病毒性感染性腹瀉.ppt

1、病毒性感染性腹瀉,Viral infectings diarrhea,腹瀉,正常人一般每日排便一次, 。個(gè)別人每日排便23次或每23日一次。糞便的性狀,成形，黃褐色。正常每日排出糞便的平均重量為150200克，含水分為6075 。,腹瀉（diarrhea）是一種常見(jiàn)癥狀，指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化道食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大于200克，其中糞便含水量大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。,在發(fā)達(dá)國(guó)家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.52.0次。 在發(fā)展中國(guó)家或貧困國(guó)家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該數(shù)值。,成人腹瀉癥發(fā)病情況,腹瀉的分類,按時(shí)間分： 急性腹瀉

2、 慢性腹瀉 按病原學(xué)分： 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 按發(fā)病機(jī)理分： 滲出性腹瀉 滲透性腹瀉 分泌性腹瀉 小腸運(yùn)動(dòng)異常 其他原因所致腹瀉,病因分類,感染性腹瀉,由病原微生物及其產(chǎn)物感染腸道所引起的以腹瀉為主的一組腸道傳染病 是全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一 引起胃腸道感染的病原體可以是病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng) 以病毒和細(xì)菌引起者最常見(jiàn) 病毒性腹瀉已成為許多國(guó)家有癥狀腸道感染最常見(jiàn)的原因,在感染性疾病中，感染性腹瀉發(fā)病率第三 腹瀉病例中感染性腹瀉占60%-90% 保守估計(jì)，每年全球30-50億人患感染性腹瀉 急性腹瀉病例中，過(guò)半數(shù)為病毒性腹瀉 兒童最為常見(jiàn)，超過(guò)1/3,細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲(chóng),感染性腹

3、瀉病原體的種類,感染性腹瀉的主要病原體種類,種類主要病原體所致疾病 細(xì)菌弧菌屬 O1群和O139群霍亂弧菌霍亂 其他致瀉性弧菌（如其他非O1群霍亂弧菌，副溶血性弧菌弧菌性腸炎 擬態(tài)弧菌，河弧菌，霍利斯弧菌，弗尼斯弧菌等） 志賀菌屬 痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌細(xì)菌性痢疾 沙門菌屬 鼠傷寒沙門菌，腸炎沙門菌，豬霍亂沙門菌等沙門菌腸炎 埃希菌屬(如大腸埃希菌，即大腸桿菌) 腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉 腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)痢疾樣腹瀉 腸致病性大腸桿菌(EPEC)嬰兒腹瀉 腸出血性大腸桿菌(EHEC)出血性腸炎 彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎

4、曲菌腸炎 葡萄球菌屬(如金黃色葡萄球菌)急性胃腸炎、假膜炎腸炎 厭氧芽孢梭菌屬(如產(chǎn)氣莢膜梭菌，艱難梭菌等)腹瀉、偽膜性腸炎等 耶爾森菌屬(如小腸結(jié)腸炎耶氏桿菌等)小腸結(jié)腸炎 芽孢桿菌屬(如蠟樣芽孢桿菌等)感染性腹瀉 其他菌屬(如變形桿菌，土拉弗氏菌，親水氣單胞菌感染性腹瀉 類志賀毗鄰單胞菌等) 病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯狀病毒，冠狀病毒病毒性腹瀉 腸腺病毒，小圓病毒等，諾如病毒 寄生蟲(chóng)溶組織阿米巴原蟲(chóng)阿米巴痢疾 隱孢子蟲(chóng)，蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng)，類圓線蟲(chóng)，結(jié)腸小袋蟲(chóng)等感染性腹瀉,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields V

5、irology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,發(fā)達(dá)國(guó)家,欠發(fā)達(dá)國(guó)家,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病毒感染性腹瀉又稱病毒性胃腸炎 是由腸道內(nèi)病毒感染所引起 以嘔吐、腹瀉、水樣便為主要臨床特征的一組急性腸道傳染病。 可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、厭食、腹痛等中毒癥狀 發(fā)生于各年齡組，嬰幼兒多見(jiàn) 免疫力正常者病程呈自限性,病毒感染性腹瀉,病原學(xué),經(jīng)消化道傳播引起人類疾病的病毒很多，最常見(jiàn)的是腸道病毒及急性胃腸炎的相關(guān)病毒。 人類腸道病毒包括： 1.脊髓灰質(zhì)炎病毒 2.柯薩奇病毒 3.?？刹《?4.新型腸道病毒 腸

6、道病毒其顯著的致病特點(diǎn)是病毒在腸道中繁殖卻很少引起腸道疾病。,急性胃腸炎病毒 大多數(shù)的急性胃腸炎由病毒引起。 病毒性胃腸炎的病毒主要包括 1.輪狀病毒 2.諾沃克病毒 3.腸道腺病毒,A組輪狀病毒感染最常見(jiàn)，是引起6-24月嬰幼兒胃腸炎的主要病原體，占病毒性胃腸炎的80%以上，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因之一。 腸道腺病毒40、41、42三型已證實(shí)是引起嬰兒病毒性腹瀉的第二位病原體。因腹瀉而住院治療的病人中15%是腺病毒引起。 諾沃克病毒是世界上引起急性病毒性胃腸炎爆發(fā)流行最主要的病原體之一，在美國(guó)約有85%以上的急性非細(xì)菌性胃腸炎的爆發(fā)與該類病毒有關(guān)。,輪狀病毒,Rotavirus,病毒形態(tài)

7、病毒顆粒呈球圓形，雙層衣殼，無(wú)包膜。 每層衣殼呈二十面體對(duì)稱，外殼輻射呈輪狀。 雙鏈RNA病毒，分11個(gè)節(jié)段。,病毒顆粒的分類,電鏡下觀察患者糞便標(biāo)本常有3種類型的病毒顆粒： 光滑型顆粒：結(jié)構(gòu)完整，直徑為75nm，表面光滑，具有感染性； 粗糙型顆粒：病毒顆粒丟失外殼，直徑為50nm，暴露出車輪狀輻條，不具有感染性； 單層顆粒：常缺少基因組RNA，直徑為37nm，不具感染性。,輪狀病毒顆粒負(fù)染電鏡照片,每一個(gè)基因片段含一個(gè)開(kāi)放讀碼框(ORF)，只編碼一種病毒特異性蛋白(VP)。 片段1、2和3分別編碼內(nèi)部核心蛋白VP1、VP2和VP3，在病毒基因組的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制中發(fā)揮轉(zhuǎn)錄酶和復(fù)制酶的作用； 片段6

8、編碼病毒的主要內(nèi)衣殼蛋白VP6，組和亞組特異性抗原； 片段4和9分別編碼外衣殼蛋白VP4和VP7，其中VP7為中和抗原，決定病毒的血清型，VP4為重要的中和抗原，能增強(qiáng)病毒穿入細(xì)胞的能力； 基因片段5、7、8、10和11分別編碼非結(jié)構(gòu)蛋白NSP1、NSP2、NSP3、NSP4和NSP5，在病毒復(fù)制中起作,基因編碼產(chǎn)物及其定位,血清型,根據(jù)組特異性抗原VP6將輪狀病毒分為A-G七組。 A組人類致病的主要病原體-嬰幼兒 B組感染人-成人 C組感染豬，偶爾也感染人 D-G組感染哺乳動(dòng)物及脊椎動(dòng)物 A組輪狀病毒根據(jù)型特異性抗原VP7分成14個(gè)G血清型（VP7為糖蛋白），VP4特異性至少又分為20個(gè)P血

9、清型（VP4為蛋白酶敏感蛋白）。,諾沃克病毒,Norovirus,病毒形態(tài),呈無(wú)包膜小圓球狀顆粒，直徑26-35nm 表面有凹痕，邊緣呈粗羽毛狀 呈二十面體對(duì)稱,病毒學(xué)特征,尚不能細(xì)胞培養(yǎng) 生存力強(qiáng)： 室溫PH 2.7，作用3h 4，20%乙醚處理18h 6030 煮沸及含高濃度氯（10mg/L），能被滅活,基因結(jié)構(gòu),單股正鏈RNA病毒 全長(zhǎng)約7642nt 包括3 個(gè)開(kāi)放閱讀框（ORFs）。 1.ORF1編碼包括保守的具有RNA 多聚酶在內(nèi) 的 的非結(jié)構(gòu)蛋白； 2.ORF2 編碼分子量約為56kD的衣殼蛋白； 3.ORF3 編碼一種分子量約為22.5kD的強(qiáng)堿性微小 小結(jié)構(gòu)蛋白。,腺病毒,Ad

10、enovirus,病毒形態(tài),無(wú)包膜，二十面體的雙股DNA病毒 其蛋白質(zhì)外鞘在電子顯微鏡觀察下，呈現(xiàn)有棱有角的型態(tài)，平均直經(jīng)約90-100nm,人體腺病毒負(fù)染照片,生物學(xué)性狀,核酸：dsDNA。在病毒DNA的5端以共價(jià)鍵結(jié)合著一種病毒DNA編碼的蛋白質(zhì)，作為引物啟動(dòng)病毒DNA的合成。 衣殼：20面體立體對(duì)稱，由252個(gè)顆粒組成，6鄰體(hexon)，5鄰體(penton)。 纖維狀刺突(antennal fiber,orfiber)：纖突對(duì)哺乳類動(dòng)物的細(xì)胞有毒性作用。腺病毒具有血凝性。 共同抗原：CF 特異性抗原：NT/HI,基因組與血清型,腺病毒基因組DNA為線狀雙鏈，長(zhǎng)約3038 kb，其D

11、NA分子各含有100-140 bp反向重復(fù)(inverted terminal repetition，ITR)末端。 由于每條DNA鏈的5端同相對(duì)分子質(zhì)量為55103Da的蛋白質(zhì)分子共價(jià)結(jié)合，可以出現(xiàn)雙鏈DNA的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 人腺病毒分為6個(gè)種，即人腺病毒A、B、C、D、E、F，共有47個(gè)血清型，40和41型導(dǎo)致腹瀉,流行病學(xué),發(fā)展中國(guó)家每年發(fā)生腹瀉事件達(dá)20-40億次，就全球而言，平均每年每人可能發(fā)生一次腹瀉，其中絕大多數(shù)是急性腹瀉。而急性腹瀉中，感染性腹瀉的比例約占90%。全球每年有1千5百萬(wàn)5歲以下兒童死亡，其中肺炎和腹瀉是主要的致死原因。,全球5 歲以下兒童每年約有18 億例次患腹瀉癥，

12、約3 百萬(wàn)5 歲以下兒童死于腹瀉。,在發(fā)達(dá)國(guó)家，雖然近年來(lái)感染性腹瀉發(fā)病數(shù)逐年下降，但是仍有較高的發(fā)病率。在美國(guó)，每年有2.1 億至3.75 億例次的感染性腹瀉，平均每人每年發(fā)生腹瀉1.4 次，其中有90 萬(wàn)人需要住院治療，每年因腹瀉而死亡者也多達(dá)6000 人。在英國(guó)，每年5 人中就有1 人患腸道傳染病，患腹瀉者至少有1/6 的患者需要就醫(yī)。,據(jù)1988 年國(guó)內(nèi)21 ?。ㄊ?、區(qū)）腹瀉病防治現(xiàn)狀入戶調(diào)查結(jié)果推算，全國(guó)每年約8.36 億人次發(fā)病，其中5 歲以下兒童約2.09 億人次。,發(fā)展中國(guó)家兒童腹瀉發(fā)病率,病毒性胃腸炎的負(fù)擔(dān),美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), 每年每人至少一次病毒性胃腸炎,每年21萬(wàn)以上5歲以

13、下兒童因胃腸炎住院，平均4天，僅住院消費(fèi)高達(dá)10億美元,每100名兒童因腹瀉住院，損失成人25個(gè)工作，500個(gè)學(xué)習(xí)日,輪狀病毒,傳染源:被感染的人和動(dòng)物 傳播途徑：主要為糞口途徑。亦可經(jīng)呼吸道、水源污染、密切接觸等傳播 易感人群：A組主要感染嬰幼兒6-24月。 B組成人普遍易感，主要感染青壯年 C組主要感染兒童，成人偶有發(fā)病 流行特征：A組呈世界性分布全年發(fā)病 B組主要發(fā)生在中國(guó)，以爆發(fā)流行為主，多 多發(fā)生于4-7月 C組多為散發(fā),1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險(xiǎn)率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5歲以下死

14、亡兒童中 5% 是由于輪狀病毒感染,全球輪狀病毒感染狀況,美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況,諾沃克病毒,傳染源：隱性感染者和病人 傳播途徑：主要為糞口途徑 易感人群：普遍易感，以成人及大齡兒童多見(jiàn) 流行特征：流行地區(qū)廣泛、全年發(fā)病以冬春季多見(jiàn)、常出現(xiàn)爆發(fā)流行。,腸腺病毒,傳染源：患者和隱性感染者 傳播途徑：糞口途徑、人-人接觸為主，少數(shù)可經(jīng)呼吸道傳播。 易感人群：2歲以下兒童，6-12月發(fā)病率最高。 流行特征：流行地區(qū)廣泛，全年發(fā)病，秋冬季較多，散發(fā)及地方性流行為主。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲 透活性的物質(zhì) 分泌性腹瀉 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 滲出性腹瀉 炎癥所致的

15、液體大量滲出 動(dòng)力性腹瀉 腸道運(yùn)動(dòng)功能異常,不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腹瀉，大便每日3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便,亦可為粘液便。 可伴有惡心、嘔吐、食欲不振。 發(fā)熱、腹痛、及全身不適等中毒癥狀。 病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克,病情分類 輕型腹瀉 特點(diǎn): 胃腸道癥狀輕 無(wú)脫水 無(wú)中毒癥狀 重型腹瀉 特點(diǎn)： 胃腸道癥狀重 明顯脫水，電解質(zhì)紊亂 中毒癥狀重,病毒性胃腸炎具有相近的臨床表現(xiàn),急性起病 潛伏期1到數(shù)天 腹瀉為首發(fā)或主要癥狀，多為水樣便，一般無(wú)里急后重 可以伴有其他消化系統(tǒng)癥狀

16、 可以有全身中毒癥狀 兒童拒食等 未及時(shí)處理可以出現(xiàn)水電介質(zhì)紊亂,幾個(gè)特別情況,其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，比如上呼吸道 發(fā)病的季節(jié)性 散發(fā)和爆發(fā)流行的情況 消化道表現(xiàn)，也是消化道傳染病：“糞口”途徑傳播，海產(chǎn)品是重要的傳播載體 一般沒(méi)有膿血便，但是可有例外 臨床上有半數(shù)急性腹瀉不能得到確診 兒童為主，但某些病毒感染后沒(méi)有終身免疫,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,一.血常規(guī) ： 外周血白細(xì)胞總數(shù)正常，少數(shù)可稍升高。 二.大便常規(guī)： 大便外觀多為黃色水樣。無(wú)膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，有時(shí)可有少量白細(xì)胞。 三.病原學(xué)檢查: 1.電鏡及免疫電鏡：糞便中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒 2.免疫學(xué)檢測(cè)：糞便中檢測(cè)病毒抗原 3.分子生物學(xué)檢測(cè)：病毒DN

17、A/RNA 4.凝膠電泳分析: 5.大便培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng) 四.血清抗體檢測(cè)： 初期及恢復(fù)期雙份血清抗體檢測(cè)效價(jià)呈4倍增高有診斷意義,診斷與鑒別診斷,目前在我國(guó)仍然多為癥狀診斷 爆發(fā)流行時(shí)病因診斷容易被重視 散發(fā)病例病因診斷多被忽視 流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可以提供診斷線,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,現(xiàn)有的診斷技術(shù)： 腹瀉物中病毒分離，電鏡或免疫電鏡鑒定 基于抗原抗體檢測(cè)技術(shù)的血清學(xué)檢測(cè)手段，包 括血清分型 基于PCR技術(shù)的腹瀉物病毒基因檢測(cè)，包括基因 分型 糞常規(guī)可以作為鑒別急性細(xì)菌性胃腸炎和非細(xì)菌 性胃腸炎的初篩手段 相應(yīng)的生化檢查，有助于判斷是否合并器官損害和并發(fā)癥，包括水電介質(zhì)紊亂,診

18、斷與鑒別診斷,鑒別診斷要點(diǎn)： 急性腹瀉和慢性腹瀉的鑒別 感染性腹瀉和非感染性腹瀉的鑒別 感染性腹瀉其他病毒性腹瀉的鑒別 不同病毒性胃腸炎的鑒別診斷,病毒性胃腸炎的治療,需要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)的幾個(gè)方面,病毒性胃腸炎是急性病，是自限性疾病 補(bǔ)液療法是主要治療手段,消除誤區(qū)，仍可以口服補(bǔ)液 及早補(bǔ)液 近年來(lái)補(bǔ)液鹽的處方有所改變 伴嘔吐和發(fā)熱（高熱）者、拒食的兒童應(yīng)盡快靜脈補(bǔ)液,需要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)的幾個(gè)方面,旨在抑制胃腸蠕動(dòng)的止瀉藥物不應(yīng)濫用 基于保護(hù)腸黏膜和腸道微生態(tài)的治療用藥,維持腸道微生態(tài)，糾正菌群失調(diào)和易位 雙岐桿菌、乳桿菌和糞球菌 腸粘膜保護(hù)劑 思密達(dá)：雙八面體蒙脫石，覆蓋于腸黏 膜 膜，防御病毒及其毒素進(jìn)一步攻擊；固定病 病毒體體，尤其適用于兒童急性腹瀉。,抗生素不是病毒性胃腸炎的適應(yīng)證,感染性腹瀉的治療是抗生素濫用的最大領(lǐng)域之一 病毒性胃腸炎沒(méi)有使用抗生素的適應(yīng)證,病毒性胃腸炎使用抗生素可能是100！比上呼吸道感染的抗生素濫用還要嚴(yán)重！,濫用抗生素的可能原因,胃腸炎炎癥消炎 腹瀉感染抗感染 兒童保險(xiǎn) 患者要求,抗病