胎兒持續(xù)肺動脈高壓PPHN課件

1、新生兒肺動脈高壓 (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn,PPHN),廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 敖當(dāng),1969 年 Gersony 及其同事首先報道 出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無嚴(yán)重呼吸困難和心臟結(jié)構(gòu)病變。 有明顯的肺動脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動脈高壓癥的概念。 是一種較為常見的兒科危重病癥，發(fā)生率約為 1活產(chǎn)新生兒，其臨床死亡率可高達(dá)30。 致病因素復(fù)雜，與胎兒宮內(nèi)生長遲緩、慢性缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合癥等多種疾病有關(guān)。,新生兒持續(xù)肺動脈高壓又稱持續(xù)胎兒

2、循環(huán), 是指新生兒生后由于多種病因引起的肺血管阻 力持續(xù)性增高,導(dǎo)致肺動脈壓超過體循環(huán)壓,使 胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙, 從而引起血液經(jīng)由卵圓孔和動脈導(dǎo)管由右 向左分流,導(dǎo)致靜脈血進(jìn)入體循環(huán)引起頑固的 低氧血癥,同時流經(jīng)肺循環(huán)的血液減少,造成進(jìn) 一步的循環(huán)性缺氧。,病理機(jī)制:出生后循環(huán)系統(tǒng)不能迅速地從胎兒型轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵停窝h(huán)尤其是肺動脈阻力持續(xù)增高和肺血流速度明顯增快，右心壓力逐漸升高繼而超過左心壓力，導(dǎo)致大量未經(jīng)氣體交換的非氧合血液經(jīng)動脈導(dǎo)管和卵園孔從右向左分流。 臨床表現(xiàn)：難以糾正的頑固性低氧血癥和青紫， X 線胸片上肺組織的病變程度與臨床低氧血癥嚴(yán)重程度不成比例， 超聲心

3、動圖檢查可以排除心臟的器質(zhì)性病變， 是新生兒多種疾病引起死亡的最終病理途徑。,主要病理類型 1肺血管發(fā)育不全指呼吸道、肺泡及相應(yīng)的肺小動脈數(shù)量減少,血管床面積減少，肺血管阻力增加, 見于先天性膈疝、肺發(fā)育不良等,也稱特發(fā)性新生兒持續(xù)肺動脈高壓。其治療效果最差。 2肺血管發(fā)育不良指肺血管數(shù)量正常，但由于多種原因?qū)е卵芷交》屎瘢芮豢s小，血流受阻，肺血管阻力增高。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管重構(gòu)和中層肌肥厚,胎兒動脈導(dǎo)管早期關(guān)閉(如母親用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生, 治療效果較差。 3肺血管適應(yīng)不良指肺血管阻力在生后不能迅速下降,而其肺小動脈數(shù)量及肌層解剖結(jié)構(gòu)正常。常見于圍生期應(yīng)激,如

4、酸中毒、低體溫、低氧血癥、胎糞吸入、高碳酸血癥等。肺血管阻力增高可逆,是最常見的病理類型，治療效果相對較好。,臨床分類：原發(fā)性、繼發(fā)性 原發(fā)性 PPHN 肺血管發(fā)育不全和肺血管發(fā)育 不良，主要與慢性宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息、胎盤功 能不全、母親長期攝入水楊酸或消炎痛致動脈導(dǎo)管 收縮有關(guān)。 繼發(fā)性 PPHN 肺血管的異常收縮，見于呼吸 窘迫綜合癥、胎糞吸入綜合癥、感染性肺炎、氣胸、 肺透明膜病等，也見于膈疝、先天性肺發(fā)育不良及 心肌損害、心功能不全、紅細(xì)胞增多癥等特發(fā)性 PPHN。,輔助檢查 血?dú)夥治觯篜aO2明顯降低， PaCO2相對正常。 胸部X線： 50%的患兒心臟增大。 單純特發(fā)性PPHN,

5、肺野常清晰，肺 血管影少。其他原因所致的PPHN 則表現(xiàn)為相應(yīng)的X線特征。 心電圖：右室優(yōu)勢,也可出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。,高氧試驗：頭罩或面罩吸入100%的氧氣510 min,如缺氧無改善或測定導(dǎo)管后動脈PaO250mmHg(1mmHg=0.133 kPa)時,提示存在PPHN或紫紺型先心病。,高氧高通氣試驗：對高氧試驗后仍發(fā)紺 者,在氣管插管或面罩下行氣囊通氣,頻率為 100150次/分,使PaCO2下降至臨界點(20 30mmHg),如為PPHN,PaO2可大于100mmHg, 而紫紺型先心病PaO2增高不明顯。如需較高 的通氣壓力(3.92kPa)才能使PaCO2下降到 臨界點,則提示PP

6、HN患兒預(yù)后不良。,動脈導(dǎo)管開口前(常取右橈動脈)及動脈導(dǎo) 管開口后的動脈(常為左橈動脈、臍動脈或下 肢動脈)血氧分壓差 當(dāng)二者差值大于1520 mmHg,或兩處的經(jīng) 皮氧飽和度差10%,同時又能排除先心病時, 提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向 左分流。因為卵圓孔水平也可出現(xiàn)右向左分 流,故該試驗陰性并不能完全排除PPHN。,心臟彩超 證實肺動脈高壓存在，即肺動 脈收縮壓(PASP)30mmHg；同時存在血液經(jīng)卵圓 孔和動脈導(dǎo)管分流的證據(jù)，并排除器質(zhì)性心臟 病。 當(dāng)臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病 變不成比例且排除先天性心臟畸形時,應(yīng)考慮 PPHN的可能。PPHN并不是一種單一的疾

7、病,而是 由多種因素所導(dǎo)致的臨床綜合征。,診斷依據(jù) 1、明顯的肺動脈壓力升高； 2、吸入純氧時仍有嚴(yán)重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒； 3、超聲檢查無心臟及大血管解剖學(xué)異常； 4、有血液自卵圓孔或動脈導(dǎo)管右向左分流的證據(jù)。并根據(jù)肺動脈收縮壓力(Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP) 的大小分為輕、中、重三度， 即輕度 PASP 為 30-49mmHg， 中度 50-69mmHg， 重度70mmHg。,治療目的：降低肺血管床的壓力，同時 維持正常的體循環(huán)壓，逆轉(zhuǎn)血液的右向左分 流、提高體循環(huán)血液中氧的含量、改善患兒 的缺氧癥狀。 治療方法主要包括： 1

8、、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用； 2、機(jī)械通氣療法； 3、外源性一氧化氮吸入療法； 4、體外膜氧合技術(shù)等。,高濃度吸氧可使動脈導(dǎo)管反應(yīng)性收縮閉合，減 少體循環(huán)與肺循環(huán)之間血液的分流，造成肺動脈壓 力進(jìn)一步升高，不易緩解患兒的缺氧癥狀，稱之為 頑固性或難治性低氧血癥（refractory hypoxemia） 臨床表現(xiàn)為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度 波動較大，而長期的高濃度吸氧還可能使 II 型肺泡 上皮細(xì)胞受損、表面活性物質(zhì)生成不足，以及產(chǎn)生慢 性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發(fā)育不良 (BPD)等。 吸入氧濃度40%較合適,血管擴(kuò)張性藥物在靜脈給藥后藥效都不具 有器官或組織的選擇性，即在擴(kuò)張肺血管的同

9、時也將導(dǎo)致機(jī)體其它臟器的血管擴(kuò)張，引起體 循環(huán)的壓力下降，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療 PPHN 時不可避免的都 將面臨體循環(huán)壓下降的危險。 單純擴(kuò)張血管藥物治療 PPHN 的臨床療效 不穩(wěn)定，因此只能作為臨床治療的輔助方法。,使用正性肌力藥物如多巴胺210g/kgmin 和(或)多巴酚丁胺5 10g/kgmin以增加心 搏量而維持血壓。 保持患兒安靜 硫酸鎂能拮抗Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞,影響前列腺 素的代謝,抑制兒茶酚胺的釋放,降低平滑肌對縮血 管藥物的反應(yīng)。其負(fù)荷量200 mg/kg, 20 min靜脈 滴注,維持量20 150 mg/kgh持續(xù)靜脈滴注,可連 用1 3 d

10、,但需監(jiān)測血鈣和血壓。 酚妥拉明（立其?。⑼桌K林,前列腺素和前列環(huán)素(PGI2) 如前列腺素E1、PGI2。PPHN是因在前毛細(xì) 血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏而引起的; PGI2能增 加牽張引起的肺表面活性物質(zhì)(PS)的分泌，在低氧 時, PGI2對降低肺血管阻力尤其重要。 近年來證實氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血 管阻力,與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。 臨床應(yīng)用初始劑量0.02g/kgmin,在412 h漸增 至0.06g/kgmin,并維持3 4 d。,磷酸二酯酶抑制劑 NO引起的肺血管擴(kuò)張在很大程度上取決 于可溶性cGMP的增加。cGMP通過特異性磷酸 二酯酶滅活。故抑制磷

11、酸二酯酶活性有放大 NO作用的效果,這類藥物有雙嘧達(dá)莫、扎普司 特、西地那非、米力農(nóng)等。,西地那非( Sildenafil) 磷酸二酯酶V型抑制 劑，兒科尤其是新生兒臨床相關(guān)資料不足。不良反 應(yīng)主要包括低血壓、鼻塞、消化不良、腹瀉、頭痛 及面部潮紅等。霧化吸入西地那非可選擇性作用于 肺血管，新生動物實驗結(jié)果顯示可緩解肺動脈高壓。 米力農(nóng)( Milrinone) 是磷酸二酯酶型抑制 劑，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)主要的不良反應(yīng)是低血壓。霧 化吸入米力農(nóng)與靜脈應(yīng)用相比，同樣可降低肺動脈 壓力，并且不會導(dǎo)致低血壓，近來受到學(xué)者們的關(guān) 注。,硝酸甘油霧化吸入療法研究發(fā)現(xiàn),硝酸 甘油等擴(kuò)血管藥物的吸入治療在降低肺動

12、脈 壓力方面能夠與靜脈給藥達(dá)到同等療效,方法 簡單,較為安全。硝酸甘油進(jìn)入體內(nèi)后可通過 與內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合生成亞硝酸,后者與 氧結(jié)合生成NO,發(fā)揮其選擇性擴(kuò)張肺小動脈的 作用。 內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦,肺表面活性物質(zhì)（PS） 呼吸機(jī)應(yīng)用時保持肺的最佳擴(kuò)張狀態(tài)及 合適的通氣/血流比例是PPHN治療的重要條件, 低肺容量可引起間質(zhì)的牽力下降,繼而肺泡萎 陷,相應(yīng)的血管反射性收縮,肺動脈壓力增高; 而肺泡過度擴(kuò)張則會引起肺泡血管受壓。PS 應(yīng)用能使肺泡均一擴(kuò)張,肺血管阻力下降。此 外,胎糞吸入性肺炎等可產(chǎn)生繼發(fā)性PS缺乏, 使PPHN加重,這也是PS應(yīng)用的依據(jù)。,呼吸機(jī)治療 (1)采用高通氣策略

13、,將PaO2維持在80mmHg左右, PaCO23035 mmHg,當(dāng)患兒經(jīng)12 48 h趨于穩(wěn)定后, 可將氧飽和度維持在90%,為盡量減少肺氣壓傷, 可 允許PaCO2稍升高。 (2)如患兒無明顯肺實質(zhì)性疾病,呼吸頻率可設(shè)置于60 80次/min,PIP25cmH2O,PEEP2 4cmH2O,吸氣時間0.2 0.4s, 呼吸機(jī)流量20 30L/min。當(dāng)有肺實質(zhì)性疾病時,可用較低的 呼吸頻率,較長的吸氣時間,PEEP可設(shè)置為4 6 cmH2O。 如氧合改善不理想,可試用高頻通氣治療。,高頻通氣 (HFOV) HFOV能使肺泡充分均一擴(kuò)張,具有常頻機(jī) 械通氣 （CMV ）不可替代的優(yōu)越性。 吸氣和呼氣的動力都是由機(jī)械提供的。 吸氣時，氣體被驅(qū)入氣道，呼氣時，氣體被 主動吸出。,HFOV 的氣體交換原理目前尚不完全明了，一般認(rèn)為 與下列機(jī)制有關(guān)： 1、肺泡直接通氣：位于解剖死腔較小部位的肺泡可 獲直接通氣； 2、迪斯科肺效應(yīng)：高頻振蕩時肺泡處于振蕩狀態(tài)， 有助于氣體在各肺泡間的均勻分布； 3、分子彌散作用：高速流動的氣體分子十分活躍， 有助于肺泡與毛細(xì)血管之間的彌散作用。 4、心源