髓樣甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)攻略PPT課件

1、.,1,髓樣甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)攻略,Surgery for lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma: A review.,Jin LX, Moley JF.Cancer. 2016 Feb 1;122(3):358-66.,.,2,概念,髓樣甲狀腺癌（MTC）是來(lái)源于產(chǎn)生降鈣素的甲狀腺 C 細(xì)胞（也稱(chēng)作濾泡旁 C 細(xì)胞）的神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤。濾泡旁 C 細(xì)胞由神經(jīng)嵴衍生形成，散布于正常甲狀腺內(nèi)，分泌與鈣代謝有關(guān)的激素 - 降鈣素。血中降鈣素水平升高是 MTC 敏感而特異的指標(biāo)，對(duì) MTC 隨訪和篩查具有重要意義。MTC

2、約占所有甲狀腺癌 4%，臨床表現(xiàn)變化較大，既可以是惰性，也可以是侵襲性。,.,3,MTC 獨(dú)特特征,與分化型甲狀腺癌不同的是，MTC 細(xì)胞不能富集放射性碘，對(duì)促甲狀腺素不敏感。,75% 的病例為散發(fā)，25% 遺傳性病例全部發(fā)生于多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN2）綜合征患者。,1,雖然 MTC 較分化型甲狀腺癌更具侵襲性，但其本質(zhì)仍為惰性，已報(bào)告的 10 年生存率為 69%-89%。,2,3,.,4,MTC 治療,這些特征影響 MTC 的治療選擇，進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病雖然有分子靶向治療，但手術(shù)治療仍是早期患者的一線治愈性治療手段。,.,5,.,6,.,7,最敏感的生存預(yù)測(cè)指標(biāo)是診斷時(shí)的年齡和腫瘤分

3、期,.,8,遺傳性 MTC,遺傳性 MTC 包括 MEN2A、MEN2B 和家族性 MTC（FMTC），與染色體 10q11.2 上的 RET 原癌基因種系突變有關(guān)，該基因編碼的酪氨酸激酶受體 MEN2A 的特征是多發(fā)、雙側(cè) MTC，嗜鉻細(xì)胞瘤（42% 外顯率），甲旁亢（10%-30% 外顯率），其發(fā)生與 RET 突變影響半胱氨酸殘基以及突變表型的表達(dá)程度有關(guān)。 FMTC 是 MEN2A 的變體，只有 MTC，無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲旁亢。 MEN2B 的 MTC 嬰兒或是幼兒期發(fā)作，嗜鉻細(xì)胞瘤外顯率 40%，可有多發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、消化道神經(jīng)節(jié)瘤病和巨結(jié)腸等表現(xiàn)。,.,9,有臨床表現(xiàn) MTC 的初始手術(shù)

4、治療,MTC 的手術(shù)治療需遵循以下幾個(gè)原則： 1. MTC 生物學(xué)行為與分化型甲狀腺癌差異很大，MTC 細(xì)胞不能攝入碘，所以放射性碘治療無(wú)效，而且 MTC 對(duì)甲狀腺功能抑制治療也沒(méi)有反應(yīng)，所以手術(shù)是唯一治愈性治療手段。 2. MTC 在 90% 遺傳性患者和 20% 散發(fā)患者中表現(xiàn)為多中心。 3. 70% 具有可觸及腫塊的患者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)直接與降鈣素水平增加有關(guān)。 4. 測(cè)定術(shù)后降鈣素水平可以明確手術(shù)切除是否徹底。 對(duì)具有臨床表現(xiàn)且沒(méi)有局部侵襲或區(qū)域性 / 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴切除（VI）（圖 2）。與只將肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié)切除相比，系統(tǒng)的、

5、按區(qū)域?qū)⒘馨徒M織切除能改善生存率、減低疾病復(fù)發(fā)率。,.,10,圖 2. 散發(fā)髓樣甲狀腺癌向氣管前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)增大、凹陷消失及微小鈣化，血流異常。,.,11,圖 3A. CT 見(jiàn)左側(cè)髓樣甲狀腺癌； 3B. 術(shù)中照片示甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除； 3C. 甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除后標(biāo)本。,.,12,MTC 中甲旁腺手術(shù)治療爭(zhēng)議,1 甲旁腺保留在原處，以保證血液供應(yīng)； 2 將 4 個(gè)甲旁腺切除后植入它處，認(rèn)為在原位保留甲旁腺妨礙真正實(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完全切除。 作者：是切除原發(fā)腫瘤側(cè)的 2 個(gè)甲旁腺以及對(duì)側(cè)下方的甲旁腺，保留對(duì)側(cè)上方甲旁腺及其血液供應(yīng)完好無(wú)損。切除的甲旁腺分割成 1

6、mm3 mm 的組織塊，植入肌肉內(nèi)，每處可植入 2-3 個(gè)組織塊 甲旁腺自體移植后通常 4-6 周后就可發(fā)揮正常功能，此時(shí)可以不再補(bǔ)充鈣劑。,.,13,有臨床表現(xiàn) MCT 的區(qū)域淋巴結(jié)治療,同側(cè)頸部淋巴結(jié)切除，也稱(chēng)功能性或改良頸部淋巴結(jié)切除術(shù)，是所有具有臨床表現(xiàn)的 MTC 患者都應(yīng)考慮進(jìn)行的術(shù)式，特別是根據(jù)降鈣素水平和超聲所見(jiàn)懷疑為局部進(jìn)展期的疾病。術(shù)中應(yīng)切除所有或部分 II、III、IV 和 V 組淋巴結(jié)。,MTC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移模式評(píng)估,73 例患者接受了甲狀腺切除術(shù)和同時(shí) / 延后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及雙側(cè)頸淋巴結(jié)切除術(shù)。,單側(cè)甲狀腺內(nèi)腫瘤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) VI 轉(zhuǎn)移率 81%，同側(cè) II 至

7、 V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 81%，對(duì)側(cè) II-V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 41%。 雙側(cè)甲狀腺內(nèi)腫瘤按最大腫瘤計(jì)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) VI 轉(zhuǎn)移率 78%，同側(cè) II 至 V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 71%，對(duì)側(cè) II-V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 49%，非常高。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中評(píng)估陽(yáng)性淋巴結(jié)的敏感性很低，只有 64%，特異性 71%，所以單純依賴(lài)術(shù)中評(píng)估將會(huì)錯(cuò)過(guò) 1/3 的受累淋巴結(jié)。,.,14,術(shù)前降鈣素水平和淋巴結(jié)受累關(guān)系,術(shù)前降鈣素水平能指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍,術(shù)前降鈣素基線水平20pg/mL 則沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 受累淋巴結(jié)范圍與基線降鈣素水平間的關(guān)系如下：基線降鈣素水平20pg/mL 有同側(cè)中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)受累，基線降

8、鈣素水平50pg/mL 有對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累，基線降鈣素水平200pg/mL 有對(duì)側(cè)側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)受累，基線降鈣素水平500pg/mL 有縱膈淋巴結(jié)受累。,300 例 MTC 歐洲患者研究,根據(jù)上述結(jié)果推薦當(dāng)基線降鈣素20pg/mL 時(shí)只行甲狀腺切除術(shù)，如果基線降鈣素介于 20 -50pg/mL 間行同側(cè)中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)切除，如果基線降鈣素介于 200-500pg/mL 間需行對(duì)側(cè)側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)切除。大部分專(zhuān)家認(rèn)為影像學(xué)顯示有縱膈侵犯時(shí)可以行胸骨切開(kāi)切除縱膈區(qū)頸部淋巴結(jié)。,.,15,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)受累,回顧性研究,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性時(shí)只有 10% 同側(cè) II-V 組淋巴結(jié)受累可

9、能， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 1-3 個(gè)陽(yáng)性，側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)受累可能性增至 77%， 4 個(gè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性，側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)受累可能性增至 98%。 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性時(shí)，對(duì)側(cè) II-V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性 4.9%， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 1-9 個(gè)陽(yáng)性時(shí)對(duì)側(cè) II-V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性 28%， 中央淋巴結(jié) 10 個(gè)陽(yáng)性時(shí)，對(duì)側(cè) II-V 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性 77%。,是否行側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)切除應(yīng)綜合考慮中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否受累、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估結(jié)果以及降鈣素水平。如果中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)明顯受侵，即使術(shù)前影像學(xué)陰性，也要考慮施行同側(cè)淋巴結(jié)切除，因?yàn)楦叨瓤赡艽嬖阽R下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,.,16,遺傳性 MTC 預(yù)防性手術(shù)治療中淋巴結(jié)的

10、處理,遺傳性 MTC 患者的治療目的是發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化前或是向區(qū)域 / 遠(yuǎn)處傳播前行完全手術(shù)切除，無(wú)論降鈣素水平高低，因?yàn)榧幢憬碘}素水平正常，RET 突變攜帶者也經(jīng)常有甲狀腺內(nèi) MTC 損害。,兒童遺傳性 MTC 研究,將 9 例接受了按年齡調(diào)整的甲狀腺切除術(shù)的患者與 19 例在較大年齡接受甲狀腺切除術(shù)的患者進(jìn)行比較，按年齡調(diào)整行甲狀腺切除術(shù)的患者達(dá)到治愈，沒(méi)有復(fù)發(fā)，而未按規(guī)定年齡進(jìn)行手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為 42%。,.,17,MEN2A 和 FMTC 患者甲狀腺切除術(shù)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議 高風(fēng)險(xiǎn)突變的 MEN2A（611、618、 620 和 634）患者應(yīng)在 5 或 6 歲前接受手術(shù)治療；存在可觸及或是

11、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或降鈣素水平40pg/mL 時(shí)推薦同側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除； MEN2A 和 FMTC 低危風(fēng)險(xiǎn)突變患者，年齡8 歲或降鈣素40pg/mL 時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，因此我們執(zhí)行全甲狀腺切除。 如果降鈣素20pg/mL 且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)則保留甲旁腺于原位； 如果降鈣素20pg/mL，甲狀腺結(jié)節(jié)5 mm 或同時(shí)有影像學(xué)證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除； 如果降鈣素20pg/mL 也應(yīng)考慮切除同側(cè) II-V 組淋巴結(jié)； 如果超聲證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則必需切除同側(cè) II-V 組淋巴結(jié)。,遺傳性 MTC 預(yù)防性手術(shù)治療中淋巴結(jié)的處理,.,18,治療復(fù)發(fā)或持續(xù)

12、的疾病,所有患者術(shù)后都要隨訪檢查降鈣素水平，每半年一次。,如果初起手術(shù)切除不充分或是影像學(xué)證據(jù)顯示有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)跡象，且降鈣素水平增高，此時(shí)患者應(yīng)考慮再切除，再切除的目的是緩解壓迫或侵犯氣管 / 大血管的風(fēng)險(xiǎn)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)區(qū)域性疾病再切除可使 1/3 患者獲得長(zhǎng)期疾病控制和生化治愈。,以治愈為目的的再切除術(shù)前應(yīng)明確是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)行診斷性腹腔鏡評(píng)估肝表面是否有小的轉(zhuǎn)移性 MTC，標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查無(wú)法區(qū)分。對(duì)疼痛、全身潮熱癥狀、腹瀉、腫瘤壓近氣管 / 血管時(shí)考慮姑息性去塊治療。再手術(shù)切除殘留淋巴結(jié)后降鈣素水平明顯降低。,頸部再切除出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，包括胸導(dǎo)管泄漏、損傷喉返神經(jīng)、導(dǎo)致甲旁腺功能低下。使用術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)控裝置以及雙極電燒能減少并發(fā)癥。對(duì)兒童中央?yún)^(qū)再切除特別危險(xiǎn)，因?yàn)榧着韵俜浅Ｐ?，因此要盡量避免手術(shù)，除非腫塊很大壓迫氣道或是大血管。,.,19,結(jié)語(yǔ),MTC 易于