休克的救護(hù)流程

1、請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚?xiě)作品信息（此頁(yè)非設(shè)計(jì)頁(yè)面）,休 克 的 救 護(hù) 流 程,概 念 休克是由多種致病因素引起的以循環(huán)障礙為主 要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于循環(huán)障礙，導(dǎo) 致維持生命的重要器官/組織的血液灌注不足，從 而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，稱為休克。,休 克 分 類,NO.5/神經(jīng)性休克,NO.4/過(guò)敏性休克,NO.3/心源性休克,/NO.2感染性休克,NO.1/低血容量休克,失血性/燒傷性/創(chuàng)傷性休克,神志煩躁，表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕 冷，脈搏細(xì)速，呼吸急促，血壓下降，尿量減少 以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等，一經(jīng)確認(rèn)，立即采 取有效措施積極救治。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量， 改善微循環(huán)；糾

2、正代謝紊亂；維護(hù)重要臟器功能 ；進(jìn)行對(duì)因治療并根據(jù)病情變化做相應(yīng)處理。,休克典型的 臨床表現(xiàn)：, 休 克 的 分 類,根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：休克代償期和休克抑制期 （一）休克代償期-休克早期：由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。 臨床表現(xiàn)為： 1.神志清楚，精神緊張伴有輕度興奮或煩躁不安； 2.口渴，面色蒼白，四肢濕冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺； 3.血壓正常，脈搏快弱，脈壓差較小。 4.呼吸深而快；尿量較少； 5.眼底動(dòng)脈痙攣。此時(shí)，如處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可較快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入休克抑制期。,（二）休克抑制期

3、-休克期 臨床表現(xiàn)為：. 1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷； 2.全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，紫斑出現(xiàn)，四肢冰冷，冷汗淋漓； 3.體溫不升； 4.脈搏細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到； 5.尿量減少甚至無(wú)尿； 6.呼吸衰竭； 7.全身有出血傾向； 8.視網(wǎng)膜出血或水腫。若皮膚，粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難脈速煩躁發(fā)紺，一般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮并發(fā)呼吸窘迫綜合癥。,休 克 類 型 的 判 斷：,1. 低血容量性休克 中心靜脈壓降低。 有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克；有明確嘔吐，腹瀉史，失液量大或有急腹癥合并休克者應(yīng)考

4、慮低血容量性休克。 2. 心源性休克 中心靜脈壓升高 。存在各種心臟病，有勁靜脈怒張，心音低，肝腫大，或心電圖，超聲波及X線檢查有相應(yīng)改變者，應(yīng)考慮心源性休克。 3 . 感染性休克 中心靜脈壓可高可低。有感染史或感染病灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多或出現(xiàn)中毒性顆粒。 4. 神經(jīng)源性休克 中心靜脈壓可正常。常因劇痛，麻醉引起，又無(wú)其他原因可解釋者。 5. 過(guò)敏性休克 中心靜脈壓可正常。 有接觸過(guò)敏藥物或其他過(guò)敏物質(zhì)的病史及過(guò)敏表現(xiàn)。,急救護(hù)理措施: 1.迅速對(duì)傷者做出初步的傷情估計(jì)，通知醫(yī)生。 2體位 就地?fù)尵?，避免過(guò)多搬動(dòng)，安置患者于休克臥位。保持呼吸道通暢 ，頭偏向一側(cè)，迅速處理呼吸道阻塞

5、，取出口腔內(nèi)義齒、血塊等異物，及時(shí)吸痰。對(duì)神志不清者要防止舌后墜窒息情況，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。 3.氧氣吸入 高濃度給氧，氧流量6-8L/min，缺氧嚴(yán)重者，可通過(guò)面罩給氧或人工輔助呼吸。吸氧可保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，維持各臟器功能。,4.立即止血，對(duì)失血性休克病人，及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血，外出血可采用局部加壓包扎，大血管臨時(shí)結(jié)扎，應(yīng)用止血帶和手術(shù)清創(chuàng)等方法止血，臟器破裂出血，應(yīng)快速做好手術(shù)前準(zhǔn)備，在搶救休克的同時(shí)手術(shù)止血。 5.快速建立兩條或兩條以上靜脈通道 及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量 ，一條選擇大靜脈快速輸液監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活

6、性藥物或其他需要控制滴速的藥物。過(guò)敏性休克立即停用藥物，清除過(guò)敏原，遵醫(yī)囑。立即皮下注射腎上腺素1毫克。,6.藥物使用 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡5-10mg肌肉注射或靜脈注射，有嚴(yán)重顱腦外傷，呼吸困難，急腹癥病人診斷未明確者禁用，強(qiáng)心藥，血管活性藥物，抗生素等，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，以保證用藥準(zhǔn)確無(wú)誤；均勻地滴注血管活性藥物，以維持血壓的穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降；擴(kuò)血管藥物必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降；若患者四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來(lái)升壓，以防引起急性腎衰竭；嚴(yán)防血管收縮劑外滲，導(dǎo)致組織壞死。,7.注意保暖 如蓋被、

7、低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫，以 免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張加重休克. 8及時(shí)收集血，尿，痰，膿，腦脊液等標(biāo)本送檢. 9.監(jiān)測(cè)肝腎功能.,10.密切觀察病人生命體征變化 (1)意識(shí)表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況。觀察患者是否有神志淡漠、煩躁等。若患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。 (2)皮膚色澤和肢端溫度：反映體表灌注的情況，若皮膚蒼白濕冷，提示病情加重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和淤斑，提示進(jìn)入DIC【彌漫性血管凝血】階段；若四肢溫暖、紅潤(rùn)、干燥，表示休克好轉(zhuǎn)。 (3)脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈律加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈律轉(zhuǎn)

8、為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。 (4)血壓與脈壓差：血壓下降，脈壓差減小，提示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低但脈搏有力，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。,(5)呼吸：觀察呼吸的次數(shù)，有無(wú)節(jié)律的變化，呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說(shuō)明病情惡化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，是病情危重的表現(xiàn)。 (6)尿量觀察：當(dāng)休克患者血壓下降時(shí)，可引起腎動(dòng)脈血壓下降而直接影響腎的血液灌注，發(fā)生急性腎衰竭。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量的變化，若每小時(shí)尿量少于30ml提示循環(huán)血量不足，而腎功能并未受到損害，應(yīng)加快輸液速度；若每小時(shí)尿量大于30ml，提示休克好轉(zhuǎn)。 (7)中心靜脈壓(CVP)：反映出患者的血容量、心功能

9、和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，則提示心功能不全；CVP大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。 (8)動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)。嚴(yán)密觀察是否有血氧分壓下降或二氧化碳分壓升高，警惕ARDS的發(fā)生。,11.做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專業(yè)護(hù)理.,休 克 病 人 的 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 1.病房 將病人安置在搶救室或單間病房，保持通風(fēng)良好，空氣新鮮，室溫22度-28度，濕度70%，定時(shí)室內(nèi)消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。 2.護(hù)理 設(shè)專人護(hù)理，保持室內(nèi)安靜，建立危重癥特

10、別護(hù)理記錄，認(rèn)真觀察并記錄病情變化及用藥情況。對(duì)譫妄，煩躁，意識(shí)障礙的病人，應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔，以防墜床發(fā)生意外。 3.體位 宜采取平臥位或中凹臥位，即頭胸部與下肢均抬高30，抬高頭胸部有利于膈肌活動(dòng)，增加肺活量，使呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加靜脈回心血量，從而增加循環(huán)血容量。保證重要器官的血液供應(yīng)。,4.保暖 如蓋被 5.氧療 休克病人均有不同程度的缺氧，應(yīng)盡早給予氧療，一般可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。 6.輸液 輸液速度應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，一般成人60-80滴/分為 宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜過(guò)快，避免發(fā)生急性肺水腫。 7.記出入量 準(zhǔn)確記錄

11、24小時(shí)出入液體量，放置導(dǎo)尿管。,心 理 護(hù) 理 休克病人的意識(shí)是清醒的，對(duì)突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效應(yīng)，如害怕、 恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)與休克之間會(huì)形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。 護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言來(lái)安慰病人，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，說(shuō)話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序，以影響病人心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。 做好病人親友或陪伴人員的安慰工作，勸導(dǎo)他們不要在病人面前表現(xiàn)出情緒波動(dòng)而干擾病人心緒的寧?kù)o。并指導(dǎo)他們一些簡(jiǎn)單的生活護(hù)理技術(shù)，以配合醫(yī)護(hù)人員做好工作。,休 克 的 預(yù) 防 對(duì)容易造成休克的疾病，需加強(qiáng)護(hù)理，采取有效措施防止休克的發(fā)生。1.對(duì)創(chuàng)傷病人要盡快止痛、止血及骨折固定，搬動(dòng)病人時(shí)保持體位平穩(wěn)，不使身體變動(dòng)過(guò)大，防止機(jī)體繼續(xù)損傷；2.急性失血、失液較多的病人，宜爭(zhēng)取