨床特點進行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹 非特異者 根據(jù)臨床部位進行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹,診斷流程,排除類似濕疹的其它疾病 如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等； 排除具有濕疹皮損的先天性疾病 如Wiskott-Aldrich綜合征、

5、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等； 排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎 如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等,治療目的,控制癥狀 減少復(fù)發(fā) 提高患者生活質(zhì)量,-治療必須從整體考慮，重視長遠醫(yī)療安全,治療,基礎(chǔ)治療 局部治療 系統(tǒng)治療 其他,一、基礎(chǔ)治療,患者教育： 說明疾病的可能轉(zhuǎn)歸、疾病對身體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效等 指導(dǎo)患者避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗 對環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出相應(yīng)建議,避免誘發(fā)或加重因素： 通過詳細采集病史、細致體檢、合理使用診斷試驗，仔細查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達到去除病因、徹底治療的目的

6、 感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。,一、基礎(chǔ)治療,保護皮膚屏障功能： 濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損 應(yīng)選用對患者皮膚無刺激的治療 預(yù)防并適時處理繼發(fā)感染 對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑,一、基礎(chǔ)治療,二、局部治療,小于體表面積30%的局限性皮損，外用治療為主 根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物： 急性期皮損 無水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠 有大量滲出時：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等 有糜爛但滲出不多時：可用氧化鋅油劑,亞急性期皮損 建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏 慢性期皮損 建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏

7、、硬膏、乳劑或酊劑等 可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等,二、局部治療,局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑,是治療中重度濕疹的主要藥物 初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素 輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松 重度肥厚性皮損建議選擇強效激素如哈西奈德、鹵米松 其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等,不同皮損 急性皮損： 中效的外用糖皮質(zhì)激素 亞急性期的皮損： 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素 慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損： 首選強-超強效的外用糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇,外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇,不同年齡、部

8、位及范圍 兒童，老人 中-弱效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處 弱效或中效糖皮質(zhì)激素 軀干，四肢中-強效糖皮質(zhì)激素 皮損廣泛中、弱效糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強度分級,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻 口周皮炎及眼周皮炎 毛細血管擴張 皮膚萎縮、松弛、萎縮紋 紫癜、瘀斑、色素減退或沉著 掩蓋或加重皮膚癬菌感染 繼發(fā)感染或使已有感染惡化 間歇療法,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎,毛細血管擴張,皮膚癬菌感染,局部治療外用糖皮質(zhì)激素制劑,兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。 強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用不宜超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。 懷疑與細菌

9、有關(guān)者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復(fù)方制劑。,皮炎濕疹與皮膚微生物的關(guān)系,皮損部位微生物檢出率高 皮損部位金葡菌檢出率80%-100% 微生物及其產(chǎn)物對皮損的致病作用 對微生物過敏 反應(yīng)、微生物外毒素超抗原反應(yīng) 抗微生物治療有效,皮損部位微生物檢出率高,畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597,抗生素治療有效,W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119,皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系,皮疹滲出明顯時往往易合并微生物感染/定植 劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染/定植 溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植

10、不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染/定植,派瑞松含抗菌成份的中效激素,十年臨床實踐表明： 派瑞松乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹,臨床皮膚科雜志 Vol36(4); P268-269, 2007,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等,他克莫司軟膏、吡美莫司霜 有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療 其他外用藥 焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等,三、系統(tǒng)治療,抗組胺藥： 根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎 抗生素： 對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天 維生素C、葡萄糖酸鈣 有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者,糖皮質(zhì)激素： 一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳 免疫抑制劑： 不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,三、系統(tǒng)治療,四、物理治療,紫外線療法 包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效,五、中醫(yī)療法及中藥提取物,中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治 中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定療效 應(yīng)注意：中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等,六、復(fù)診及隨防,本病容易復(fù)發(fā)，建議定期隨訪。 急性