腎衰與透析的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、腎衰及透析患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,.,1,病例,梁XX，男，26歲，因“雙下肢、顏面浮腫，解泡沫尿1月余，呼吸困難2天”于2016-07-12入腎內(nèi)科。 2016-06-12行腎臟穿刺活檢術(shù)，診斷為“1.腎病綜合癥II型新月體型腎小球腎炎2.慢性腎功能不全3.輕度貧血4.高尿酸血癥”。 患者出院后自行停激素約1周，并自服“中藥民間偏方”約6天，2天前開始覺呼吸不暢感，覺心悸休息后無緩解，遂來我院，急診查腎功能肌酐CR1514mol/L，血K9.57mmol/L。,.,2,入院后行緊急血液透析治療，7-12至7-13予CRRT進(jìn)一步清除毒素、清除過多水分治療，予糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。24小時(shí)床

2、邊CRRT共超濾11200ml液體。 7-14因“突發(fā)言語不能5小時(shí)”轉(zhuǎn)入我科。 考慮腎病綜合征血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致腦梗塞可能，急行腦血管介入動(dòng)脈溶栓治療，術(shù)中未見血管狹窄或梗塞。,.,3,7-14行CRRT治療，超濾8000mL，16小時(shí)。晚患者恢復(fù)言語。 7-15再次不能言語，數(shù)小時(shí)后再次恢復(fù)言語。,.,4,.,5,診斷：透析失衡綜合征 7-16后患者癥狀無反復(fù)，7-18轉(zhuǎn)回腎內(nèi)科。,.,6,腎衰和透析患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,.,7,1、尿毒癥性腦病,尿毒癥性腦?。╱remic encephalopathy）可繼發(fā)于急性腎衰和慢性腎衰 ICU內(nèi)急性腎衰的患者尿毒癥性腦病發(fā)病率占20%,.,8,急

3、性與慢性尿毒癥性腦病,.,9,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)生胍類（包括肌酐、胍、甲基胍和琥珀酸胍）被證實(shí)具有神經(jīng)毒性。 腎病終末期：水溶性的、非蛋白結(jié)合性的胍類在血中含量升高10-100倍，與尿素一起自由通過腦和CSF室。 胍類興奮NMDAR，抑制GABAAR。 高甲狀旁腺素造成灰白質(zhì)鈣升高，致EEG改變。 體液和細(xì)胞免疫炎癥對(duì)小血管屏障的破壞。 假性神經(jīng)遞質(zhì)、尿少導(dǎo)致的容量過負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、代酸、腎性貧血等。,.,10,臨床表現(xiàn),可從輕度意識(shí)模糊到深昏迷或全身性抽搐。,.,11,診斷,臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查+治療后快速好轉(zhuǎn) 注意血肌酐水平可能會(huì)相對(duì)低（如惡病質(zhì)、肝硬化等導(dǎo)致肌肉減少），血尿素水平受

4、到營養(yǎng)狀況和最近進(jìn)食蛋白質(zhì)的影響。 鑒別診斷：除外缺血或出血 影像學(xué)：非診斷必須 腦萎縮、皮質(zhì)或皮質(zhì)下高信號(hào)（局部水腫）、PRES、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性T2/FLAIR高信號(hào)等。,.,12,腦電圖：有助于診斷和評(píng)估嚴(yán)重程度及病程。 輕度腎損患者，EEG輕度不對(duì)稱 急性腎衰患者，48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常頻率變化 慢波與低電壓常見 額葉可見陣發(fā)性和波或三相波 腦電圖改變與腦病程度平行 慢性透析治療過程中EEG可變?yōu)檎?腰穿CSF檢查用于鑒別診斷,.,13,治療,腎臟替代治療 大部分尿毒癥腦病的癥狀可在腎臟替代治療后內(nèi)天內(nèi)緩解 EEG和急性影像學(xué)改變也可通過透析逆轉(zhuǎn)。 透析可改善但不一定能完全消除急性或慢

5、性腎衰患者的CNS癥狀。 清除毒素、治療高血壓和水潴留、改善代謝性酸中毒 EPO等紅細(xì)胞刺激劑，目標(biāo)10-12g/dL。,.,14,透析指征,.,15,2、透析失衡綜合征,1962年首先報(bào)道，嚴(yán)重尿毒癥患者在透析期間或透析后立即出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 考慮與滲透壓梯度造成的腦水腫有關(guān)，命名為透析失衡綜合征（dialysis disequilibrium syndrome, DDS）。,.,16,發(fā)病機(jī)制,尿素能自由通透細(xì)胞膜，在血漿和腦組織間保持平衡。 血透清除尿素，降低了血漿滲透壓，形成了血漿與腦組織之間的滲透壓梯度，腦組織中有大量水分進(jìn)入形成水腫。 pH值的改變也起到了一定作用。,.,1

6、7,臨床表現(xiàn),常發(fā)生于首次透析治療期間或治療后立即出現(xiàn)。 危險(xiǎn)因素：尿素175mg/dL（相當(dāng)于尿素氮20.82mmol/L），高齡，小兒，原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 腹透患者少見。 輕癥：頭痛、不寧腿、肌肉痛性痙攣。 重癥：血壓升高、意識(shí)模糊、抽搐或昏迷。,.,18,透析患者抽搐的可能病因,.,19,治療,輕癥常為自限性。 重癥伴抽搐的患者可用5ml 10-20% NaCl推注。 緩慢、逐步地糾正尿素水平是預(yù)防的關(guān)鍵。 可用小透析器 并流模式 控制流速150-200mL/min 嚴(yán)重水潴留患者，改透析為簡單超濾 高風(fēng)險(xiǎn)患者，選用腹透,.,20,3、Wernicke腦病,三主征：共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模

7、糊和雙側(cè)眼動(dòng)障礙，往往不同時(shí)出現(xiàn)。 MRI：中腦導(dǎo)水管、丘腦高信號(hào)。 血硫胺素（Vit B1）水平下降。 治療：硫胺素 500mg iv tid X 2天，qd X 5天；硫胺素 100mg po qd 維持。,.,21,4、出血與缺血,硬膜下血腫 血透患者硬膜下血腫發(fā)生率高于常人20倍。 與尿毒癥性血小板功能障礙和使用抗凝劑有關(guān)。 多為自發(fā)性血腫。 需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，但即使及時(shí)治療，30天死亡率也可達(dá)到40%。,.,22,顱內(nèi)出血 除了以上的因素外，頑固性高血壓也是一個(gè)重要因素。 出血后的患者，進(jìn)行血透和腹透結(jié)局沒有差異。 輕度GFR下降患者缺血性卒中 重度GFR下降患者出血性卒中,.

8、,23,中風(fēng) 缺血性卒中和TIA與腎功能下降的OR值為1.54。 腔梗發(fā)生率與腎功能下降正相關(guān)。 可能因素：貧血、氧化應(yīng)激、高鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)甲旁亢、炎癥、內(nèi)皮功能異常、凝血異常和其它合并癥。,.,24,5、慢性透析患者的認(rèn)知功能障礙,慢性腎損是認(rèn)知障礙和癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如詳細(xì)診斷，70%的患者有認(rèn)知障礙。 透析患者的認(rèn)知障礙主要由血管因素引起。 MRI發(fā)現(xiàn)白質(zhì)高信號(hào)、微出血和微梗塞。 MRS研究發(fā)現(xiàn)慢性腎損患者在透析期間認(rèn)知障礙和代謝紊亂更明顯。 癡呆：透析患者vs同齡對(duì)照，37% vs 12%。是死亡率的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)。,.,25,6、透析腦病綜合征,1972年首次報(bào)道，病因考慮為鋁

9、中毒。 正常人攝入的鋁很少被吸收，并通過腎臟排泌。 慢性腎病患者鋁的排泌減少或消失，導(dǎo)致鋁在體內(nèi)蓄積。 如透析液中含有鋁，也可直接進(jìn)入造成蓄積。 體內(nèi)90%鋁與血漿蛋白結(jié)合，透析難以清除。 鋁作為磷結(jié)合劑治療高磷血癥。 在腎衰終末前期，用含枸櫞酸的藥物會(huì)增加鋁吸收，也可導(dǎo)致 鋁中毒。,.,26,急性透析性腦病,常為透析液的鋁污染，血鋁濃度常為150-1000ug/L，可有多名患者在同一透析中心同時(shí)發(fā)病。 同時(shí)服用鋁劑和枸櫞酸鈉也可出現(xiàn)。 去鐵胺治療（20-40mg/kg）也可導(dǎo)致快速、大量的鋁負(fù)荷。 表現(xiàn)為易激惹、譫妄、肌痙攣和運(yùn)動(dòng)性癲癇，繼而昏迷甚至死亡，此時(shí)血鋁濃度可達(dá)400-1000ug

10、/L。,.,27,慢性透析性腦病,隱匿性起病，常出現(xiàn)透析12-24個(gè)月后。 初始癥狀：間歇性的語言改變、運(yùn)動(dòng)性失用和疲勞。可能有肌陣攣和偶爾的癲癇大發(fā)作。 進(jìn)展期：語言障礙和構(gòu)音障礙。 終末期：癡呆、共濟(jì)失調(diào)、失語、肌陣攣。 癥狀波動(dòng)性大，透析后迅速加重。 可伴有骨痛和肌肉痛。,.,28,血鋁明顯升高，通常在150-350ug/L之間。 低劑量去鐵胺試驗(yàn)：注射5mg/kg的去鐵胺，血漿鋁水平2天內(nèi)明顯升高。 EEG顯示慢波改變。 不治療大部分患者在起病6-12個(gè)月內(nèi)死亡。,.,29,治療 去除病因（含鋁或枸櫞酸的藥物） 強(qiáng)化的腎替代治療 腎移植 在高流量透析的最后一個(gè)小時(shí)靜脈注射低劑量的鰲合劑

11、去鐵胺（5mg/kg），每周一次用數(shù)月。血鋁含量200mg/L或高劑量的去鐵胺都可能加重病情。,.,30,7、藥物中毒,大約半數(shù)的藥物都通過腎臟代謝或排泌。 腎衰患者的經(jīng)腎清除的藥物都應(yīng)該根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整，延長的半衰期會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積和副作用的出現(xiàn)。 常用的抗生素，包括青霉素類、頭孢類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等，都需要根據(jù)GFR進(jìn)行調(diào)整。,.,31,胃復(fù)安：抽搐 鋰劑：代謝性腦病，與ACEI類、NSAIDs和噻嗪類藥物合用時(shí)更易出現(xiàn)。 阿昔洛韋：未調(diào)整用藥時(shí)可導(dǎo)致昏迷；腹透患者因?yàn)樗幬镫y以被清除更易發(fā)生，應(yīng)將腹透改為血透。,.,32,8、可逆性后部白質(zhì)腦?。≧PLS）,腎衰合并的高血壓是常見病因，如使用環(huán)孢素A或他克莫司等鈣磷酸酶抑制劑更易出現(xiàn)。 常表現(xiàn)癲癇、意識(shí)障礙等。 MRI表現(xiàn)為以后部腦白質(zhì)為主的可逆性水腫，也可累及前部腦葉。 治療：控制血壓+對(duì)癥治療。,.,33,9、其它,滲透性脫髓鞘腦病 包括腦橋中央髓鞘溶解和橋外髓鞘溶解 緩慢糾正低鈉血癥是預(yù)防的關(guān)鍵 顱壓升高 常見于間斷透析患者。 病因不明