血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、.,1,血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀的護(hù)理,.,2,一、概述,造血器官的組成 血細(xì)胞的生成過(guò)程 血細(xì)胞的組成及其生理功能,.,3,造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官 出生后4周：骨髓為主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱(chēng)為髓外造血,返回,.,4,血細(xì)胞（blood cells）生成,由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造血干細(xì)胞，通過(guò)有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。,

2、.,5,血細(xì)胞的組成及生理功能,血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板 成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用 T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能 血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用 返回,.,6,血液病的分類(lèi),1、紅細(xì)胞疾病 2、粒細(xì)胞疾病 3、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5、造血干細(xì)胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢進(jìn),返回,.,7,血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征 1.貧血：輕度無(wú)癥狀，中度以上頭暈、耳鳴、疲乏無(wú)力，活動(dòng)后心悸氣短。 2.出血傾向或出血：表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕度受傷后出血不止。部位以皮膚、鼻腔、齒齦、眼底出

3、血多見(jiàn)。 3.感染與發(fā)熱：多見(jiàn)口腔、咽、肺、泌尿道、肛周皮膚。 4.骨關(guān)節(jié)疼痛：局部或全身多關(guān)節(jié)痛。,.,8,貧血：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容低于相同年齡、性別、和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。,男性：b 120g/L、RBC 4.5X1012/L及HCT： 0.42 女性：b 110g/L,RBC 4.0X1012/L及HCT： 0.37 孕婦：b 100g/L,RBC 3.5X1012/L及HCT： 0.3 輕度貧血Hb120 中度貧血Hb90 重度貧血Hb60 極重度貧血Hb30,.,9,貧血常見(jiàn)原因：1.紅細(xì)胞生成減少 。2.紅細(xì)胞破壞增多。3.急慢性失血 護(hù)理評(píng)估；

4、1病史：發(fā)病經(jīng)過(guò)，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病. 2身體評(píng)估：主要體征皮膚粘膜蒼白，以甲床、 口唇、口腔粘膜、 瞼結(jié)膜及舌質(zhì) 較為可靠 3心理社會(huì)： 4輔助檢查：血紅蛋白測(cè)定是確定貧血的可靠指標(biāo)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷貧血療效的早期指標(biāo),.,10,.,11,網(wǎng)織紅細(xì)胞（Reticulocyte，Rtc）是紅細(xì)胞的未成熟階段，是反映骨髓紅系造血功能以及判斷貧血和相關(guān)疾病療效的重要指標(biāo)。骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)的增生發(fā)育過(guò)程是：多 能干細(xì)胞單能干細(xì)胞原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞。從原始紅細(xì)胞增殖到晚幼紅細(xì)胞階段共分裂34次，約需72小時(shí)，紅細(xì)

5、胞數(shù)由一個(gè)變?yōu)?一16個(gè)，細(xì)胞核由大變小而濃縮，胞漿中含血紅蛋白逐漸增多。晚幼紅細(xì)胞以后細(xì)胞即不再分裂，發(fā)育過(guò)程中核被排出而成為網(wǎng)織紅細(xì)胞。,.,12,.,13,常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估 （1）病史 （2）身體評(píng)估 （3）心理-社會(huì)資料,.,20,3）實(shí)驗(yàn)室：血小板記數(shù)，凝血因子。 血小板計(jì)數(shù)：正常為100-300 109/L，低于50 109 /L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血,.,21,二、出血傾向,5、護(hù)理診斷 1）有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)

6、2）潛在并發(fā)癥：出血 3）組織完整性受損 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān) 4）恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān),.,22,二、出血傾向,5、護(hù)理診斷 6、護(hù)理目標(biāo) 1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失 3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止,.,23,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、過(guò)于粗糙的食物 防止便秘,病例: 患者, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來(lái), 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無(wú)

7、菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。,.,24,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無(wú)需限制； 若血小板計(jì)數(shù)50 109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間； 嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)20 109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理,.,25,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 3）病情觀察： 出血觀察 有無(wú)誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在 病人的自覺(jué)癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,.,26,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 3）病情觀察： 4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,.,27,出血的預(yù)防與護(hù)理,1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)

8、理： 重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血 保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟； 避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷； 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗； 勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須； 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。,.,28,出血的預(yù)防與護(hù)理,2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理： 指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙； 進(jìn)食過(guò)程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚(yú)刺、骨頭、硬果殼等刺傷； 牙齦滲血時(shí)，可用冷開(kāi)水漱口或局部涂止

9、血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血； 用生理鹽水或1%過(guò)氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。,.,29,出血的預(yù)防與護(hù)理,3、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏； 避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部； 少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷； 出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無(wú)菌液體石蠟滴入。,.,30,出血的預(yù)防與護(hù)理,4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理： 減少活動(dòng)量，避免過(guò)度負(fù)重和易致

10、創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)； 一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息； 關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血； 出血停止后，改為熱敷。,.,31,出血的預(yù)防與護(hù)理,5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理： 避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過(guò)度用力排便等； 若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛； 若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好急救配合工作；,.,32,顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施,立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 吸氧 迅速建立兩條靜脈

11、通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血 頭置冰袋 注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化,.,33,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 3）病情觀察： 4）出血的預(yù)防與護(hù)理： 5）輸血或用藥的護(hù)理 6）健康教育,.,34,二、出血傾向,7、護(hù)理措施 1）飲食： 2）活動(dòng)： 3）病情觀察： 4）出血的預(yù)防與護(hù)理： 5）輸血或用藥的護(hù)理 6）心理護(hù)理,.,35,三、繼發(fā)感染,1、原因： 機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良 2、表現(xiàn)： 發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀 3、感染部位 多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿

12、道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥,.,36,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 感染的誘因： 感染的部位及癥狀： 伴隨癥狀： 注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型,.,37,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 （2）身體評(píng)估 一般狀態(tài)，尤其是體溫 皮膚、粘膜、淋巴結(jié) 肺、腹部、腎、泌尿道的檢查,.,38,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 （2）身體評(píng)估 （3）心理-社會(huì)資料,.,39,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估： （1）病史 （2）身體評(píng)估 （3）心理-社會(huì)資料 （4）輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查 血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) 不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏,.,40,三、

13、繼發(fā)感染,5、護(hù)理診斷： 體溫過(guò)高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān) 6、護(hù)理目標(biāo) 病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至正常范圍,.,41,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 注意飲食衛(wèi)生,病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前10 時(shí)吃盡, 45min 后, 患 者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時(shí)面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,.,42,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理

14、措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 定時(shí)通風(fēng)消毒 提供單人房間，限制陪住和探視人員 WBC1109/L，中性粒細(xì)胞0.5l09L時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離,預(yù)防感染,.,43,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 感染的病情變化,.,44,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏?預(yù)防壓瘡 女性會(huì)陰部清潔,良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,.,45,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）

15、口腔護(hù)理 口護(hù)，勤用漱口液含漱30秒,清潔、舒適,.,46,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 可用抗生素軟膏涂抹 忌用手挖鼻腔,.,47,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 （8）肛周皮膚護(hù)理 睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15分鐘以上 便后清洗肛周皮膚 發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時(shí)通知醫(yī)生并處理,.,48,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理

16、 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 （8）肛周皮膚護(hù)理 （9）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用抗生素并觀察,.,49,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施 （1）飲食 （2）活動(dòng) （3）環(huán)境 （4）病情觀察 （5）皮膚護(hù)理 （6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理 （8）肛周皮膚護(hù)理 （9）用藥護(hù)理 （10）發(fā)熱護(hù)理,.,50,發(fā)熱護(hù)理,適宜的室溫 指導(dǎo)病人攝取足夠水分，必要時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)液 高熱者臥床休息 物理降溫：冰敷前額及大血管經(jīng)過(guò)的部位，32-34度溫水擦浴，4度冰鹽水灌腸等 禁止使用酒精拭浴(出血傾向者） 遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫 嚴(yán)密觀察體溫的變化，并要注意病人降溫后的反應(yīng)，以防虛脫 出汗時(shí)要及時(shí)更衣，防受涼，保持皮膚的

17、清潔與干燥,.,51,正常成人主要造血器官為 A. 肝臟 B. 脾臟 C. 淋巴結(jié) D. 骨髓 E. 卵黃囊,.,52,正確答案：D 參考解析：造血系統(tǒng)由骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等造血器官構(gòu)成，胎兒期肝脾參加造血，出生后骨髓為人體主要造血器官。57 歲以前全身骨髓都為紅骨髓，20 歲左右紅髓僅限于扁骨及長(zhǎng)骨的髓端,.,53,出血性疾病患者應(yīng)多食 A. 魚(yú)類(lèi) B. 奶類(lèi) C. 豆制品 D. 高纖維素食物 E. 富含維生素 C 食物,.,54,正確答案：E 參考解析：出血性疾病患者應(yīng)多食富含維生素C 食物，因維生素C 可將高價(jià)鐵變成無(wú)機(jī)亞鐵被腸黏膜吸收，而鐵是合成血紅蛋白不可缺少的物質(zhì),.,55,對(duì)發(fā)

18、熱的血液病人護(hù)理措施不妥的是 A. 給高蛋白、高熱量、高維生素飲食 B. 體溫超過(guò) 38.5應(yīng)降溫 C. 降溫措施主要是酒精擦浴 D. 每日液體入量在3000左右 E. 藥物降溫，藥量不宜過(guò)大,.,56,正確答案：C 參考解析：血液病人需行物理降溫，在頭頸、腋下及腹股溝等大血管處放置冰袋，不宜用乙醇擦浴，以免造成皮下出血,.,57,患者，女性青年反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，并有鼻出血、月經(jīng)過(guò)多，近來(lái)出現(xiàn)貧血、脾大，血小板30109/L，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是 A. 適當(dāng)限制活動(dòng) B. 預(yù)防各種創(chuàng)傷 C. 盡量減少肌內(nèi)注射 D. 鼻腔內(nèi)血痂應(yīng)剝?nèi)?E. 高蛋白、高維生素低渣飲食,.,58,正確答案：D 參考解析

19、：對(duì)于此患者，鼻腔內(nèi)血痂不可隨便剝?nèi)ィ悦鈸p傷黏膜引起出血,.,59,下列哪項(xiàng)不是缺鐵性貧血與再生障礙性貧血共有的表現(xiàn) A. 頭暈，乏力 B. 心悸，氣短 C. 耳鳴眼花 D. 吞咽困難 E. 皮膚黏膜蒼白,.,60,正確答案：D 參考解析：吞咽困難不是缺鐵性貧血與再生障礙性貧血共有的表現(xiàn),.,61,血液病伴高熱時(shí)，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是 A. 冰鹽水擦浴 B. 多飲水 C. 輸液 D. 頭部置冰袋 E. 酒精擦浴,.,62,正確答案：E 參考解析：血液病患者禁用酒精擦浴，以防局部血管擴(kuò)張加重出血,.,63,血液病病人高熱時(shí)最適宜的降溫措施是 A. 溫水擦浴 B. 酒精擦浴 C. 頭部及大血管處放置冰袋 D. 口服退熱藥 E. 冰水灌腸,.,64,正確答案：C 參考解析：血液病病人高熱時(shí)最適宜的降溫措施是頭部及大血管處放置冰