疫情期間開學師生員工受控進校流程圖及健康申報表_第1頁
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1、疫區(qū)期間開學師生員工進入學校的流程圖和健康申報表附件一附件二學生返校健康申報表姓名性別班級身份證號碼學號紹興地址聯(lián)絡電話假期是否離開紹興市是是是是。 能否提供診療醫(yī)院的康復證明？是？本人和家人是否接受過隔離醫(yī)學觀察(或在家觀察)？是？可以提供流行病學履歷報告(上學14天前，是否有以下情況)1.武漢市或國外地區(qū)的“是”的話，本人(有/無)是在接受集中/在家的醫(yī)學觀察。是否2 .你接觸過從武漢市來的人或從海外入境的人嗎？ 如果是，請?zhí)顚懕救嗽?020年_月_日接觸到的人。 此人癥狀眼前_ _ (有/無)發(fā)熱、咳嗽等身體不適，本人則癥狀眼前_ _ (有/無)發(fā)熱、咳嗽等身體不適。是否3 .家人/同居

2、人有發(fā)熱咳嗽等癥狀嗎？ 在“是”的情況下，_ (標題)從2020年_月_日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，_ (有/無)接觸是本人眼前的發(fā)熱、咳嗽等身體不良癥狀。是否4 .家人/同居人有“紅色代碼”“黃色代碼”或“橙色代碼”的情況嗎？ 如果“是”，請將當前健康碼作為代碼填寫。 本人眼前有/無發(fā)熱、咳嗽等身體不良癥狀。是否本人及家族/同居人當日健康信息家族稱呼體溫發(fā)熱咳嗽等癥狀健康碼編碼本人 有無綠色編碼紅色編碼橙色編碼 有無綠色編碼黃色編碼橙色編碼如果有不真實的話，想承擔相應的法律責任。 我們嚴格遵守紹興市新冠肺炎疫情防控的工作政策規(guī)定，自覺配合學校從事疫情防控工作。學生簽名：學生監(jiān)護人簽名：同意回校不同意回校(蓋章) 2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020年2020

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