腸系膜血管缺血性疾病

1、腸系膜血管缺血性疾病,概念,腸系膜血管缺血性疾?。╩esentericischemia,MI）是一種非常兇險的腹部急癥，臨床以癥狀、體征分離的絞窄性腸梗阻為主要特征，其病理生理的終點為腸壞死，預(yù)后極差，死亡率可高達60%-80%；有很多急性腸系膜血管缺血性疾病患者在手術(shù)探查或死亡前才被確診，而診斷不明和治療延誤仍然是MI高死亡率的主要原因,.,3,腸系膜血管缺血性疾病,主要表現(xiàn)：劇烈腹痛往往是最主要癥狀，在發(fā)病早期多數(shù)都有“癥狀重、體征輕”這一明顯特征，但這一特征缺乏特異性，患者早期同時還可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、脫水等表現(xiàn)，而最終發(fā)生腸管缺血壞死后則均會出現(xiàn)局部或廣泛的腹膜炎體征。,腸系膜上動

2、脈的解剖,1.急性腸系膜缺血是指栓子進入腸系膜上動脈，發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動脈栓塞可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失，導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙，腸急性缺血、壞死，是小腸血運障礙性腸梗阻中最常見的一種，約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上年發(fā)病率約為816/10萬，病情極其兇險，病死率極高，達70%100%。,發(fā)病機制： 栓子主要來源于心臟，如心臟內(nèi)瓣膜贅生物、血栓脫落；大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊；膿腫或膿毒血癥的細菌栓子等。 典型的表現(xiàn)Bergan三聯(lián)征：劇烈腹痛而無相應(yīng)體征；患有器質(zhì)性心臟病或心房纖顫、動脈瘤等心血管疾病；胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）。,鑒別診

3、斷：有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近心肌梗死，有血管介入檢查或治療史。根據(jù)病人心臟病史或動脈栓塞的病史，突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便，結(jié)合實驗室檢查白細胞計數(shù)升高，血清酶乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高 應(yīng)考慮急性腸系膜上動脈栓塞的可能。 我們的經(jīng)驗：抗生素治療8小時后患者腹部疼痛未見改善，排除胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等的高齡及心臟病患者需考慮此病。,病理生理過程,急性腸道缺血的病理機制,.,11,選擇的檢查方式,1）實驗室檢查：血常規(guī)、血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。D2二聚體水平有助于腸系

4、膜上動脈栓塞的診斷； 2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)； 3）彩色超聲：可根據(jù)血流方向及速度，判斷有無栓塞及栓塞的部位； 4）CT及CTA檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTA檢查對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達到100%和73%，不僅可以觀察到腸系膜血管情況，還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化； 5）血管造影：選擇性腸系膜上動脈造影被認為是診斷的金標準，但費用高，有創(chuàng)。,.,12,白色的箭頭所示為CTA檢查后血栓形成,.,13,治療（時間就是生命）,1.保守藥物治療：罌粟堿血管、肝素全身抗凝、尿激酶80萬單位溶栓治療，保守治療3小時后評估患者腹部疼痛情況，盡

5、量不要使用陣痛藥； 2.介入手術(shù)：急診行腸系膜上動脈造影，血栓抽吸術(shù)及置管溶栓術(shù)，缺點是無法判斷腸道有無缺血壞死，對于發(fā)病8小時內(nèi)的患者適合選擇； 3.開腹手術(shù)：行破腹探查、腸系膜動脈切開取栓術(shù)、血管旁路手術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等，優(yōu)點是：能判斷腸道有無缺血壞死。（超過72小時急性腸系膜上動脈缺血的患者手術(shù)死亡率同保守治療無差別）,.,14,慢性腸系膜缺血,指動脈本身有一定病變基礎(chǔ)，在一定誘因下形成血栓。主要病變基礎(chǔ)為動脈硬化，其他還有主動脈瘤、血栓閉塞性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和風(fēng)濕性血管炎等。,.,15,臨床表現(xiàn)及鑒別診斷,長期腹部疼痛、體重減輕；同時伴有長期吸煙史，消化不良的病史。 需要同慢

6、性乙肝、慢性萎縮性胃炎、短腸綜合征等營養(yǎng)不良型疾病鑒別。,.,16,輔助檢查,1）實驗室檢查：可能無異常； 2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期腸壞死時可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)； 3）彩色超聲：判斷出腸系膜動脈狹窄較困難； 4）CT及CTA檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTA檢查對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高，能明確狹窄的部位； 5）血管造影：選擇性腸系膜上動脈造影被認為是診斷的金標準；,.,17,造影見腸系膜上動脈狹窄,治療,1.保守藥物治療：效果不佳，很少采用； 2.介入手術(shù)：行腸系膜上動脈超選，球囊擴張及支架植入術(shù)； 3.開腹手術(shù)：順行主動脈、腹腔干-腸系膜上動脈旁路手術(shù),順行主動脈、

7、腹腔干-腸系膜上動脈旁路手術(shù),.,20,腸系膜上靜脈血栓,疾病概述占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%15%，通常累及腸系膜上靜脈，而腸 系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。,.,21,疾病原因,腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識別能力的增強，特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小，目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-

8、18%。,.,22,臨床表現(xiàn),分為急性、亞急性和慢性3種。 急性者發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥，其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程，不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。,.,23,檢查,1）實驗室檢查：可能無異常； 2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期腸壞死時可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)； 3）彩色超聲：判斷出腸系膜靜脈血栓需檢查醫(yī)生經(jīng)驗； 4）CT及CTV檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTV檢查對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高，能明確栓塞的部位； 5）血管造影：選擇性腸系膜上靜脈造影被認為是診斷的金標準,.,24,治療,1.保守治療：抗凝及溶栓治療，抗