顱腦損傷的護(hù)理PPT課件

1、顱腦損傷的護(hù)理,鄒丹 2016-8-25,.,1,疾病概述,一 發(fā)生率 占全身?yè)p傷的10%20% 二 原因 交通、工礦事故 自然災(zāi)害 爆炸、火器傷 墜落傷、跌傷 三 分類 （一）按傷情輕重分級(jí) 輕型 中型 重型,2,疾病概述,特重型 特急型 （二）按Glasgow昏迷評(píng)分分類 輕度 1315分 中度 812分 重度 37分 （三）按損傷部位分類 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷,3,傷情輕重分級(jí),輕型：COMA0.5小時(shí) 頭痛 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征 中型：COMA12小時(shí) 輕度陽(yáng)性體征 T,P,R,BP改變 重型：COMA12小時(shí) 明顯陽(yáng)性體征 T,P,R,BP明顯改變 特重型：COMA12小時(shí) 明顯

2、陽(yáng)性體征 T,P,R,BP明顯改 變，合并腦疝 特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血3小時(shí)，合并腦疝,4,Glasgow昏迷評(píng)分分類,GCS最高分為15分，表示意識(shí)清楚； 12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙； 8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重,5,損傷部位分類,6,頭皮損傷,頭皮分為五層 皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下 骨膜層,7,頭皮損傷,頭皮血腫 分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫 處理：小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎 頭皮裂傷 出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合 頭皮撕脫傷 劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性 或疼痛性休

3、克 處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮,8,9,顱骨損傷,定義：顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、 腦、 血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染 分類： 按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折 按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折,10,顱骨,顱蓋骨,顱底骨,11,（一）顱蓋骨折,線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)

4、病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療,12,（二）顱底骨折,多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診 可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折 重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥,13,顱底骨折的臨床表現(xiàn),14,顱骨損傷病人的護(hù)理,1 護(hù)理評(píng)估： 健康史 身體狀況 心理社會(huì)狀況,15,2 護(hù)理診斷/問(wèn)題,低效型呼吸形態(tài) 與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān) 有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān) 自理缺陷 與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏迷，中期及后期身體虛弱，無(wú)法進(jìn)行日常生活自理有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感

5、染方面的相關(guān)保健知識(shí) 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征,16,3 護(hù)理措施,病情觀察 ：有無(wú)繼發(fā)性損傷 顱低壓 顱高壓綜合征等,17,腦脊液漏的護(hù)理,一抗 使用TAT和抗生素，預(yù)防感染 二要 要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免 避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 避免從鼻腔插管 避免用摒氣排便 四禁 禁嚴(yán)堵深塞 禁沖洗 禁滴藥 禁腰椎穿刺,18,促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合,維持特定的體位到停止腦脊液漏35天 前窩骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床頭30度，患側(cè)臥位 中后窩骨折者臥于患側(cè)，絕大多數(shù)可在傷后1周自行愈合，極少數(shù)超過(guò)2周以上不愈合

6、者需行手術(shù)修補(bǔ)漏孔,19,注意顱內(nèi)低壓綜合征,大量腦脊液外漏 劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng) 遲鈍、脈細(xì)弱、血壓偏低等 抬高頭端或端坐時(shí)，頭痛加重 補(bǔ)充大量水分后可緩解,20,4 健康教育,告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù),21,腦損傷,定義：腦損傷指腦膜、腦組織、腦血 管和腦神經(jīng)的損傷 包括：腦震蕩 腦挫裂傷 顱內(nèi)血腫,22,分類,（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為 開放性和閉合性腦損傷 （二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后

7、分為 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等,23,24,（一）腦 震 蕩,定義 腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無(wú)肉眼可見的結(jié)構(gòu)損傷也無(wú)神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙。腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙,25,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷，一般不超過(guò)半小時(shí) 逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況 傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩,26,臨床表現(xiàn),呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥

8、狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗(yàn)正常,27,處理原則,密切觀察病情變化，無(wú)需特殊處理 臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù) 心理護(hù)理 消除患者心理上對(duì)腦損傷的恐 懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動(dòng),28,（二）腦挫裂傷,定義 腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥,29,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存 顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起 生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化 如

9、血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象,30,相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征,除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外 立即出現(xiàn)相應(yīng)體征 如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱 兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性 下丘腦損傷,31,處理原則,以非手術(shù)治療為主 一般處理：防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù),32,（三)顱內(nèi)血腫,定義 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命,33,分類：,血腫來(lái)源及部位 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間 急性（3天內(nèi)） 亞急性（3天3周） 慢性（3周以上）,34,護(hù)理診斷/問(wèn)題,意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、休克,35,護(hù)理措施：,現(xiàn)場(chǎng)急救：保持呼吸道通暢、妥善處理傷口、防治休克、做好護(hù)理記錄 病情觀察：意識(shí)、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)病征,36,護(hù)理措施